内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病灶的疗效分析

摘要：目的：分析研究在早期胃癌及癌前病灶的治疗中应用内镜黏膜下剥离术对患者的疗效的影响。方法：本次研究纳入的患者均是来自我院在2023年1月-2024年1月收治的早期胃癌或者癌前病灶的患者共计纳入患者100例。所有患者均应用胃镜活检病理诊断，且治疗方式均为内镜黏膜下剥离术。探讨该100例患者的治疗效果以及手术用时和住院时间、术后并发症。将所有患者术前术后的病理结果差异进行对比。结果：经过分析研究后得出，100例患者共计切除病灶120个，患者病灶直径为0.6-8.9cm之间，在整块切除和完整切除、治愈性切除率方面，分别为99.18%和95.83%、95.00%。患者的平均手术时间和住院时间分别为(2.2±1.6)h、(9.3±2.9)d。共计10例患者出现了术后并发症，并发症发生率达百分之10，所有并发症患者经过治疗后都得到好转。将术后病理和术前活检相比较，其诊断符合率以及完全一致率，为60.00%、47.00%。结论：内镜黏膜剥离术是早期胃癌及癌前病灶较理想的治疗方式，其安全性高，且并发症少，值得推荐。

关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌； 癌前病灶； 治愈性切除率

引言

胃癌是一种高侵袭、高异质性的肿瘤，其发病机制尚不清楚。近年来，随着内镜设备和内镜检查手段的进步，对早期胃癌（EGC）和癌前期病灶的诊断具有重要意义[1]。近年来，由于医学水平的不断提高和人类对疾病的认识，经内镜黏膜下剥离术，已经逐渐被公认为是最有效的治疗手段[2]。相对于传统的外科手术，内镜黏膜下剥离术具有创伤小，并发症少，恢复快，费用低，生活质量好，淋巴结转移低，疗效接近于普通手术的优势[3]。本文以将本院早期胃癌病人及癌前病灶病人为对象，分析内镜黏膜下剥离术的疗效。

1资料和方法

1.1一般资料

本次研究收录的参与人员均是来自我院在2023年1月-2024年1月收治的早期胃癌及癌前病灶患者，共计纳入100例符合纳排标准的早期胃癌及癌前病灶患者。所有患者均行内镜黏膜剥离术。100例患者中男性患者占比为61.00%，患者的年龄为48-81岁，平均年龄为(65.4±9.3)岁。纳入标准：所有患者均经过电子胃镜或者活检病理确诊为早期胃癌及癌前病灶患者。排除标准：排除出现胃镜黏膜下剥离术禁忌症患者。

1.2方法

1.术前检测与评估：对纳入病人进行全面的筛查，采用内镜（ME）结合狭窄带显像（NBI）观测粘膜表层微观结构及微血管；内镜（EUS）测定病灶的厚度。对患者进行了CT和腹部CT扫描，以排除部分或远端的淋巴结转移。术后复查血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，心电图，心脏彩超，肺功能等，均进行全面的检测。术后1个星期没有使用抗凝、抗血小板聚集的药物。对每一位病人进行术前告知，并在术中签字，由麻醉科医生对其进行危险性评价，并签字。

2.内镜黏膜下剥离术手术病人在气管内插管完成全麻后，使用GIFQ260J型电子显微镜进行内镜检查，将明帽安装在镜身头的前端（均购自日本OLYMPUS公司）。内镜白光用以确定病灶的部位，ME联合NBI进一步观察明确病灶范围、边界，用Dual刀于病灶边界外缘约0.5cm处做标记。用含适量美兰的生理盐水于病灶黏膜下注射使其隆起与肌层分离，用Dual刀在标记点外切开黏膜至黏膜下层，Dual刀与IT刀沿黏膜下层剥离；黏膜下注射与剥离重复进行，必要时使用钛夹辅助牵引，应用钛支架来协助牵引直到病灶被彻底的分离和清除。在手术过程中，切口完全封闭，所有暴露的静脉都用夹钳夹住，确定没有明显的出血，然后用10%的甲醛将组织切片，送病理实验室检查。

3.术后处理：手术结束后，采用胃管、胃肠道减压等治疗方法。嘱咐病人要多卧床，禁食禁水，常规予质子泵抑制剂抗酸、营养支持、补液等对症支持，同时还要注意观察手术的具体情况。每日监测胃管引流的色泽，并进行血常规检查，以排除延迟性出血和感染。严密监测病人的腹部体征，如有需要，行腹腔CT检查以确定是否有可能发生胃肠道穿孔。根据病人的病情，在48-72小时内取胃管，以流食为主，无延迟出血、穿孔及感染。

4.术后随访：根据日本的《早期胃癌内镜粘膜切除术和粘膜下剥离术治疗指南》，推荐在术后3个月，6个月，12个月进行一次胃镜复查，之后6个月到12个月进行一次胃镜检查即可，以观察是否存在癌变；推荐6-12个月复查一次腹腔CT以了解是否有肿瘤转移。

1.3观察指标

整块切除率为内镜黏膜下剥离术手术一次完整切除病灶数目与总病灶数目之比；完整切除率为全部切除肿瘤且未涉及到边缘和基底的病灶数目所占比例；治愈性切除率是指完整切除且无淋巴结转移风险的病灶数占总病灶数的百分比；手术前活检病理学确诊符合率为：无论肿瘤大小及病灶轻重，手术后组织学检查结果与手术组织学检查相符的病灶数目所占比例。完全一致率是指包括瘤变和癌变的严重程度在内，术前活检病理与术后病理诊断完全一致的病灶数占总灶数的百分比。

2结果

2.1手术及住院时间

在手术时间和住院时间方面，所有患者平均用时为(2.1±1.5)h、(9.2±2.8)d。

2.1手术切除病灶部位、分型及范围

100个病例共有120处病灶，120例病灶中，整块切除119例，总切除率99.18%；完全切除95.83%，治愈性切除率为95.00%。

2.3术后病理分析

将术后病理和术前活检相比较，其诊断符合率以及完全一致率，为60.00%、47.00%。

表1 120个病灶的术前活检结果与术后病理结果对比

2.4手术后并发症

术后第二天有2位病人发生延迟性出血，在急诊内视镜下行热钳术，止血；5名病人在手术后有发烧，2名病人的白细胞计数和中性粒细胞明显增高，经抗感染药物后，体温基本稳定；术后出现恶心呕吐及上腹部疼痛1例，给予对症治疗及抑酸、护胃等治疗，均好转。所有病人经过对症治疗后，都恢复正常。

3讨论

胃癌患者的预后与其临床分期有很大关系。从炎症到胃粘膜的不典型增生，到中重度不典型增生，再到胃癌，这个过程可能需要几十年的时间[4]。早期胃癌（EGC）是指发生在粘膜或粘膜下的肿瘤，按侵犯程度可划分为粘膜内（MC）和粘膜下（SMC）两种，其中MC可被划分为m1型（上皮内癌、/或粘膜内癌）、m2（侵入粘膜固有层中层）、m3（癌组织浸润黏膜固有层深层或黏膜肌层）。SMCs可被划分为sm1-c、sm2-c和sm3-c。胃癌的发展是一个渐进演化的过程，早期发现、早期诊断和治疗对于提高患者的预后和生存期具有十分重大的意义[5]。日本和韩国都是胃癌发病率较高的大国[6]，但是日本的EGC感染率已经达到80%，韩国也达到70%，远远超过我国的10%，其健全的胃癌防治机制也值得借鉴。目前临床上对EGC的确诊仍依赖于电子胃镜或活体切片，虽然白光内镜操作简单，成本低廉，但由于成像质量差，对早期胃癌的检出率仅为50%-70%。当前，常规的白色内镜更适合于早期诊断和早期治疗，而EGC的检出主要依靠内镜医生的经验和电镜、化学染色、内镜放大等仪器。EGC是一种常见的微创方法，但一经诊断，必须尽早进行治疗。近年来，随着胃肠内镜的快速发展和EGC的检出率不断提高，经内镜下的微创手术已成为临床上诊断和治疗胃癌的重要手段。目前，内镜下粘膜剥脱（EMR）是目前最常用的手术方式，但其手术范围仅限于2cm以下[7]。

单纯的I、II类病灶，手术全切的比例很小，容易因为手术不完全而导致术后复发。内镜黏膜下剥离术是由EMR衍生出来的EGC，其适应症范围更广，手术全切效率更高，可以降低肿瘤残余和术后复发。某研究对40名接受内镜黏膜下剥离术根治术治疗的EGC 患者和39名接受过手术治疗的EGC的病人进行了跟踪研究，发现术后5年总体存活率为93.9%和97.3%，没有发生与胃癌有关的死亡[8]。与常规手术相比，该方法可有效防止切口撕裂、切口感染和肠道粘连等严重的并发症，且能显著减少手术所需的时间和恢复时间，使病人更容易被病人所接受。然而，内镜黏膜下剥离术手术适应证严格，对治疗对象有严格的要求，需要通过超声内镜和CT等相关技术对其侵犯的程度、范围以及有没有淋巴结转移等进行精确的评价，是实现根治手术的关键。

本研究对100例早期胃癌及癌前病变患者进行了手术前后组织病理学治疗，结果显示，高等级上皮内瘤变低者占50%，而早癌则高达80%，而手术后的组织学检查与手术病理检查之间有一定的差别，特别是对于高度可疑的EGC，更容易得到低评分。本研究表明，手术组织学检查并不能准确地反映手术的结局。某研究人员对500名内镜黏膜下剥离术治疗的术前诊断为胃非浸润癌的患者进行回顾性分析，结果发现305例行内镜黏膜下剥离术术后诊断为腺癌，漏诊率较高，2个是粘膜下癌，1个是淋巴结转移。某研究对120例手术前确诊的胃癌病人进行了手术病理学检查，其中57例是腺癌，63例为癌[9]。造成手术前后病理结果差异的重要因素有：1.定位不准，深度不够，或位置刁钻，导致无法精确夹持，这与医生的水平和经验有很大关系。2.手术中切除了大部分的肿瘤，即使是肿瘤，手术后的病理检查也存在很大的偏差。3.部分病人的术前病理检查和手术治疗之间存在一定的距离，改变了病灶本身的特性。4.病理学医生的诊断能力对病理检查的效果有很大的影响。内镜医生和病理学家之间的交流是必要的。虽然手术中的病理检查可以明确病灶，但并不能全面反映病灶的本质。一旦内镜医生怀疑有胃癌，则需在彻底清除病灶后进行进一步的病理检测[10]。

综上所述，内镜黏膜下剥离术对早期胃癌及癌前病变的根治性手术有很高的切除完整率和治愈性切除率，且术后并发症极少，且没有明显的副作用，病人可以得到很好的康复治疗。然而，这需要内镜医生对病灶有足够的了解，准确的病理切片，丰富的手术经验，以及临床与病理医生的紧密合作。传统的手术活检会在很大程度上反映病灶的本质，而内镜黏膜下剥离术则可以获得更多的病灶，从而极大地减少了早期胃癌的漏诊和误诊几率。随着内镜仪器的不断改进、医生对内镜的熟练掌握，以及EGC和早期病灶的检测，使得越来越多的EGC病人受益。

参考文献：

[1]张永强.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病灶术后迟发性出血危险因素的meta分析[D].山西医科大学,2022.

[2]张彬.内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术治疗早期胃癌和癌前病灶的疗效对比研究[J].中国现代药物应用,2022,16(03):82-84.

[3]林增宝,李琼.牙线牵引辅助在内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病灶的疗效及对患者预后情况的影响[J].航空航天医学杂志,2020,31(12):1417-1419.

[4]宋超,张永欢,黄莉.内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗早期胃癌和癌前病灶的疗效以及对血清胃蛋白酶原的影响[J].广西医学,2020,42(22):2943-2947.

[5]郑卓群,时昌培,李善高.内镜黏膜下剥离术治疗同时性多原发早期胃癌和癌前病灶的安全性和有效性分析[J].胃肠病学,2020,25(11):678-681.

[6]张维,郭倩倩.内镜黏膜下剥离术与内镜黏膜切除术治疗早期胃癌及癌前病灶的疗效对比[J].临床医学,2020,40(11):58-59.

[7]闫坤锋.内镜黏膜下剥离术治疗贲门部早癌及癌前病灶的效果探究[J].世界复合医学,2020,6(10):20-23.

[8]任鹏媛.内镜黏膜下隧道式剥离术与传统黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病灶疗效的对比分析[D].山西医科大学,2020.

[9]魏宗苹.内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌及癌前病灶的临床特征分析[D].兰州大学,2020.

[10]邓曦祥.早期胃癌和癌前病灶内镜下黏膜剥离术治疗后复发的预测因子分析[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(10):1166-1168.