PDCA循环模式在护理文件书写质量管理中的应用

摘要：目的 研究PDCA循环模式在护理文件书写质量管理中的应用效果。方法 回顾性收集北京市宣武中医医2023年1月-2024年6月期间的归档病历共400例，按照归档的先后顺序将其分为对照组和观察组，其中两组各分200份病例。对照组实施常规文件书写质量管理，观察组实施PDCA文件书写质量管理。对两组患者实施质量管理后的总体合格率与记录完整率以及记录内容情况进行比较。结果 质量管理后，观察组的总体合格率和记录完整率均要高于对照组（P＜0.05），质量管理后，观察组的各组记录内容情况均要优于对照组（P＜0.05）。结论 实施PDCA循环模式，能够提高护理文件书写质量，提升文件的总体合格率和记录完整率，对提升记录内容情况有益。

关键词：PDCA循环模式；护理文件；书写质量；管理效率

中图分类号：R473

在医疗卫生服务工作中，服务文件是必不可少的。就护理任务而言，护理文件主要用于记录患者病情变化、护理措施及效果。不仅是护理服务水平的体现，更是医疗纠纷处理的重要法律凭证[1]。其书写质量直接关系到医疗安全、护理质量以及医院管理水平。但是医院对于护理服务中的护理文件书写不够重视，所以护理文件书写仍存在诸多问题。目前较为普遍的护理文件书写问题有：记录不及时、不规范；记录缺乏一致性；记录缺少有效监督和持续改进机制。这些问题于一定程度上影响着护理文件的书写质量，间接的影响着护理的效率和护理文件的时效性[2]。因此采取对应的管理措施是必要的，将PDCA循环模式应用于护理文件书写质量管理，旨在构建科学、规范、持续改进的质量管理体系，提高护理文件书写质量，保障医疗安全，提升护理服务水平。通过计划、执行、检查、处理的循环过程，不断发现和解决护理文件书写中存在的问题，逐步提高书写质量。这对整体保障医疗安全，提升护理服务水平，具有重要的现实意义和应用价值。

1 资料与方法

研究对象

选取北京市宣武中医医2023年1月-2024年6月期间的归档病历，按照归档的先后顺序将其分为对照组和观察组，其中两组各分200份病例。对两组病例内患者的性别、年龄、病种分布进行比较，其结果无统计学差异（P>0.05），在研究期间护理人员配置稳定。

方法

对照组：进行常规的文件书写质量管理。在护理文件书写完毕后检查书写内容是否合理合规，检查书写人员、时间是否准确完善。

观察组：进行PDCA循环模式下的文件书写质量管理。（1）计划阶段：在计划阶段先回顾性调查发现存在的护理文件书写问题。调查结果表明护理文件主要存在漏写、书写不及时的情况，文件合格率低。对此，根据现有问题制定《中医护理文件书写标准化清单》，涵盖5大类别共32项内容。将检查类别、检查条目和备注一一对应起来。按照要求护理文件的类别可以分门别类的归为体温单、护理记录单、医嘱执行单等多类，护理人员要根据需求分别完善各个清单的书写。设定计划目标为：将文件合格率提升至95%以上，将记录的完整率提升至90%以上。（2）执行阶段：根据《清单》内容对护理人员进行培训，选择情景模拟培训模式，确保护士掌握清单的使用要点和书写质量要求，同时开启三级质控联动模式，分为一级科室、二级护士长、三级护理部。一级科室内护士进行每日自查，按时填写清单并提交。二级内护士长每周抽查20%的病历单，核查清单的完整性。三级护理部每月进行全面核查，统计清单反馈数据，及时发现问题。（3）检查阶段：这一阶段，通过医院自制的《护理文件质量评分量表》进行量化考核，满分为100分，90分以上的为合格。分别进行清单依从性分析和根因分析。首先统计清单各条目的执行率，识别高频遗漏项，针对性标注。其次通过鱼骨图法定位问题，并追本溯源找到问题出现的原因，进而彻底改正。（4）处理阶段：这一阶段对清单内容进行再次优化，将高频遗漏内容纳入到清单修订内容中去，对该条目进行更新。同时实施制度固化，将清单使用情况纳入到绩效考核中，达标科室奖励绩效分3%，最后对于未解决的问题，开启下一个PDCA循环，对问题进行保留和再解决[3]。

观察指标

总体合格率与记录完整率：记录并对比两组完成质量管理后的文件合格率和记录完整率。

记录内容情况比较：详细对两组护理文件中的护理内容记录情况进行比较。

统计学方法

数据处理用SPSS 26.0。统计数据符合正态分布用mean+S.D表示，组间差异比较用独立样本t检验，计数资料比较运用卡方检验，当p<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总体合格率与记录完整率的比较

质量管理后，观察组的总体合格率和记录完整率均要高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1  两组总体合格率和记录完整率的比较[n（%）]

2.2 两组记录内容情况的比较

质量管理后，观察组的各组记录内容情况均要优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2  两组记录内容情况的比较[n（%）]

3 讨论

PDCA循环是一种以持续改进为核心的科学管理方法，由美国质量管理专家戴明提出，广泛应用于医疗、教育及工业领域。其核心在于通过四个阶段的螺旋式循环，系统性识别问题、制定对策、落实改进并固化成果，从而实现质量的阶梯式提升[4]。在护理文件书写质量管理中，PDCA循环的应用适配性很高，因为PDCA的四个主要阶段均能够对应提高护理文件的书写质量[5]。计划阶段（Plan）可以分析护理文件书写中的常见问题，对应问题制定标准化流程与培训方案[6]。这一阶段是以“问题导向”为主，能够结合临床的实际问题和需求，因此具备一定的灵活性。执行阶段（Do）能够将计划转化为具体行动，可通过分层培训强化护士的中医护理知识，利用清单式管理工具规范书写流程[7]。此阶段重视全员参与与过程监控，能确保措施落地[8]。检查阶段（Check）有三级质控体系，可利用量化工具识别缺陷类型及频率，为后续改进提供数据支持。处理阶段（Act）能总结成功经验将其固化为制度，并筛选问题重新纳入下一循环进行优化[9]。因此这样看来PDCA循环的闭环特性与护理文件质量管理需求高度契合。护理文件作为动态记录，其质量提升无法依赖一次性整改，而需通过持续监测与反馈实现螺旋上升。本研究通过PDCA循环将传统“事后纠错”模式转变为“全程管控”，有效解决了护理文件书写中存在的碎片化、被动化问题[10]。

本研究结果显示，实施PDCA循环管理后，观察组护理文件总体合格率和护理记录完整率均高于对照组，研究初期发现，对照组护理文件的主要问题源于标准模糊与培训不足。例如，护士对很多记录内容会存在个人理解，导致“同病不同录”。PDCA循环在计划阶段通过制定《中医护理文件书写标准化清单》，明确记录单需标注具体的症状并与施护措施相对应。清单条目将抽象的质量目标转化为具体操作，降低了护士的认知负荷。这是提升文件完整率和合格率的关键原因，印证了标准化工具对书写规范性的提升作用。并且PDCA循环的核心优势在于对遗留问题的迭代优化。处理阶段针对首轮循环未达标的项目进行二次绩效考核[11]。第二轮循环后前一轮存在的问题得到了妥善的解决，所以也进一步的提升了记录完整率，也体现了PDCA循环“发现问题—解决问题—预防问题”递进式管理模式的应用有事，其应用真正意义上实现了质量的可持续提升[12]。

同时，质量管理后，观察组的各组记录内容情况均要优于对照组，这是因为传统管理模式依赖终末质量检查，难以实时干预书写过程。本研究在执行阶段引入“科室—护士长—护理部”三级质控，要求护士每日按清单自查并提交，护士长每周抽查20%病历并反馈，护理部每月汇总问题并分析根因。这种分层监管机制实现了“动态纠偏”[13]。同时，检查阶段通过《护理文件质量评分表》将质量指标可视化，便于横向对比与纵向追踪，为处理阶段的决策提供了客观依据[14]。

除此之外，本研究创新性地将清单式管理融入PDCA循环，进一步放大了管理效能。清单作为执行阶段的工具，清单条目能将复杂流程简化为可勾选的动作，减少人为疏漏，并且清单作为高效的辅助工具，让护士在书写过程中能够逐项核对清单，实现“边做边查”，避免事后返工，最后清单完成率为检查阶段提供结构化数据，便于识别高频缺陷。清单式管理能够进一步的强化PDCA的执行力[15]。总的来说，本研究采取的PDCA循环管理模式正是适合在护理文件书写管理中应用的管理模式，但是本研究也存在一定的局限性。研究仅纳入了400份病例，这对整个医院的医疗卫生服务工作来说实属少数，因此样本可能有一定的局限性，样本数量较少。其次，本研究选择的研究周期较少，因此结果的时效性可能较高。但是对于护理工作来说，护士行为习惯是否能够长期维持非常重要，因此若想得到进一步切实的数据，还应该跟踪调查，拉长观察周期，得到长期质量护理效果。未来PDCA循环护理模式应该在医疗卫生服务中发挥自己更大的作用，可以在信息化整合和跨学科协作中发挥更大的价值，也可以进一步的了解不同科室的需求，进一步开发和制定出个性化的护理管理清单。

综上，PDCA循环模式通过系统性规划、分层落实、动态检查与持续改进，显著提升了护理文件书写的规范性与完整性。结合清单式管理工具后，其管理效能进一步强化，尤其在中医护理等复杂场景中表现出色。本研究为护理质量管理的科学化、精细化提供了实践范式，具有广泛的临床推广价值。

参考文献

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[13] 张丽,张成亮,胡晓颖. PDCA循环管理模式在血透患者护理中的应用[J]. 微型电脑应用,2022,38(10):61-64.

[14] 单娟, 张佩英, 龚海燕, et al. PDCA循环管理应用于疼痛护理文书记录的效果评价[J]. 中西医结合护理(中英文),2020,6(9):196-198.

[15] 韩琳琳. PDCA在降低护理文件书写错误率中的应用[J]. 当代护士(下旬刊),2020,27(12):185-186.

作者简介：索媛（1980—），女，北京人，本科，主管护师，研究方向为临床护理 护理管理。