一例早产儿骶尾部巨型畸胎瘤的围手术期护理

【摘要】 总结 1 例早产儿骶尾部巨型畸胎瘤的围手术期护理体会。针对患儿术 前瘤体保护难度大、术中低体温高风险、 早产合并术后被动体位致气道管理难度 大以及如何进行术后切口护理等问题。术前组建多学科团队，加强患儿家属心理 护理及保护瘤体；术中采取个性化复合保温措施预防低体温；术后采取严格做好 气道管理预防窒息、加强切口护理与营养支持以及积极提供出院指导以提高出院 准备度等措施。经过多学科团队合作及精心护理，该患儿术后 19 d 康复出院， 总住院天数 21 d 。出院后一年随访状况良好。

【关键词】早产儿；骶尾部；畸胎瘤；围手术期护理；儿科护理学

骶尾部畸胎瘤是新生儿常见的肿瘤之一，发病率为 1/40000~ 1/35000，男女比例为 1:4~ 1:2[1]。根据瘤体大小可分为巨型（直径≥5 cm）、小型（直径＜5 cm）， 早期手术完整切除是其治疗的有效手段[2]。然而骶尾部巨型畸胎瘤术前瘤体保护 难度大，手术时间较长，术中早产儿低体温风险增加，手术切除肿物剥离创面大， 伤口渗出多，且伤口邻近会阴部，感染风险明显增加，同时早产儿呼吸中枢发育 尚未成熟，而术后常需采取俯卧位，导致气道管理难度增加，患儿极可能发生切 口感染、窒息等并发症，围术期护理难度大[3, 4] 。而围手术期护理是患儿康复的 基础，做好围手术期护理至关重要。目前国内关于早产儿巨型骶尾部畸胎瘤的围 手术期护理的报告较少。本院于 2023 年 7 月收治 1 例巨型骶尾部畸胎瘤的早产 儿，经过团队精心治疗与护理，患儿术后 19 d 康复出院，总住院天数 21 d ，出 院后一年随访状况良好。现将护理体会总结如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

患儿女，22 分钟。2023 年 7 月 11  日因“胎龄 34+3 周，发现骶尾部包块 22  分钟 ”入院，诊断为早产儿、骶尾部畸胎瘤、新生儿呼吸窘迫综合征。入院查体： T ：36.8 ℃ , HR：138 次/分，RR：62 次/分，BP ：61/32 mmHg ，SPO2 ：95% ， 体重：2950 g ，身长 40 cm，头围 29 cm ，呼吸促，三凹征明显，皮肤稍苍白，反 应稍差，呈早产儿貌，骶尾部可见一大小约 14cmx12cmx4cm  肿物，皮肤稍高， 质韧，肿物部分颜色呈暗紫色，可见血管暴露，肿物表皮部分可见发黑（大小约 2.5cmx5cm），MRI  检查显示臀部、骶尾部前下方见一巨大囊实性肿物，大小约 140mmx90mmx157mm(左右、前后、上下径)，大部分边界清晰，部分边界欠清。

1.2  治疗经过及临床转归

入院后予经口气管插管术，连接有创呼吸机辅助呼吸（PTV 模式：PEEP 16  cmH2O ，PIP 5 cmH20 ，FIO2 21%）。入院第 2 天于气管插管全麻下行骶尾部畸胎 瘤切除术+任意皮瓣成形术，术后转 NICU，予氧气创面治疗、新鲜冰冻血浆输注 改善循环、人血白蛋白输注纠正低白蛋白血症、芬太尼镇痛等对症治疗，术后第 2 天予拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气，术后第 3 天撤除呼吸机，第 4  天转小儿外科专科，继续予抗感染、营养补液、加强切口护理等对症支持治疗， 第 19 天患儿康复出院。出院一年来随访显示，患儿生长发育正常，排便功能正 常，未见生理功能障碍，预后良好。

2  术前护理

2.1  组建多学科团队，完善术前准备

2.1.1  组建多学科团队

针对患儿的情况，立即组建多学科团队，包括 NICU、手术室、小儿外科团 队成员，各成员均为中级以上职称，在相应的专业领域均具有丰富的工作经验和 扎实的理论知识。 团队基于现有的循证证据为患儿实施围术期护理措施[4-7] 。 NICU 主要负责患儿术前管理与 NICU 阶段术后护理，包括患儿家属健康教育、 患儿术前瘤体护理、术后气道管理和切口护理等；手术室负责患儿术中护理，如 体温管理与体位管理；小儿外科主导手术的讨论、实施以及协助术后护理等工作。

2.1.2  加强家长心理护理

由于此病发病率较低，患儿父母对疾病知识相对缺乏，加上患儿是早产儿， 父母担心患儿预后，容易产生焦虑、紧张、恐惧等消极情绪。采用焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale, SAS）对患儿父母进行评估，结果显示患儿父母均属 于中等水平焦虑状态。为此， 团队主动向患儿父母介绍该病在我院的治愈概况、 疾病相关知识、手术治疗方式、围术期护理知识及可能存在的问题和术后并发症 及其应对方式等，同时手术室团队术前访视时向家属简述患儿从入室到出室的流 程，促使其较为全面的了解疾病及其治疗过程。另外， 鼓励患儿父母积极寻求社 会支持系统，积极协助其树立应对疾病的信心。经过上述措施，患儿父母能基本 理解和积极配合患儿治疗。患儿出院时，其父母的焦虑水平降为低水平。

2.1.3  保护瘤体

该患儿瘤体大而质韧，呈囊实混合性，肿物部分颜色呈暗紫色，可见血管暴 露，肿物表皮部分可见发黑（大小约 2.5cmx5cm）。为预防瘤体发生扭转或挤压 瘤体导致内出血引起病情恶化，术前做好瘤体保护尤其重要。护理要点主要包括： ①术前将患儿置于消毒床，取俯卧位或侧卧位，避免压迫瘤体，每 2 h 更换体位； ②在更换体位时，由 4 人配合，1 人固定气管导管保证气道通畅，1 人托起瘤体 避免摩擦或者扭转，1 人负责体位更换，1 人负责体位更换过程中输液等管道的 管理及患儿病情的观察[8]；③实施护理操作时动作轻柔，避免动作过大或过重造 成瘤体发生出血或者破裂等情况；④密切观察瘤体是否有出血现象以及瘤体颜色 变化、大小等，一旦出现异常及时向医生报告[4] 。术前该患儿瘤体保护良好。

2.1.4  完善术前准备

患儿入院后予留置胃管，鼻饲母乳 3 mL 每 3 h，行间断胃肠排气，术前 4 小 时禁食，静脉补充输注电解质及葡萄糖，避免发生低血糖。同时完成交叉配血备 血等操作，明确患儿术前甲胎蛋白水平以便术后对比，评估患儿康复情况。因患 儿瘤体较大，而且 MRI 和彩超检查均显示，肿物与骶骨左侧位、左侧骶孔分界 不清，多学科会诊后建议：术中若确认与尾骨相连，当即行尾骨切除术，需将仰 卧位转为俯卧位。为确保术中安全、快速、准确的更换体位，手术室团队术前访 视后进行术中体位更换模拟演练并掌握相关细节，初步确定：手术开始时取仰卧 位，在分离骶尾部肿物时更换为左、右侧卧位，如需行尾骨切除术时由仰卧位更 换为俯卧位。患儿入院第 2 天完善术前准备后于手术室气管插管全麻下行骶尾部 畸胎瘤切除术+任意皮瓣成形术。

3 术中护理

3.1  加强体温管理，预防术中低体温

研究显示，早产儿低体温发生率为 6.29%~66.3%[6]。手术及麻醉应激状态下 低体温的发生率明显增高，而术中低体温可导致术后伤口渗血增多、切口感染 率增加、凝血机制紊乱等的发生。因此， 术中低体温的预防对该患儿的预后具有 重要意义。术前麻醉师对该患儿术前访视，根据麻醉 ASA 分级，患儿属于 V 级。 术前访视测量患儿体表温度为 36.4±0.2 ℃ , 综合考虑临床效益和潜在风险等因 素（包括患儿因素、麻醉因素及手术时长等因素），确定患儿手术体温维持目标 是＞36.4 ℃ , 并确定术中对患儿应用个性化复合保温措施[5] 。患儿入室时经鼻咽 测量核心体温为 36.6 ℃ 。术中团队严密监测患儿生命体征的变化，加强体温管 理，预防低体温发生，具体措施如下[5, 6]。①患儿入室前 30 min 调节室温为26 ℃;  ②将治疗巾、碘伏、晶体及胶体溶液等提前放入温箱保暖；③采用 NICU 的长颈 鹿保暖箱进行手术，手术开始前将充气加温仪放置于患儿身下，并将流体垫置于 患儿身下，根据患儿的体型塑型，防止发生术中的压力性损伤；④术中将治疗单 覆盖患儿暴露的皮肤；⑤术中输血输液时使用加温装置进行加温；⑥使用心电监 护仪的体温监测系统持续监测患儿体温变化，监测部位为患儿的鼻咽部。该患儿 手术结束出手术室时核心体温为 36.5 ℃ , 该患儿未发生术中低体温，术后采用 该长颈鹿保暖箱将患儿转运入 NICU 继续治疗。

4 术后护理

4.1  做好气道管理，预防窒息

该患儿属于早产儿，呼吸中枢发育尚未成熟，咳嗽反射弱，粘液在气管内难 以咳出，易导致肺不张、吸入性肺炎等并发症，影响术后康复。另外，早产儿气 道和肺组织发育不良，气道阻力高，肺表面活性物质少，易出现呼吸不规则、呼 吸暂停等，而且患儿围手术期常需采用俯卧位，发生窒息风险明显增加。基于 此，本团队主要从以下方面进行气道管理。①予患儿斜坡位，抬高床头 15~30° ,   全麻未苏醒前取去枕平卧位，于肩与颈下垫 2~3 cm 高肩垫使其颈部处于轻度仰 伸状态，以保持气道通畅；②麻醉清醒后俯卧位期间患儿可能被床单捂住口鼻， 进而发生窒息等意外，故在患儿采用俯卧位期间，保持床单铺平整，予患儿口含 安慰奶嘴，防止面部朝下而口鼻紧贴床单，同时体位更换前清除口腔分泌物，预 防早发型 VAP，加强口腔护理，保持口腔清洁，避免坠积性肺炎；③始终保持头 部偏向一侧，按需清理呼吸道，如出现痰鸣音或呼吸机高压报警，监护仪显示血 氧饱和度突然降低等情况时，立即吸痰，每次吸痰时间不超过 15 s，采用浅吸痰， 吸痰深度平齐气管插入长度[7]，保持呼吸道通畅；④患儿术后呼吸道分泌物增多， 可吸出淡黄色稀痰，遵医嘱予布地奈德混悬液及 0.9%氯化钠溶液雾化吸入一天 两次，治疗 8 d 后患儿呼吸道分泌物较前明显减少；⑤呼吸机监护期间密切监测 呼吸机的效能，严密观察呼吸机是否处于运转状态、各参数调节有无改变、管道 连接是否通畅、有无漏气，每日更换密闭式吸痰管及吸引连接管道，动态监测患 儿血气分析结果；⑥床旁准备好气管导管、面罩、复苏囊等抢救物品； ⑦责任护 士勤加巡视，采取床旁办公的形式，密切观察患儿生命体征、呼吸运动、面色及 反应，严防窒息的发生，该患儿在治疗期间未发生窒息。

4.2  做好切口护理，加强营养支持

4.2.1  切口护理

由于该患儿瘤体较大，手术剥离广泛，残留空腔较大，积液多，切除后创面 较深，本身容易出现皮瓣缺血坏死，且切口位置临近会阴部，容易受大小便污染， 术后伤口发生感染和愈合不良的风险明显增加，做好切口护理对缩短患儿住院时 间及减轻家属经济负担等方面具有重要意义。针对该患儿的切口护理，实施的 措施主要如下：（1）体位管理[4]：患儿麻醉清醒 24 h 后予俯卧位及侧卧位交替进 行，每 2 h 翻身一次，防止压迫伤口，即将患儿俯卧，使其面向一侧，两臂自然弯曲置于身体两侧，膝盖向胸部弯曲，在髋部放一软枕，使患儿姿势舒适且不影 响呼吸，以防止大小便污染伤口，同时该体位可降低伤口张力，有利于伤口愈合。 （2）切口观察：护理团队密切观察患儿敷料有无渗血、渗液， 是否被大小便污 染。（3）氧气创面治疗：术后第 3 天开始拆除敷料，暴露切口，给予氧气创面治 疗，每日三次，每次 10~ 15 min ，以促进局部血液循环，消除炎症反应，有效促 进伤口的愈合。具体方法为：提前在中心吸氧装置上接导管，将流量调到 3~5 L ， 护士一手暴露患儿切口，一手持导管对着创面轻吹，以保持创面干燥。术后第 2 天，发现患儿臀部及双侧大腿伤口渗液，会阴部及臀部皮肤水肿明显，予藻酸 盐敷料敷于伤口，水胶体敷料固定，严密观察伤口渗出情况，当渗出液渗透藻酸 盐敷料或出现敷料脱落时，及时更换[4] 。同时结合患儿入院时白蛋白 24.1 g/L ， 考虑低蛋白血症，予人血白蛋白输注。术后第 6 天臀部及双侧大腿伤口无渗液， 停止使用藻酸盐及水胶体敷料，继续暴露伤口。同时予每日一次 TDP 理疗。术 后第 13 天患儿会阴部及臀部皮肤无水肿，白蛋白为 36.6 g/L。（4）预防感染：① 采取保护性隔离措施，NICU 期间定人护理；②围手术期各操作严格遵循无菌操 作原则，团队严格做好手卫生，同时加强患儿基础护理，防止发生医源性感染。 ③遵医嘱予氨苄西林钠组液体 0.11 gq12h 及头孢他啶 0.1 gq12h 抗感染治疗，药 物现配现用。经上述措施，该患儿出院时切口呈甲级愈合切口。

4.2.2  营养支持

本例患儿为早产儿，手术创面大且深，骶尾部肌肉脂肪不丰厚，血运较差时 可引起切口愈合不良[4]。在禁食期间，团队根据患儿的体重、血糖变化及引流液 等情况，严格计算补液量，并注意保持患儿水电解质的平衡，精密计算患儿的出 入量，静脉输注白蛋白、静脉高营养治疗等满足患儿基础生理需求和提高患儿抵 抗力，促进切口愈合。在可进食后，护士评估患儿疾病严重程度，于术后第 5 天 以母乳 3 mL 每 3 h 启动喂养，患儿吸吮有力，观察患儿无恶心、呕吐、腹胀等 胃肠道不适症状，第 6 天每次喂奶量较前 1 d 增加 2 mL，后期遵循少量多餐原 则，缓慢增加奶量。术后第 14 天予患儿母乳喂养 30 mL 每 3 h，观察患儿无不 适。护士隔日监测患儿体重并观察消化道适应情况。

4.3  积极提供出院指导，提高出院准备度

住院期间团队视患儿疾病的转归情况分阶段循序渐进向患儿父母提供患儿 照护指导，以提高患儿父母出院准备度。患儿转入小儿外科继续治疗后， 指导患儿父母积极参与到患儿的护理工作中，加强患儿父母术后健康教育，培养和提高 患儿父母的照护能力。出院指导内容主要包括指导患儿父母注意观察骶尾部有无 包块或出现伤口红肿、渗液、呕吐、腹胀、腹痛、高热等异常，观察有无复发， 以及定时门诊随访。研究表明，术后连续监测血清甲胎蛋白水平，对估计预后、 早期发现肿瘤复发及转移有重要价值，甲胎蛋白水平迅速降至正常，表明手术切 除彻底，如果下降后升高，提示肿瘤复发及转移。建议患儿术后检查血清甲胎 蛋白 1  次/月，半年后改为半年 1  次，观察 2~3  年。该患儿入院时甲胎蛋白为 282200 U/mL，出院时甲胎蛋白为 15398 U/mL，较前显著下降。

5  小结

骶尾部巨型畸胎瘤在临床上发病率较低，手术一般在患儿出生后尽早进行。  临床上对早产儿骶尾部巨型畸胎瘤围术期的护理难度较大，尤其是手术前做好瘤  体保护等术前准备，手术重创后作为早产儿合并被动体位气道的管理及切口护理。 本案例为罕见的个案护理，患儿远期并发症及生存质量的护理经验仍需进一步探  讨。

参考文献

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 作者简介：冼建妹 珠海市妇幼保健院手术室（冼建妹，吴竺芯，戴金桃）珠海市 519000 ，护理部（洪丽微）， 新生儿科（高子莹），小儿外科（黄宁江）

通讯作者：冼建妹，女，本科，副主任护师，科护士长.