乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的预防及护理研究进展

摘要：近年来我国乳腺癌（Breast Cancer，BC）发病率不断提升，这与人们饮食习惯、生活方式、生活环境等因素有关。确诊为BC后应及时治疗，否则随着病情进展会严重影响患者正常生活，甚至威胁生命安全。手术切除癌症病灶是目前临床治疗BC的主要方法，具有见效快、复发率少等优势，但手术属于侵入性操作，术后发生上肢淋巴水肿的风险较高，加强术后防护进而降低上肢淋巴水肿发生率，是现阶段临床工作的重点。基于此本研究从BC术后上肢淋巴水肿防护的角度入手，分析上肢淋巴水肿的发生机制与影响因素，结合近年来相关报道分析上肢淋巴水肿预防与护理的相关进展。

关键词：乳腺癌；上肢淋巴水肿；术后防护；研究进展

乳腺癌（Breast Cancer，BC）是临床发病率较高的恶性肿瘤，越早确诊越早治疗，患者的5年生存率越高[1]。手术切除BC患者病灶后，应加强日常生活的监测，尤其要注意监测生存期间的淋巴水肿，发生淋巴水肿后要及时处理，否则上肢淋巴回流障碍会影响肢体循环，甚至导致上肢酸胀、肿痛、麻木等症状的发生，严重影响正常生活[2]。加强术后防护对降低上肢淋巴水肿具有积极意义，先预防、后护理是目前BC术后上肢淋巴水肿防护的重要措施，因此本研究基于相关研究报道，分析BC术后上肢淋巴水肿防护的相关研究进展。

1 BC患者术后上肢淋巴水肿概述

1.1 BC患者术后上肢淋巴水肿的发生机制

手术切除淋巴会增加腋窝区淋巴管压力，甚至导致淋巴管阻塞，进而引发BC术后上肢淋巴水肿。根据淋巴管的形态，可将淋巴水肿分为正常型、扩张型、硬化型与收缩型，分析上肢淋巴水肿可知其发生机制为：BC患者术后淋巴管压力升高导致内皮细胞逐渐扁平，细胞粒分解后导致平滑肌细胞变性，随着淋巴管病变时间的延长导致基底膜增厚[3]。在正常情况下，淋巴管平滑肌细胞层较为薄弱，随着淋巴管压力升高为维持其自主收缩，平滑肌细胞会出现代偿性增生，进而导致周围细胞发生改变，同时也影响淋巴管物质的交换，恶性循环会进一步导致淋巴液浓缩功能下降，最终失去正常功能。上述改变出现于淋巴水肿早期，随着水肿程度加重淋巴管功能障碍，最终出现病理改变，影响上肢的正常循环。

1.2 BC患者术后上肢淋巴水肿的危险因素

生理因素、淋巴结情况、辅助治疗等都是导致BC患者术后上肢淋巴水肿发生的主要原因[4]。从生理因素分析，BMI水平提升会导致上肢淋巴负荷加重，也会增加BC患者术后淋巴水肿的发生风险。从淋巴结情况来看，淋巴结切除数目、是否清扫、是否发生腋窝转移都会对上肢淋巴回流产生影响，进而导致上肢淋巴水肿发生率提升。部分BC患者术后需要继续进行放化疗，同时应指导患者进行患侧上肢功能锻炼，放化疗、过度锻炼都会损坏淋巴管路，进而引起局部淋巴回流阻塞，进而导致上肢淋巴水肿发生率的提升。

2 乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的预防研究进展

2.1 药物预防

BC术后上肢淋巴水肿的预防方法较多，使用药物预防也是临床常用的方法，但目前对于上肢淋巴水肿的预防尚无特效药物，中药、西药对BC术后上肢淋巴水肿都有一定的预防与治疗作用。陈倩倩等[5]认为中西医结合在BC术后上肢淋巴水肿中的应用效果显著，中医使用通络消肿汤，方剂由赤芍、太子参、川芎、车前草、泽泻、桑枝等药材组成，桃仁为君药，有消肿通络、祛瘀血之功效。臣药黄芪补益气血;益母草利尿消肿，清热解毒;薏苡仁健脾消肿。佐药王不留行利尿通络，活血通经;泽泻利水消肿;桑枝祛风通络利关节;路路通祛风通络，利水除湿;车前草凉血解毒;川芎活血化瘀;猪苓和太子参利水渗湿;白术燥湿利尿;当归和赤芍活血止痛;红花行血散瘀。使药地龙归脾肝，为引经药。诸药合并，共奏益气补血、祛瘀消肿、通络之功效，用于术后上肢淋巴水肿能获得良好的效果，不仅能缩短水肿消失时间，还能加速炎性物质的吸收与消散。

2.2 减少淋巴系统损伤

BC患者手术治疗期间，应根据患者的实际情况合理选择手术方式，目前临床多采用前哨淋巴结活检术、保守手术疗法治疗BC，这与上述手术对淋巴系统的损伤程度较低有关。若患者癌症病灶并未扩散，术后尽量避免不必要的放疗，同时加强患者的术后功能锻炼，加快淋巴系统损伤的恢复。袁芊芊等[6]在报道中提出腋窝逆向淋巴结示踪术，利用上肢淋巴显影技术对腋窝回流情况进行分析，只清扫腋窝部分淋巴结，最大程度保留上肢淋巴结系统，避免对上肢淋巴结产生损伤，还能有效降低上肢淋巴水肿的发生率。本研究中还提出给予BC患者腋窝淋巴结清扫术，此术式是治疗BC的标准疗法，既能用于腋窝局部控制与淋巴结分期，还能帮助临床医师调整治疗方案、评估患者预后情况。同时，腋窝淋巴结清扫能避免切取腹股沟区淋巴结，进而防止术后上肢淋巴水肿的发生。

2.3 及时重建淋巴回流途径

BC患者接受手术切除癌症病灶后，应快速重建淋巴回流路径，促使淋巴系统快速恢复正常功能，减轻淋巴管压力，才能控制上肢淋巴水肿的发生率。近年来用于BC患者的手术方案较多，临床推荐应用腋窝淋巴结清扫术，手术前后患者的淋巴系统变化不大，少部分淋巴管断端与附近腋静脉侧支并不吻合，经过腋窝引流、加压包扎或弹力带治疗基本能恢复到正常的吻合状态。也有研究者认为负压淋巴回流促进系统在重建淋巴回流途径中发挥重要作用，邢文婷等[7]认为负压淋巴回流促进系统联合肌效贴能加快上肢淋巴回流的重建，负压淋巴回流促进系统通过高频振动促使结缔组织的组织液、大分子蛋白质增多，胶体渗透压随之下降，同时有效激活淋巴系统。利用负压淋巴回流促进系统能有效扩大毛细淋巴管的内皮细胞间隙，进而起到增加淋巴回流、消肿止痛的效果。同时，负压抽吸与高频振动相互促进，有助于皮肤快速形成胶原蛋白，降低皮肤纤维化的同时提高肌肉柔韧度。持续应用负压淋巴回流促进系统能扩大淋巴管内皮切口，加快淋巴液流动的同时可加快淋巴系统循环，辅以肌效贴可加强肌肉的收缩功能，最终加快上肢淋巴回流途径的重建，进而恢复上肢功能。

2.4 物理预防

预防BC患者术后上肢淋巴水肿的方法较多，其中专业手法按摩、多层绷带加压包扎、运动功能锻炼、皮肤护理等物理预防措施的效果较为突出。陈玉琴等[8]认为通过手法淋巴引流与手法按摩能有效预防术后上肢淋巴水肿的发生，在疏通淋巴回流通路后可给予以下手法按摩：按摩人员使用中指和无名指环形按压锁骨区、颈部淋巴结群，轻缓按摩20次后改为“L型”按摩，按摩范围：前臂到上臂内侧/外侧皮肤，再次连续按摩20次。然后按摩师改为双手推拿，从患肢远端推拿至锁骨区域，反复推拿20次，推拿时避开敏感区域。按摩与推拿每日2次，每次20min，每周5d，共进行4周按摩。多层绷带加压包扎也是预防BC术后上肢淋巴水肿的关键性措施，患侧肢体下垫上高密度泡沫/棉垫卷，采用“8”字交叉包扎（肘关节以下部位），肘关节以上部位采用螺旋包扎，每隔5d重新包扎一次，远端绷带层数最多，近端绷带层数最少，叶丽蓉等[9]在报道中重点分析改良绷带包扎法在BC术后上肢淋巴水肿患者中的应用价值，结果显示改良绷带包扎法能有效减轻术后淋巴水肿程度，提高患者的舒适度，可见绷带加压包扎对预防术后上肢淋巴水肿的重要性。

运动功能锻炼与皮肤护理也是目前临床广泛应用的上肢淋巴水肿预防方法，运动功能锻炼推荐功能为摆放、按摩、手臂及手腕运动、肘部屈伸等运动。BC术后不同时间点段的运动方式也有差异，术后6h主要采用肢体远端向近端的按摩方式，术后1d推荐患侧手部、腕部运动，术后2d推荐深呼吸、肘部屈伸等运动，术后4h推荐耸肩运动，随着患者上肢功能的康复，可尝试肩胛骨、肩部各个方向的运动。吴颖等[10]认为精准护理能有效控制乳腺癌术后的淋巴水肿，其中提到皮肤护理，即要求患者穿柔软、宽松的衣物，避免粗糙衣物磨破皮肤进而引起感染，若术后发现患者出现红肿、热、痛症状应及时检查，积极进行抗感染治疗。

3 乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的护理研究进展

3.1健康教育

上肢淋巴水肿是BC术后常见的并发症，加强术后监测是预防术后上肢淋巴水肿的重要措施。在BC术后上肢淋巴水肿预防工作中，健康教育在其中发挥重要作用，推行健康教育是预防术后上肢淋巴水肿的主要措施。健康教育可从卫生指导、上肢防护等角度入手，让患者知晓更多的BC术后上肢淋巴水肿相关知识，例如上肢避免抽血、输液或血糖监测等有创操作，每天对上肢进行清洁，日常活动中戴上防护手套，避免上肢受损的可能。张梅等[11]也在报道中详细分析BC术后上肢淋巴水肿的预防措施，学者认为可通过微信公众号、微信群、宣传教育手册等方式进行全面的知识教育，促使患者学习早期上肢淋巴水肿的早期识别方法，进而做好患肢保护、皮肤护理、功能锻炼等自我管理。同时可向患者详细讲解术后上肢淋巴水肿发生的影响因素，让患者了解上肢淋巴水肿的危害，进而积极配合医护人员工作。还可为患者提供微信公众号、微信群、电话等咨询渠道，积极解答患者疑问，鼓励患者在微信群中分享经验，增强患者的上肢淋巴水肿预防意识。

3.2 常规护理

3.2.1引流护理

减负荷手术、手法淋巴引流是目前临床治疗BC术后上肢淋巴水肿的常用方法，[12]邱富华等重点分析手法淋巴在上肢淋巴水肿患者护理中的应用价值，手法引流有助于帮助患者排出多余的淋巴液，增强淋巴的运输功能，进而降低上肢淋巴水肿发生率。

3.2.3 综合护理

马慧等[13]提出在BC术后上肢淋巴水肿患者中实施综合护理，包含皮肤护理、淋巴按摩、绷带加压包扎、健康教育、饮食指导等多种护理措施，饮食护理是多种护理措施中的一种。必要时可采用手法按摩方式加快淋巴回流与血液循环，护理人员五指并拢成掌，从颈部开始按摩，按照腋窝、肘窝、胸背、腹骨沟的顺序依次按摩，然后沿手术切口处瘢痕按摩，并沿淋巴管走向从四肢向心口处按摩（远心端→近心端）。按摩期间注意观察患者面部表情，避免过度用力导致皮肤疼痛。若患者水肿严重，采用棉质袖套垫保护血管，从患者手腕部开始直至肩部进行弹力绷带加压包扎，每日1h，BC术后患者护理期间，应给予富含蛋白质、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。同时，淋巴水肿患者宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量。

3.2.4 心理护理

余玲霞等[14]在BC术后上肢淋巴水肿患者中实施分级心理护理，通过两组对比试验得到分级心理护理组患者的负面情绪评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，可见分级心理护理能有效改善上肢淋巴水肿患者的不良情绪，提高患者生活质量。

3.3 未来护理研究方向

上肢淋巴水肿是BC术后患者应重点防护的并发症，目前临床还在不断优化护理技术，未来对于BC术后上肢淋巴水肿的护理研究可能集中在以下几方面：第一，精准评估工具：开发更灵敏的评估方法，如生物标志物检测和影像学技术，实现淋巴水肿的早期诊断。第二，个性化治疗方案：根据患者的具体情况（如年龄、体重、治疗方式等）制定个性化的护理和治疗方案。第三，进一步探索显微外科技术和超级显微外科技术在淋巴水肿治疗中的应用，提高手术成功率和患者满意度。

4 结束语

BC是对女性健康威胁较大的一类恶性肿瘤，手术切除是治疗BC的最理想方法，但术后上肢淋巴水肿的发生会影响患者正常生活，也会影响术后康复。加强BC术后上肢淋巴水肿的预防与护理，是现阶段临床工作的重点。临床可通过物理预防、健康教育、减少淋巴系统损伤、及时重建淋巴回流途径等措施对术后上肢淋巴水肿进行预防，若上肢淋巴水肿已经发生，可采用手术、药物、饮食指导、心理护理等方式进行护理干预，预防与护理相互协同，才能最大程度的降低术后上肢淋巴水肿的发生率。

参考文献

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[6]袁芊芊,吴高松,侯晋轩,等.识别并保护上肢淋巴系统技术预防乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的前瞻性随机对照研究[J].中华肿瘤杂志,2022,44(5):430-435.

[7]邢文婷,陈万强,吴季祺,等.负压淋巴回流促进系统联合肌效贴治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的效果[J].中国民康医学,2022,34(24):28-30.

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[9]叶丽蓉,王欢,严云丽.改良绷带包扎法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿和舒适度的影响[J].中国实用护理杂志,2022,38(24):1859-1864.

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[11]张梅,胡玉洁,潘玉芹.基于IKAP模式的健康教育联合徒手淋巴引流在预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿中的效果评价[J].当代护士:上旬刊,2023,30(2):157-160.

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[13]马慧.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的综合护理干预措施探讨[J].菏泽医学专科学校学报,2023,35(1):67-69.

[14]余玲霞,王倩.分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者中的效果观察[J].国外医学:护理学分册,2022,6(3):136-140.