急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊 PCI术后无复流现象影响因素及预后研究

摘要：目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术后无复流现象的影响因素及其对预后的影响。方法：选取自2024年1月1日起始至2024年12月31日截止，于我院接受急诊PCI治疗的急性STEMI患者，共计40例。按照术后是否出现无复流现象，将其划分为无复流组（20例）与复流良好组（20例）。针对两组患者，全面收集其临床资料、心电图情况、血液指标数据以及手术过程参数等信息，并且在后续6个月的随访过程中，详细记录主要心血管不良事件（MACE）的发生状况。通过运用多因素Logistic回归分析方式，来确定无复流的独立危险因素。结果：相较于复流良好组，无复流组在高龄、具备糖尿病病史、入院Killip分级≥Ⅱ、术前血浆D - 二聚体水平偏高以及首次球囊扩张前疼痛 - 导丝时间较长等方面，差异具备统计学意义（P小于0.05）。经多因素分析表明，Killip分级≥Ⅱ（OR = 3.12，95%CI：1.24 - 7.85，P = 0.015）以及D - 二聚体升高（OR = 2.78，95%CI：1.09 - 6.62，P = 0.022），乃是术后无复流的独立危险因素。在随访期间，无复流组的MACE发生率显著高于复流良好组（45.0% vs 15.0%，P = 0.042）。结论：急性STEMI患者PCI术后无复流现象与多种临床因素相关，Killip分级和D-二聚体是独立预测指标。无复流现象显著增加术后不良预后风险，临床需加强术前评估和术中干预策略。

关键词：ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入；无复流；危险因素；预后

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是严重的冠心病急性发作类型，具有起病急、病情重、死亡率高特点，及时开通梗死相关动脉（IRA）是减轻心肌损伤、改善预后、减少并发症的关键，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为STEMI首选再灌注策略[1-3]。部分患者PCI术后虽冠状动脉机械性开通，仍出现“无复流”现象，即冠脉造影显示血管通畅但远端血流灌注不良，表现为TIMI血流分级≤2级，该现象严重影响心肌灌注效果，是影响STEMI患者预后的重要因素，无复流现象发生机制复杂，涉及微血管栓塞、再灌注损伤、血管痉挛及内皮功能障碍等因素，发生率达10%～30%[4-6]。既往研究显示，术前临床状态、炎症指标、凝血功能及手术操作方式等与无复流密切相关，因其在短期和长期均显著增加心源性死亡、心力衰竭和主要心血管不良事件（MACE）发生率，明确危险因素、早期识别高风险人群、优化干预策略具有重要临床意义[7-9]。本研究回顾性分析急性STEMI患者急诊PCI术后无复流现象发生情况，探讨其影响因素并分析对预后的影响，为临床干预和治疗策略优化提供理论和数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月—2024年12月我院急诊行PCI治疗的40例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，按术后有无发生无复流现象分组：无复流组20例（男12例、女8例，年龄52～79岁、平均65.30±6.12岁），复流良好组20例（男13例、女7例，年龄49～77岁、平均63.85±6.54岁）。

纳入标准：（1）合乎《ESC STEMI诊治指南》当中STEMI的诊断条件；（2）发病到入院间隔小于12小时且实施急诊PCI；（3）冠脉造影结果证实梗死相关动脉呈闭塞状态；（4）术前没有进行溶栓或CABG治疗；（5）完整临床资料具备且签署知情同意书。

排除标准：（1）有非ST段抬高型心肌梗死或其他急性冠脉综合征表现者；（2）有严重心律失常、心源性休克以及多器官功能障碍合并状况的个体；（3）术前存在严重肝肾功能不全，也是患恶性肿瘤者；（4）出现造影剂、抗栓药物过敏或属禁用者；（5）既往经历PCI或CABG医疗处置者。

1.2 方法

无复流组一共纳入20例急性ST段抬高型心肌梗死患者，入院后即刻于我院心内科介入导管室接受急诊经皮冠状动脉介入治疗，术前使患者口服300 mg阿司匹林加上180 mg替格瑞洛进行负荷抗血小板治疗，同时迅速开展低分子肝素（依诺肝素）皮下注射步骤，每12小时按体重1 mg/kg用药，用于抗凝。术中采取桡动脉穿刺操作，依病变位置，选用6F JL导引导管、6F JR导引导管或Amplatz导引导管送入左、右冠状动脉，经造影明确病变所在位置及血流情形，随后采用国产Sion blue冠脉导丝，或者是Abbott公司的Balance Middle Weight导丝跨越闭塞病变部位，借助显影的引导，选用Mini Trek（Abbott）或者Sprinter Legend（Medtronic）球囊进行首次预扩张，球囊直径选取范围是2.0–2.5 mm，长度为15 mm的规格，压力充盈至8 - 12个标准大气压，维持扩张时间达15 - 30秒。当判定无复流现象产生后，若TIMI血流达到≤2级的水平，即刻采用干预手段，首先针对冠脉远端进行负压抽吸，采用Medtronic的Export AP远端抽吸导管去除可能有的血栓栓塞，若血流情况未见明显好转，经导管向病变远端直接推注替罗非班（商品名：以5 mg/5 mL为规格，起始应用的剂量是10 µg/kg，先缓慢静推接着维持静滴，采用0.15 µg/kg/min的静滴速率，维持18小时不停。部分患者于术中呈现出低血压状态，当即给予微量多巴胺，按2–4 µg/kg/min的量维持血流动力学平稳，植入支架前后，一直采用Xience Alpine或Firehawk药物洗脱支架，所采用支架直径为3.0 - 3.5毫米，其长度介于24与33毫米间，适度覆盖病变段落[10-12]。做完手术后，患者转入CCU，持续通过静滴替罗非班维持治疗，还联合采用口服100mg/d阿司匹林与90mg替格瑞洛，双联抗血小板治疗应每12小时开展1次，维持时间不少于12个月，术后给予常规针对心肌保护及心力衰竭防治的治疗，其中口服药有美托洛尔12.5 - 25mg/天、螺内酯20mg/天、依那普利5 - 10mg/天、阿托伐他汀40mg/天，并依照肾功能情况调整用药剂量。持续监测心电图连同心肌酶的变化态势，补充胰岛素对血糖进行控制，优化血脂的管理，住院时段内每日采用心脏超声评估左心室收缩功能及并发症，术后6个月实施定期门诊回访，对心源性死亡、心衰入院、再梗死等主要心血管不良事件（MACE）情况予以记录。

复流良好组20例患者经我院急诊绿色通道处理后迅速送入导管室行PCI术前评估和准备，所有患者入院后30分钟内口服负荷剂量阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg启动抗血小板治疗，并皮下注射依诺肝素1 mg/kg。术中行桡动脉穿刺，使用6F导引鞘管及相应导管系统操作，冠脉造影确诊STEMI以单支病变为主，靶血管以前降支最常见。选用进口高性能冠脉导丝如Pilot 50（Abbott）或Runthrough NS（Terumo）顺利通过病变段，病变多为急性闭塞血栓型，使用2.5 mm×15 mm球囊（Sprinter Legend）预扩张，充盈压力10–12 atm、时间15–30秒，术后TIMI血流达3级判断为复流良好。患者术中无复流表现，无需远端抽吸或药物灌注，支架植入前确认血管口径及病变长度，选择Promus Premier（Boston Scientific）或Firehawk支架，直径3.0–3.5 mm、长度18–33 mm，推送后在12–14 atm压力下释放，术后造影确认支架贴壁及血流通畅。术中追加肝素维持ACT 250–300秒，术后继续双联抗血小板治疗：阿司匹林100 mg/d联合替格瑞洛90 mg、12小时一次。患者术后无心力衰竭、严重心律失常或低血压等并发症[13-15]。术后管理包括常规使用依那普利5–10 mg/d、美托洛尔25–50 mg/d、螺内酯20 mg/d及阿托伐他汀40 mg/d调脂护斑，严格控制血压、血糖及心率，部分糖尿病患者联用门冬胰岛素三餐前注射（剂量依血糖监测调整），每日床旁心电图监测动态变化，3日内复查肌钙蛋白、CK-MB判断再梗风险，出院前行心脏超声评估左室功能，术后6个月随访MACE事件（包括再住院率、心力衰竭及死亡率）。

1.3 观察指标

（1）一般临床资料：收集性别、年龄、诸如高血压、糖尿病的既往疾病记录、发病到导丝通过的时间状况、Killip分级等内容。

（2）实验室检查指标：涉及术前肌钙蛋白T、C反应蛋白（CRP）、D - 二聚体、NT - proBNP等要素，采用化学发光法做定量检测。

（3）术中参数：把病变血管支数、球囊扩张次数、支架数量及总支架长度等操作细节记录下来。

（4）冠脉血流评分：凭借TIMI血流分级标准对术后灌注状态进行评价。

（5）预后随访指标：开展为期6个月的跟踪随访，对主要心血管不良事件（MACE）进行记录，囊括心源性死亡、因心力衰竭住院的情况、再次心肌梗死以及靶血管重建等现象。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件处理相关数据，计量资料采用±s的形式表示，组间比较借助独立样本t检验实现；计数资料采用百分比形式呈现，组间对比采用χ²检验方法；采用Logistic回归模型开展多因素分析，分析无复流独立危险因子，若P<0.05，则判定差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组比较性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、发病至导丝通过时间、Killip分级。结果显示，无复流组年龄、糖尿病病史、Killip分级及导丝通过时间与复流良好组有统计学差异（P<0.05），具体见表1：

表1：两组一般临床资料比较

2.2 实验室指标比较

术前采集两组患者肌钙蛋白T、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体及NT-proBNP水平，结果表明，无复流组D-二聚体和NT-proBNP水平高于复流良好组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2 ：

表2：两组术前实验室指标比较

2.3 术中参数比较

术中记录两组病变血管支数、球囊扩张次数、支架数量及总支架长度等参数，结果呈现于表3。无复流组球囊扩张次数与支架总长度皆大于复流良好组，差异具备统计学意义（P<0.05）。

表3：两组术中操作参数比较

2.4 术后冠脉血流评分比较

以TIMI血流分级标准对术后血流恢复评分，结果见表4。无复流组术后TIMI血流达≤2级，复流良好组皆为TIMI 3级，两者差异明显（P<0.001）。

表4：术后冠脉TIMI血流评分比较

2.5 主要心血管不良事件（MACE）比较

随访6个月比较两组MACE发生率，涉及心源性死亡、心衰住院、再次心肌梗死、靶血管重建等事件，无复流组MACE发生率45.0% 高于复流良好组15.0%（P=0.042），具体数据见表5：

表5：两组随访期MACE发生率比较

3 讨论

本研究显示，于我院行急诊PCI的STEMI患者里，无复流组患者更易合并高Killip分级、糖尿病史及术前D-二聚体水平升高情况，且导丝通过时间延长、球囊扩张次数增多与无复流发生紧密相关，无复流组术后TIMI血流评分明显低于复流良好组，同时6个月内主要心血管不良事件（MACE）发生率显著更高，表明无复流既影响急性期再灌注效果，也对远期预后产生不良作用。研究认为，需重视术前高危因素识别，优化术中操作流程，在高风险患者中早期施行抗血栓及保护微循环治疗，这对降低无复流发生率、改善STEMI患者远期结局有帮助。

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