代谢相关脂肪性肝病合并结直肠息肉的中西医研究进展

摘要

随着社会发展，人类生产方式逐渐由传统的体力劳动主导转向以脑力劳动为主导，加之大量摄入高能量食物，使得代谢相关脂肪性肝病（Metabolic Associated Fatty Liver Disease，MAFLD）的发病率呈现出逐年上升的趋势。结直肠息肉（Colorectal Polyps，CRP）作为结直肠癌的癌前病变，是指任何突出于结直肠管腔内的隆起型病变[4]。现代医学认为，MAFLD与CRP之间存在密切相关性，其发病机制涉及胰岛素抵抗、脂肪因子失衡及炎性因子介导的肠道屏障功能损伤等。中医认为MAFLD病因包括饮食不节、劳逸失度等，病机在于肝体用失调、脾肾亏虚；而CRP则以脾阳亏虚为本，气滞、痰湿、瘀浊为标。然而，目前对于MAFLD合并CRP这一复杂病症的研究相对缺乏，深入剖析其中医证候特点、明确病因病机，对于提高临床诊断和治疗准确性具有重要意义。未来研究需进一步探讨MAFLD合并CRP的病理机制、临床表现及中西医结合治疗策略。

关键词 代谢相关脂肪性肝病，结直肠息肉，中医

MAFLD是指在除酒精外的其他因素作用下，肝细胞内出现弥漫性脂肪变，并伴随超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍等任一条件的一种临床综合征[1]。2020年，亚太肝脏研究协会发布新版指南，正式把NAFLD的名称变更为MAFLD[2]。过去20年MAFLD发病率呈逐年上升趋势，目前中国成人MAFLD汇总患病率已超过29%[3]。鉴于MAFLD患病率逐年上升的趋势，若不及时采取有效的干预措施，众多MAFLD患者极有可能进展为肝硬化，甚至肝癌。而CRP作为结直肠癌的癌前病变，是指任何突出于结直肠管腔内的隆起型病变[4]。截至2021年，我国40岁以上人群结直肠息肉检出率达16.2%-24.1%，其中进展期腺瘤占比约8.6%[5]。目前临床上并没有特效药针对MAFLD的治疗，对于CRP的治疗也是以尽早完善筛查结肠镜检查，早发现早切除，避免息肉癌变进展。

1.中医对疾病的认识

1.1中医对疾病病因病机的认识

在中国古代医籍里，并未明确记载MAFLD合并CRP这一病名。一般认为，结合其症状和发病规律，可将MAFLD归属于“胁痛”、“肝着”、“积聚”、“肝癖”、“肥气”等病症的范畴。而关于息肉的中医命名更是没有明确的定义，缺乏统一的命名标准。有学者[6]指出，医籍《黄帝内经》里提到的的“肠溜”，其病因病机与现代医学中大肠息肉的发病机制有相通之处，进而提出或许可将“肠溜”作为大肠息肉的中医病名。参照2017版《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[7]，MAFLD的主要病因大体包括饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足等几个方面。其基本病机在于肝体用失调、脾肾亏虚，导致脾胃运化失常，其精微物质不能输布全身，反化为水湿、痰饮，久为浊邪，再而成瘀生热。最终，痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体，导致本病的发生。刘光伟等[8]人提出观点，认为中土本虚是该疾病发生的根本原因。脾胃为气血生化之源,同时也是是气机出入人体表里、上下之枢机，脾胃一旦亏虚,就会使津血生化失度,气机运转失序,最终痰湿内生，停积于肝则发为本病。而对于CRP的主要病机而言，多数医家达成共识，认为[9]本病的发生以脾阳亏虚为本，气滞、痰湿、瘀浊为标。脾阳亏虚，则阳无以化气，进而造成气机升降失调，使人体气血津液的运行疏布功能障碍，导致气滞、痰湿、瘀浊内生，这些病理产物相互搏结，积聚于肠道，最终形成息肉。

1.2中医对MAFLD的治疗

一项关于MAFLD的证素研究[10]发现，本病最常见的证型湿肝郁脾虚证和湿热蕴结证，病性证素中出现频率最高的分别是湿、气滞、气虚、痰和热，病位证素分布则多集中于肝、脾，证素组合以肝、脾同病最多见。另有研究发现[11]痰湿内阻证、肝郁脾虚证以及湿热内蕴证是MAFLD常见的主要证型。在此基础上，有学者[12]在临床上使用自拟疏肝益气消脂汤治疗MAFLD肝郁脾虚证，经治疗8周后，研究人员发现治疗组的ALT、GGT及CAP值等均低于对照组，疗效显著。

1.3中医对CRP的治疗

王慧超[13]针对302例CRP患者进行了有关CRP中医证素分布规律的研究，结果显示CRP病位证素主要集中于脾、大肠、肝、胃、肾,病性证素则主要包括:湿、热、气虚、血瘀、气滞、痰、阳虚、血虚、阴虚、寒。这提示CRP可能以脾虚湿滞，痰湿内生，进而酿生湿热为关键因素，湿热下注肠道，滋生病理产物为标，呈现虚实夹杂、本虚标实的特点。治疗上应该注意理气健脾，利湿化痰，兼清大肠湿热。有学者[14]使用自拟健脾清肠方治疗结直肠腺瘤样息肉术后的患者，观察中药干预对内镜下摘除腺瘤样息肉复发率的影响，该研究取得了较好的疗效，结果表明使用中药治疗能显著降低息肉术后复发率。

2.西医对疾病的认识

2.1MAFLD与CRP存在相关性

越来越多的研究证实，MAFLD的发生发现与CRP、CRC可能存在密切联系。有学者[15]对130例无症状体检患者的临床资料进行回顾性分析,结果与非MAFLD患者相比,MAFLD患者的结直肠息肉检出率显著升高,与非CRP患者相比,CRP患者中MAFLD检出率亦显著升高。2019年，一项国外[16]荟萃分析显示与无MAFLD患者相比，MAFLD患者结直肠腺瘤及CRC的总累积患病率更高。另一项关于MAFLD严重程度对结直肠肿瘤风险影响相关的荟萃分析[17]也发现结直肠肿瘤的发病率随着MAFLD的进展而上升，而且与右结肠肿瘤相比，左结肠肿瘤与重度MAFLD相关。提示，国外还有研究指出，脂肪肝会影响腺瘤样息肉的位置，但是具体机制尚不清楚。

2.2关于MAFLD合并CRP的发病机制

从病理生理角度，MAFLD合并CRP发病涉及多重机制。有研究[19]报道，糖尿病患者患CRC的风险显著增加，其发病机制可能与胰岛素抵抗相关。一方面，高胰岛素血症可刺激结肠上皮细胞异常增殖；另一方面，它会抑制胰岛素样生长因子结合蛋白（IGF-binding proteins，IGFBP）的生成，进而促进胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的合成、提高IGF-1的生物利用度，IGF-1通过激活PI3K-AKT和Ras-Raf-MAPK信号通路对结直肠上皮细胞发挥作用，干扰细胞的增殖和分化，抑制肿瘤细胞凋亡，最终促进肿瘤形成。同时亦有研究表明，相较于单纯MAFLD患者，MAFLD合并CRP的患者的血清脂联素水平更低，而瘦素水平升高，这提示脂肪因子失衡可能在疾病发生发展中发挥重要作用。除此之外，也有学者]研究发现，IL-6、TNF-α等炎性因子介导肠道屏障功能损伤和肝肠轴紊乱，可能也是导致本病发病的原因。

当前针对MAFLD的治疗，尚无特效药物，目前主要的治疗建议是采取减重措施，合理规划饮食，以此改善脂肪在体内的堆积。最近，国内有研究团队已经证实5:2轻断食干预12周可使MAFLD患者肝脏脂肪减少20.5%，有效改善MAFLD患者的预后。对于CRP的治疗，同样缺乏有效药物，当前临床诊治方式主要是通过结肠镜筛查以及镜下切除息肉治疗。然而，由于当前我国CRP结肠镜筛查仍普及不够完善，基层医疗机构对与内镜检查认知有待提升。基于本病的发病机制及高危因素的讨论，对存在肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等状况的MAFLD患者，应建议其尽早接受结肠镜筛查。

当前中医工作者针对MAFLD或CRP一种疾病的治疗，均取得不错的疗效。但目前对于MAFLD合并CRP这一复杂病症的研究却相对缺乏。与MAFLD或者CRP相比，MAFLD合并CRP患者的病情更为复杂，这两种疾病相互影响、相互作用，为临床治疗提出了更大的挑战。现有的研究大多聚焦于单一疾病的治疗，对于这两种疾病并存的病理机制、临床表现以及治疗方法等方面的研究还不够深入和全面。辨证论治作为中医学理论的核心精髓，贯穿于中医诊疗的全过程。它强调根据患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，进行综合分析，辨别疾病的病因、病位、病性和邪正关系，从而制定出个性化的治疗方案。只有辨证准确，才能有的放矢，才能正确论治。因此，对于MAFLD合并CRP这一疾病，开展客观的中医证素研究显得尤为必要。通过中医证素研究，可以深入剖析该病的中医证候特点，明确病因病机，为临床诊断和治疗提供更为科学、准确的依据，进一步提高中医治疗该病的疗效，为患者的健康保驾护航。

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