基于案例教学的胃癌病理诊断教学创新

摘要：胃癌是全球发病率高的恶性肿瘤，其组织学分类和病理诊断对临床治疗至关重要，传统教学存在不足，案例教学法为教学改进带来新思路。本文围绕案例教学，研究胃癌组织学分类与病理诊断教学，设计含教学目标、案例选取、教学流程等环节的方案，明确标本处理、形态学诊断等病理诊断要点。对某医学本科班50名学生分组实验，结果显示案例教学组在平均成绩、病理特征识别准确率、病理切片分析效率及临床思维能力等方面均优于传统教学组，可见案例教学法有利于学生掌握病理知识，提高临床实践水平，在胃癌病理教学中意义重大。

关键词：胃癌组织学分类；病理诊断；案例教学；临床应用；教学设计

中图分类号：G641

引言

于全球而言，胃癌是高发病率的恶性肿瘤，病理类型复杂难梳理，组织学分类以及病理诊断对临床治疗意义重大，传统教学把重点放在理论的灌输上，学生对复杂病理知识掌握不易，案例教学法凭借真实病例开展分析研讨，助力学生把理论和临床相融合，增进对病理诊断要点的领悟，养成自主学习跟临床判断的能力，为临床工作筑牢基础。

1 胃癌组织学分类的重要性

1.1 组织学分类与病理诊断的关系

WHO分类标准把胃癌划分成腺癌、鳞状细胞癌等多种类型，其中腺癌最为多见，且能依照分化程度进一步细分成乳头状腺癌、管状腺癌等。每种类型的组织形态、生长方式以及侵袭能力存在差异，这些差异会左右病理医生对肿瘤分级分期的判断。像低分化腺癌、印戒细胞癌通常预示较差预后，而高分化腺癌预后相对较好。由此可见，组织学分类作为病理诊断的必要条件，对准确判断病情意义重大。

1.2 对临床治疗的指导作用

不同组织学类型的胃癌在治疗反应上各有不同。胃腺癌中部分HER2阳性患者适合采用抗HER2靶向治疗；弥漫性胃癌由于侵袭性强、淋巴结转移早，往往需要更为积极的手术切除与术后辅助治疗。并且免疫检查点抑制剂治疗效果和特定分子分型、组织学特征存在关联。所以，在制定治疗方案之前，明确胃癌组织学类型极为关键，只有这样才能确保选择合适的治疗手段，提高治疗效果。

1.3 与预后评估密切相关

组织学类型对胃癌患者生存期和肿瘤复发模式有着重要影响。印戒细胞癌分化程度低，化疗敏感性欠佳，容易发生腹膜播散，导致整体预后较差。而肝样腺癌、透明细胞癌等罕见亚型，因其独特的临床表现和生物学行为，需要单独制定随访策略。借助系统的组织学分类，能够有效识别高危人群，从而开展更具针对性的随访管理，及时掌握患者病情变化 。

2 基于案例教学的胃癌组织学分类教学设计

2.1教学目标设计

案例教学模式下的胃癌组织学分类教学，把“知识掌握 - 能力提升 - 素养培育”当作三维目标体系，知识范畴要求学生精准熟知WHO胃癌组织学分类标准，涉及腺癌、腺鳞癌、未分化癌等种类细胞的形态学特征、组织结构的差别以及分化程度判定的凭据；能力层面意在培养学生构建从病理切片检查、免疫组化结果诠释到综合诊断结论导出的完整临床思维通道；素养层面着重借助案例分析增强病理诊断的严谨态度与责任观念，树立起“精准诊断乃精准治疗根基”的职业理念，采用典型印记细胞癌病例，要求学生不单单能识别癌细胞印戒样的形态和黏液分泌特性，还得结合临床病史对它的侵袭转移风险做分析，达成从形态学认知过渡到临床价值判断的能力升级。

2.2案例选择与设计

案例库的建设需恪守“典型性、阶梯性、真实性”原则，典型案例把不同组织学亚型都覆盖了，就如管状腺癌腺管结构的特征要点、黏液腺癌黏液湖形成的机制要点、未分化癌的细胞异型性呈现，保证学生把握各类型关键诊断要点；阶梯案例按照疾病复杂程度实施层次划分，自早期高分化腺癌的单纯形态学诊断开启，直至进展到低分化腺癌且伴有神经侵犯和脉管癌栓的综合病理评估，依次提升诊断的难度梯度；真实案例出自临床病理数据库，含有患者完整的胃镜活检、手术标本，并有免疫组化（像HER2、Ki - 67）及分子检测（如MSI状态）的资料，塑造临床诊断的逼真环境，设计带有胃窦部溃疡性病变的实例，呈递HE染色切片、PAS染色黏液检测所得结果与CDX - 2肠化生标志物表达情况，让学生综合判断病变所属组织学类型与分化水平。

2.3教学流程实施

教学流程使用“问题引导 - 互动探究 - 总结升华”的三阶段模式实施，课前于线上平台发布包含患者主诉、胃镜检查结果的案例基本信息以及预习任务，设置启发性问题（如“要怎么通过镜下腺体排列去判定组织的分化程度？”）激发学生自主钻研；课上以病理切片的观察作为核心，依靠数字病理切片系统开展小组论析，教师以提问、引导对比分析（像对乳头状腺癌和腺瘤样增生进行鉴别）的方式促进深度思索；课后布置延伸性任务，要求学生完成案例分析报告写作，从组织学类型诊断进一步延伸到TNM分期、预后判断与治疗建议，养成系统性思考习惯，在黏液腺癌案例教学这一阶段，指导学生对照不同视野下黏液成分与癌细胞的比例，结合临床分期探究腹腔热灌注化疗的应用指证。

2.4教学方法融合

采用多模态教学途径提升知识传送效果，借助数字病理技术，实现高分辨率切片实时共享及标注，学生可自行调节放大倍数，观察癌细胞核分裂象、间质反应等细微之处；利用虚拟现实（VR）技术模拟病理实验室工作情境，让学生在虚拟环境中落实标本取材、染色操作及显微镜观察的全流程训练；临床病例讨论会（CPC）模式引入临床医师协同参与，从外科手术的需求、内科治疗方案的抉择等多个视角对病理诊断的意义加以解读，在讨论伴有淋巴结转移的低分化腺癌具体案例之际，采用多学科团队（MDT）的模拟形式，助力学生理解病理报告在新辅助化疗方案制定上的指导意义。

（五）教学评价体系

构筑形成性与终结性评价相联合的多元评估体系，形成性评价囊括案例讨论参与的投入度、切片观察记录的完善情况、小组汇报的逻辑合理性等过程性指标，采取教师评价、学生相互评估与自我评估相结合的方式；终结性评价借助标准化病例进行考核，规定学生在限定时间内完成从切片阅片、免疫组化结果分析直至病理诊断报告撰写的整个流程操作，重点考量诊断的正确性、鉴别诊断的合理度及临床建议的规范性，引入 OSCE（客观结构化临床考试）的考试模式，实施包含不同难度案例的多站式考测，全面测评学生病理诊断实践的能力水平，采用模拟疑难病例会诊情形，衡量学生面对复杂情况时的临床思维与沟通本领。

3 胃癌病理诊断要点的讲解与实施

3.1标本规范化处理

病理诊断准确性依赖标本规范处置。手术切除标本需以10%中性福尔马林溶液迅速浸没固定，固定时长控制在6至48小时，以此维持细胞与组织结构完整；内镜活检标本应平铺于滤纸上防止卷曲变形，确保完全浸没于固定液中。标本取材遵循严格流程，手术标本需对肿瘤中心、边缘、浸润最深部位及可疑转移淋巴结进行系统采集，组织块厚度保持在3至5mm；内镜活检标本则需将全部送检组织完整包埋。以胃窦部癌肿为例，除肿瘤主体外，十二指肠切缘、贲门切缘均需多方位取材，从而评估手术切缘状态。规范标本处理为后续形态学观察及辅助检查提供可靠基础，有效避免因组织处理不当导致的诊断偏差。

3.2形态学诊断核心要素

形态学观察是胃癌病理诊断核心环节。于光学显微镜下，需重点关注肿瘤细胞形态、组织结构及分化程度。肿瘤细胞异型性表现为细胞核增大、染色加深、核质比例失调以及病理性核分裂象；组织结构方面，腺癌可见腺管、乳头或筛状排列，未分化癌则呈现弥漫性生长，缺乏明确腺体结构。分化程度判断依据细胞与组织结构成熟度：高分化腺癌腺管结构规则，细胞极性良好；低分化腺癌腺管结构紊乱，细胞异型性显著；未分化癌完全缺失腺体特征，癌细胞呈单个或片状分布，特殊类型癌形态学特征需重点关注，如印戒细胞癌胞质内黏液空泡挤压细胞核形成印戒样结构，黏液腺癌存在大量细胞外黏液腺。系统观察这些形态学特征，结合组织学分类标准，可初步判定肿瘤类型与恶性程度。

3.3辅助检查技术的协同应用

辅助检查在胃癌病理诊断中占据重要补充地位，免疫组织化学染色可明确肿瘤细胞来源及生物学特性，细胞角蛋白阳性判定为上皮源性肿瘤，CDX - 2阳性证实胃肠道起源；HER2检测通过免疫组化评分或原位杂交确定基因扩增情况，为靶向治疗提供依据；Ki - 67指数直观反映肿瘤增殖活性，数值高表明恶性程度更高。分子检测技术深入挖掘肿瘤基因变异，微卫星不稳定检测辅助免疫治疗决策，基因突变分析助力靶向药物精准筛选，针对形态学诊断困难的病例，特殊染色技术发挥作用，PAS染色清晰显示黏液成分，网状纤维染色精准观察肿瘤浸润范围。各类辅助检查手段与形态学观察协同作用，切实提升诊断准确性与临床应用价值。

3.4病理报告标准化撰写

规范的病理报告作为病理诊断结果的最终载体，要求完整呈现诊断信息，报告内容必须包含肿瘤部位、大小、大体类型，组织学类型与分级，浸润深度、淋巴结及远处转移状况，以及手术切缘状态。以T3N1M0为例，其代表肿瘤侵犯固有肌层之外但未穿透脏腹膜，区域淋巴结存在1 - 2枚转移，且无远处转移情况。报告中需明确标注免疫组化及分子检测结果，如“HER2（3+），MSI - H” ，为临床制定治疗方案给予有力参考，标准化的报告格式确保诊断信息传递准确、统一，便于临床医师快速获取关键诊断要点，从而制定个性化治疗策略 。

4 案例教学法在胃癌病理诊断教学中的效果评估

4.1 学生对胃癌病理诊断要点掌握的效果评估

在一项教学实践中，选取某医学本科班50名学生，平均分为案例教学组与传统教学组。两组学生完成胃癌病理学课程学习后，共同参与期末考试，试题紧密围绕组织学分类、诊断步骤、病理特征鉴定等核心内容展开，考试结果表明，案例教学组学生整体成绩优于传统教学组。从详细数据（见表一）来看，案例教学组在病理识别过程中，学生展现出更具逻辑性与系统性的思维模式，特别是在肿瘤分类、病理特征鉴定这类关键环节，表现尤为突出，在诊断准确率方面，案例教学组达到92%，而传统教学组仅为75%，教师在指导案例教学组学生进行病理切片分析时，无论是操作效率还是判断准确性，都较传统教学模式有明显提升。这一系列结果充分说明，采用实例教学方式，不仅能帮助学生更透彻地理解病理诊断的核心要点，还能切实提高他们的实际操作能力。实例教学强调学生主动参与课堂讨论、自主分析案例，促使学生在不断思考与实践中，深入掌握复杂的病理学知识体系。面对临床诊断中各类复杂情况，接受实例教学的学生往往能凭借所学，快速找到问题切入点，展现出更强的适应能力。考核数据有力证实，实例教学在加深学生对胃癌病理诊断要点理解的同时，对提升学生知识记忆效果与实践操作能力，都有着积极且显著的促进作用【4】。

表1  案例教学法与传统教学法的效果对比

4.2 案例教学对学生临床思维能力的提升

案例教学作为核心教学手段，能推动学生将理论知识深度嵌入临床实践场景，助力搭建完整且系统的诊断思维框架，于胃癌病理诊断教学环节，案例教学法通过模拟真实临床情境，为学生创造丰富实践契机，切实提升临床思维培养效能，教学实践充分验证案例教学在临床思维养成中的显著作用。学生接触实际病例时，需独立剖析病情、开展小组研讨并进行逻辑推导，在此过程中，逐步塑造出层次分明的系统化思维模式，案例教学着重强化学生逻辑推理与多维分析能力，当面对胃癌不同组织学类型时，学生能够从病理形态特征、患者临床表现、适配治疗策略等多维度展开综合研判，全面考量诊断过程中的关键要素。对两组学生临床思维能力评估数据显示，案例教学组在病例分析及决策能力方面优势突出。在临床模拟诊断考试中，案例教学组学生凭借扎实的知识运用与灵活的思维应变，平均分达到90分，而传统教学组仅为75分，案例教学组学生在病例讨论环节展现出更强的主动性与创新性，能够快速捕捉病例核心问题，结合所学知识提出兼具可行性与针对性的解决方案，凸显案例教学在临床思维能力培养中的实践价值。

5 结语

基于案例教学革新胃癌组织学分类与病理诊断教学设计成效显著，以真实病例为载体，让学生得以深入领会病理知识内涵，在剖析实际案例中强化理论与实践融合能力，此举突破传统教学桎梏，让学生积累临床实战经验，为职业发展筑牢根基。后续若能在案例筛选与教学模式优化上持续发力，有望进一步提升学习质量，切实增强学生病理诊断专业水平。

参考文献

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作者简介：赵岭岭（1982），女，汉族，河北省衡水市桃城区，硕士研究生，副主任医师，研究方向为消化道肿瘤病理。