肾癌伴坏死的病理学特点探究与讨论

摘要：目的：本研究旨在充分探讨肾癌合并坏死的病理特征，从多方面对肾癌伴坏死的病理特征进行组织结构、细胞成分以及免疫组化等不同角度的研究，从而为准确区分及个体化的肾癌治疗提供充分的病理学依据。方法：通过研究分析2021—2024年间80例临床手术切除并且病理确诊的肾癌伴坏死的患者，对其病变组织结构、坏死形态、细胞形态以及核分级进行光镜下的观察，并对特定的标记物的表达情况进行免疫组织化学染色的检查，将数据进行统计学分析。结果：观察到在组织学分类上，透明细胞癌是伴坏死的最常见类型，占比达到总数的62.5%。其中坏死的形态多样，但以其中大片状坏死在透明细胞癌中最为常见，占比为45.00%。免疫组化结果为：肾癌的不同种类有不同的标志物表现，如CK7、CD10、PAX-8、Vimentin等。结论：肾癌伴有坏死病理学有着许多独特特征，对确诊肾癌、治疗和预后都有着重要的参考意义。

关键词：肾癌伴坏死；病理学；特点

目前，在国内外文献报道很少对肾细胞癌伴坏死病理学特征进行研究，因为人们对肿瘤坏死机制和评价尚不完全了解且尚未统一肿瘤坏死的评价标准[1]。此外，现有数据均为回顾性研究，受多种因素干扰，难以在定量上测定肿瘤坏死水平，如肿瘤标本采集方法、病理医师的专业水平等。因此，为了能够准确评价肿瘤细胞坏死级别，病理医师需要依据规范化病理评价，探索具有独特性和敏感性标志物，并建立统一的坏死评分系统[2]。

1、资料与方法

1.1 研究对象

 收集2021年1月至2024年12月接受过手术并且术后病理证实为有肾癌伴坏死的病例80例作为研究对象。纳入标准为：所有患者均确诊为肾癌患者，且病理报告显示镜下可见肿瘤坏死区域；患者在入组之前未曾接受过任何形式的放疗、化疗以及癌肿局部治疗等处理措施。排除标准：某人临床、病理资料不完整者排除。采集纳入人群的性别、年龄、症状征象以及影像特征等相关资料。

1.2 病理检查

快速采用10%中性福尔马林固定术后标本，并保持24h～48h，按照常规石蜡包埋法操作，切片厚度为4μm并行苏木精-伊红（HE）染色，同时由2名有丰富经验的病理医生独立观察肿瘤组织的组织学类型、坏死形态、肿瘤细胞形态及核分级等病理学特点。对有争议的病例可讨论或征询第3名病理专家以达成一致意见。采用罗氏BenchMark XT全自动免疫组化仪检查肿瘤细胞CK7、CD10、PAX-8、Vimentin等标志物的表达情况，在确定的阳性病例为正性参考，而PBS代替一抗作为阴性参考，以根据阳性细胞数量和颜色程度评估免疫组化结果。

1.3观察指标

（1）肾癌伴坏死的临床特征。

（2）肾癌伴坏死的病理学特征： 组织学类型、坏死形态、肿瘤细胞形态及核分级、免疫组化特征。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0版统计分析软件对所得数据进行处理。定量数据采用括号（）内的形式展现，而定性数据则以数目[n,（%）]方式表示。通过t检验或卡方检验，当P＜0.05时，判定两组数据间具有统计学上的显著差异。

2、结果

2.1 临床特征

    在本次肾细胞癌伴坏死患者的研究中，其中男性50例，女性30例；年龄分布在31岁至82岁，平均年龄为（57.2±8.2）岁；其临床表现为腰痛的共有37例，占据了46.25%的比例；有血尿的共27例，占33.37%；腹部肿块11例，占13.37%；其他：常规筛查中诊断9例，占11.25%。

2.2 病理学特征

2.2.1 组织学类型

    按照2016版WHO泌尿与生殖器肿瘤分类学将肾癌分为以下组织类型：透明细胞型有49例、占61.25%，乳头状肾细胞癌17例，占21.25%、嫌色细胞肾细胞癌11例，占13.75%，其他（包含集合管癌及其他非指定类型的肾细胞癌）的3例，占3.75%。其中透明细胞性肾癌具有最大的坏死比例，明显与其他组肾癌不同，见表1。

表1 肾癌组织学类型与坏死情况分布

2.2.2 坏死形态

研究结果显示肿瘤坏死形态具有多样化，包括大片状坏死、灶状坏死和出血性坏死。大片状坏死主要位于透明细胞癌内，共36例，在所有出现死亡征象的透明细胞癌病例中占73.5%；灶状坏死多位于乳头状肾细胞癌与嫌色细胞肾细胞癌内，分别有11例与6例；出血性坏死可以出现在任何一种类型的肾癌内，但是占比均较小，见表2。

表2肾癌坏死形态与组织学类型的关系

2.2.3 肿瘤细胞形态及核分级

    在苏木精-伊红染色过程中，由于透明细胞癌含有大量细胞质、脂质和糖原，导致大量物质渗透入染液内，故而癌细胞外观异常明亮、通透，通常呈圆形或椭圆形；癌细胞核分级通常为Ⅱ - Ⅲ；乳头状肾细胞癌通常呈立方型或柱状型，排列成典型的乳头结构，乳头中央为纤维血管轴心；癌细胞核分级通常为Ⅰ-Ⅱ级；嫌色细胞肾细胞癌细胞胞质淡染，呈网状，核周有空晕，形成独特的细胞学特征，核分级多为Ⅰ级。坏死的肾癌中透明细胞癌癌细胞的核分级要高于其他类型的。

2.2.4 免疫组化特征

    透明细胞癌中CK7常呈现阴性和灶性阳性，CD10、PAX-8、Vimentin多会呈现阳性，这体现了透明细胞癌产生的来源和生物学特征。而乳头状肾细胞癌中CK7常常呈现阳性，CD10、PAX-8、Vimentin多会呈现阳性，阳性比例虽然各不相同，但它们大多符合一种规律性的模式。而对于嫌色细胞肾细胞癌，CK7和PAX-8常常会呈现阳性，CD10会表现出不同的结果，而Vimentin常显示阴性，这些免疫组化特点能有效区分嫌色细胞肾细胞癌与其他肾癌。

3、讨论

本研究结果表明透明细胞肾癌是最常见的肾癌伴有坏死的组织学类型，这可能是由于透明细胞癌的病理生理学特征导致透明细胞癌具有快速生长和高代谢活性的特点，其对氧和营养的需求也很高，但其新生血管结构不同于正常人，血管壁不坚实无平滑肌，血管内的内皮细胞之间存在间隙，导致血管结构不够坚固，易发生血管内出血或血栓，所以这种情况下的血管供应使肿瘤区域的贫血和低氧环境增加，引发肿瘤坏死[2]。而乳头状肾细胞癌和嫌色细胞肾细胞癌生长更缓慢，肿瘤细胞的细胞生长速度慢，血管供应更稳定，而发生肿瘤坏死的概率相应更低。此外，组织病理学不同的肾癌的细胞生物学特征和性质存在差异，这也可能是不同的组织病理类型的肾癌出现不同坏死。例如，透明细胞癌的外基质成分及其细胞间连接的模式，使其对抗贫血低氧的环境更敏感[3]。

    大片状坏死是透明细胞癌典型的大体表现特征之一。在病理实际工作中，若出现肿瘤组织的大块死亡，在完成肿瘤的大体检查时，应高度注意是否为透明细胞癌可能，需进行镜下的细致观察和免疫组化检测[4]。此外，还应注意坏死及坏死的程度可影响患者的存活情况。有些研究发现，死亡面积更大，其细胞侵袭能力也更大，易于突破基底膜，侵犯周围组织及血管，可能导致肿瘤的再次进展或转移，这样，根据病情进展快慢，可能使患者发生再次肿瘤概率增加，进而预后不良[5]。出血性大块死亡的原因可能是由肿瘤过度生长引起血管损伤造成，预示着肿瘤的高恶性潜能，因此，临床医生在制定治疗方案和评估患者预后时，应充分考虑坏死形态这一重要因素。

   免疫组化标志物在肾癌伴坏死的诊断中发挥着不可替代的作用，应用CK7、CD10、PAX-8、Vimentin等实现其标记，有助于清晰地分类不同的肾癌类型，为临床工作提供基础依据。例如，CK7对乳头状肾细胞癌进行免疫标记多呈现阳性，而透明细胞癌则倾向于以阴性或局部分布表现，从而可鉴别常见的乳头状癌和透明细胞癌等类型的肾癌。PAX-8则为肾脏特异性转录因子，在多种类型的肾癌上均可被表达，但其表达程度的强弱、分布情况等均可存在差异，对肾癌的识别与诊断具有重大意义。此外，免疫组化分析结果也可作为精准化治疗和免疫治疗的目标引导靶点，能够指导医师采取个性化治疗[6]。

综上所述，肾癌合并坏死具有其独特的病理特点，不同类型肾癌发生坏死的概率、坏死类型、肿瘤细胞形态及其免疫组化特点均存在一定差异。对其认识有助于提高病理检出的准确性，对临床制定治疗方案以及对患者病情做出预判具有极其重要的价值。今后仍需要大量的多中心研究对肾癌合并坏死的发生机制及其临床意义进行探索，为肾脏癌患者的治疗提供更多更好的服务。同时随着分子生物学技术的不断进步，可能会有更多涉及肾癌合并坏死的分子标记被发现，为更好地诊断及治疗提供新的思路和方向。

参考文献：

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[2]张均林,崔峰,韩思露,等.肺转移性透明细胞肾细胞癌的临床病理学观察[J].中国临床新医学,2024,17(7):749-752.

[3]于国华,姜蕾,隋小龙,等.肾脏集合管癌临床与病理学特点分析[J].西南医科大学学报,2018,41(1):54-57.

[4]周福安,杜翠霞,纪海勇.肾细胞胃癌转移一例临床病理分析并文献复习[J].罕少疾病杂志,2025,32(1):14-15.

[5]周享媛,文庆怡,邹飞,等.嫌色细胞肾癌和乳头状肾细胞癌的多排螺旋CT特征及其鉴别诊断[J].实用癌症杂志, 2019(3):4.

[6]白秀梅,白静,杨薇.超声诊断成年型多囊肾伴肾癌1例[J].中国超声医学杂志 2020,36(2):184.