高位复杂性肛瘘的临床诊断及中西医治疗进展

摘要：肛瘘是临床常见的肛门疾病，属于中医“痔漏”范畴。部分肛瘘患者均属于非特异性感染，仅少数属于结核性病症。目前，临床常见肛瘘类型为高位复杂性肛瘘，危害患者生命健康。本文阐述了高位复杂性肛瘘的临床诊断方法，并对其中西医治疗进展（传统手术方式、中医药疗法与物理疗法等）进行了探讨。以期为今后更好地治疗高位复杂性肛瘘提供科学依据。

关键词：高位复杂性肛瘘；临床诊断；中西医治疗；治疗进展

高位复杂性肛瘘是具有多个分支或空腔的瘘管，其内部开口在肛外括约肌的深层上方，多侵袭耻骨直肠肌、肛提肌。在肛瘘患者中，大多数由于肛周脓肿所致。根治肛瘘，可以减少复发，保护肛门功能，改善患者的生存质量。但因其特殊的解剖部位，使得常规的手术方式很难取得满意的疗效，并且极有可能引起术后患者的术后肛门功能障碍等。寻找更为高效的治疗方法已成为当前的研究重点。

1.高位复杂性肛瘘的临床诊断方法

1.1病史采集

在确诊高位复杂性肛瘘过程中，通过对患者的病史进行细致的询问，可以对疾病的严重性及复杂情况有一个整体的认识。患者的病史采集要记录症状的发生时间和发生经过，观察患者肛周疼痛、反复发作的肛周脓肿等症状出现时间和持续时间，症状改变和有无缓解期，从而了解疾病发展的速率和严重性。以往的诊治病史可作为判断目前疾病状况及制定合理的处理措施的依据。询问患者有没有其他类似的临床表现，如发热、腹泻等，还有溃疡性结肠炎等，可以帮助患者对身体状态进行综合评价，并可以排除其他潜在的病症。调查患者的饮食习惯、家庭成员有无相似之处等信息十分必要，肛瘘的发病、进展与其生活习性及家庭史密切相关。通过对患者进行详细的病历收集，可以为进一步的体检及 X线摄影等方面的研究工作提供参考，从而进一步提升临床的确诊率。

1.2体格检查

对高位复杂性肛瘘的临床诊断，体检是必不可少的一环。通过上述检查手段，可以对瘘管的位置及内口处进行大致定位。通过对肛周部的皮肤状况和外口的部位进行观察，看有无红肿、有无疤痕等。通过观察肛诊，能直接观察到肛周是否有病变，从而为临床确诊奠定基础。通过直肠指诊能感觉到瘘管的走向及深浅，并能确定其与肛门的位置。肛指诊法可以准确判断瘘管的部位及深浅，并能准确定位瘘管的内部开口。肛门镜检查可以帮助医生明确肛管的定位及瘘管的形状。通过肛门镜检查能更清晰地观察到肛管及下段的病灶，并能明确其定位及形状，可为临床合理地选用放射学手段及制订合理治疗计划提供依据。

1.3 影像学检查

通过影像学检查，能清晰地了解瘘管的走向、与周边组织的关系，并能清晰地观察到瘘管的位置[1]。MRI是临床常见的一种影像技术，其能显示病变的方向及肛门位置[2]。磁共振检查在高位复杂性肛瘘诊断中，对肛瘘的复杂程度及周边组织是否受到侵犯等检查有着明显的优越性[3]。超声检查属于辅助的诊断方式，用以估计肛瘘的深浅及其与邻近组织的关系。超声检查属于非侵入性检测方法，方便快捷，适合早期筛选[4]。如在高位复杂性肛瘘诊断中，直肠双平面腔内超声的应用价值[5]。瘘管造影是将造影剂注射到瘘管中， X线能清晰地观察到瘘管的方向及分支。瘘管造影是诊断瘘管复杂程度的有效手段。而其影像学分析可以为个性化诊疗提供依据。综合病史收集及影像检查，对高位复杂性肛瘘进行综合评估，并制定最佳的手术方案。

2.高位复杂性肛瘘中西医治疗进展

2.1传统手术方法

对于高位复杂性肛瘘，常规手术治疗占有很大的比重，目前有切开挂线术和瘘管术等。各种治疗方法都有其优点和不足之处，应根据瘘管的部位、复杂程度和患者自身条件决定。当瘘管位于高位而不能穿越大多数括约肌时，切开挂线是传统的手术方式。该手术方法较为简便，但会对患者的术后排便有一定的影响，应慎重地评价手术的危险性。另外，切开挂线术有较高的术后复发率和肛门功能障碍。但是，对于高位复杂性肛瘘，特别是对术后功能的保留，这种手术方式仍然有明显的优越性[6]。所谓瘘管切除，就是将瘘管彻底清除。此方法可以应用于瘘管位置较低，较直，且没有侵犯到主要组织的病例。瘘管切除术具有完全消除病灶、降低术后复发的优势。但此方法创伤大，容易造成肛管狭窄，对于高位复杂性肛瘘患者，手机操作的危险性较大。手术方式应兼顾术后患者的生理及生存品质。

2.2改良手术技术

近年来，由于对高级别复杂肛瘘的病理生理机制认识的不断深化，各种改进的外科治疗方法不断被运用到临床，可以提高疗效，减少并发症，更好的保留肛管功能。改良TROPIS术以闭合器为内口引流，并采取外瘘挂线或插管，取得了较好治疗效果，患者术后肛门功能未见明显降低，该手术需要依靠磁共振成像技术和解剖学知识，在基层普及具有一定的挑战性。在未来，应开展多中心临床研究，进一步探讨人工智能辅助诊断等辅助手段。虚实结合挂线术是将传统挂线术与虚挂线术优势相融合，通过局部挂线、松弛挂线或生物学等手段相融合，有望提高疗效，减少并发症。该手术既能保持肛门的正常生理机能，又能使吻合口的修复更快。经肛括约肌间切开术（Ligation of Intersphincteric Fistula Tract，LIFT）可以减轻直肠对直肠的损害，保持肛管功能。对于复杂性肛瘘， LIFT术且具有良好的重复性[7]。LIFT与 BiLIFT、LIFT-plug等生物材料联合应用能显著改善肿瘤疗效，但需在直肠间隙大范围切开，且所用生物修复材料昂贵。采用改良手术技术，可以提高疗效，降低术后并发症，为患者的选择增加了新的方法。但是，手术操作复杂，对医生的操作水平有较高的要求，因此，在基层开展手术还存在一些困难[8]。

2.3中医中药疗法

手术前应用中药控制感染，改善局部血液循环；为减轻对皮肤的损害，在手术中应用保持肛门括约肌和悬吊法；采用中医内外治法治疗，促进伤口愈合，调节机体免疫功能。在中西药联合疗法中，手术前的准备十分关键。患者一般采取侧卧位，在局麻后取探头，观察内口的位置和分支管道的走向。对于高位复杂性肛瘘，可以采用中药挂线治疗，对其下部进行彻底的切除，对涉及的瘘管进行缝合，将中药挂线治疗的优点与其相融合，可以降低手术过程中对肛管的损害，从而达到保持肛管功能的目的[9]。在临床上，中医药治疗多采用“以病证治”，并依据患者的不同病症及不同的体质特点选用相应的方药。比如，如出现高热或便秘，可以用黄芩12 g、黄柏12 g、丹皮12 g、滑石12 g、茯苓12 g、栀子9 g、黄连6 g。如果出现白带稀少，伴有盗汗等症状，可以选用鳖甲30g、黄柏、苍术各15g，丹皮、生地、知母各12g，每日1次服食。前期研究发现，临床上常用的活血化瘀、清热解毒等药物治疗肛瘘，具有良好的治疗效果与临床应用前景。对于高位复杂性肛瘘，在临床上，多通道、空腔行高位悬吊术是目前治疗的主要手段。手术时采用侧卧位，局部麻醉后用探头探查内口的位置及分支管道走向。对于高位复杂性肛瘘，可以采用中药挂线治疗，即对其下部进行彻底的切除，对涉及的管子进行缝合。该术式充分发挥了中药挂线治疗的优点，可在一定程度上减轻对肛管的伤害，从而达到保持肛管功能的目的。在曲玲玲[10]等学者的研究中，选择龙口市中医院72例复杂肛瘘患者作为研究对象，随机分成两组，每组72例。对照组采用中医挂线治疗，观察组采用观察组与中药熏洗治疗，对比疗效。观察组治疗有效率94.44%高于对照组的77.78%，（P<0.05）；观察组复发率、创面愈合时间等比对照组优，（P<0.05）；观察组治疗后VAS评分比对照组低，（P<0.05）。采用中医内外治法治疗，促进伤口愈合，调节机体免疫功能。中医熏蒸疗法能缓解创面的炎性反应，加快创面的恢复；口服中药具有调整机体功能，增强机体免疫功能的。另外，手术之后还要做好日常护理，避免出现便秘等情况，尽量降低对肛门的刺激。对于高位复杂性肛瘘，手术前应用中药控制感染，改善局部血液流通；为减轻对皮肤的损害，在手术中应用保持肛门括约肌和悬吊法；采用中医内外兼治疗法，既可以促进伤口愈合，又可以调节机体免疫功能，提高疗效，降低手术后的并发症的发生率。

2.4运动疗法

对于高位复杂性肛瘘，物理疗法是一种有效的补充手段，如负压吸引、激光治疗等。采用负压抽吸能使瘘口产生负压，使局部液体快速返回，从而加快创面的恢复速度。采用负压抽吸治疗，能明显降低伤口的渗液，加快伤口的形成，加快伤口的愈合速度。采用负压抽吸能明显改善高位复杂性肛瘘患者的自愈率，降低患者的并发症。另外，负压吸引也可以和其他疗法相结合，如中医熏洗，以达到更好的疗效。利用激光的光热作用，可以加速愈合，降低疤痕。激光手术能显著降低手术创伤后疤痕的生成，改善创面修复效果。研究显示，应用激光疗法对高位复杂性肛瘘的疗效明显。采用激光坐浴结合痔外洗液坐浴，对混合痔患者的肿胀具有明显的治疗效果，能明显缓解患者的疼痛，加快创面的恢复。另外，利用雷射照射，能有效地改善局部的血流，加快伤口的愈合，降低手术后的感染几率。运动疗法是治疗高位复杂性肛瘘的有效方法。采用真空抽吸等物理疗法可以通过多种作用机理加速创面修复，降低术后并发症，改善生存质量。

3.目前对高位复杂性肛瘘的处理方法的研究和展望

高位复杂性肛瘘采用外科手术可以完全治愈，但是术后肛门括约肌的损害及术后复发率依然较高。另外，部分小切口切除术（LIFT）等术后远期效果尚需证实。应用生物修复技术对高位复杂性肛瘘具有良好的临床应用前景，但存在远期效果不稳定等问题。目前临床上常用的修复方式有很好的治疗效果，但远期疗效差，术后易复发，部分患者还会发生植入物脱落等不良反应。另外，由于其高昂的价格，使其难以大规模地用于临床。中医药在缓解症状、促进伤口愈合等方面有着明显的优势，但目前尚无规范化的证候分类和效果评估系统。

发展可降解的抗感染新材料，并通过对其进行合理的埋植，可以达到有效治疗目的。在保证其生物相容性、促进组织再生的前提下，降低手术并发症及并发症的发生。另外，通过将生物材料和自身细胞相复合等手段，可以更好地改善临床疗效。采用蛋白质组学和代谢组学等方法，从蛋白质组学和代谢组学等层面阐明其促伤口修复的作用机理，为临床治疗糖尿病的临床应用奠定基础。该项目的实施将有助于深入了解中医药防治胃癌的机理，并为其临床应用奠定基础。

结论

总之，对于高位复杂性肛瘘，应根据患者的不同病情，采用不同的手术方式。近几年，由于影像学技术的进步及各种外科手段的革新，使得该病的诊断与治疗水平得到了极大的提升。在未来，还应根据患者瘘管类型和中医证候特点，建立“外科+生物学材料+中医药”个体化治疗策略，达到最佳效果。

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