1例眼内淋巴瘤诊断及治疗个案分析

关键词：颅内淋巴瘤；视网膜血管炎；眼内淋巴瘤；病例报告

眼内淋巴瘤是一种临床相对罕见的恶性肿瘤，近年来发病率呈现逐年升高趋势[1]。根据起源部位可分为原发性和继发性两种，前者为原发性中枢神经系统淋巴瘤，后者为中枢神经系统以外的淋巴瘤转移至眼内。随着眼内淋巴瘤的发病率较低，但随着医疗技术的进步和人们健康意识的增强，其检出率明显提高[2]。该病的临床表现复杂，早期发病缺乏特异性，症状隐匿，容易被误诊为其他眼部疾病，如视网膜炎、葡萄膜炎等，从而导致治疗延误。在诊断方面，因为眼内淋巴瘤病变位置特殊，组织获取难度较大，且病理诊断需要专业技术与丰富的经验，导致临床诊断面临诸多挑战[3]。在治疗方面，眼内淋巴瘤的治疗尚未形成统一的标准，需要结合患者的肿瘤分期、全身状况等具体情况，采用放疗、化疗、免疫治疗等方法[4]。本研究以1例眼内淋巴瘤患者为研究对象，通过对其诊断和治疗过程的分析，旨在为临床诊治提供可靠依据，提高对该疾病的诊疗水平。

1. 临床资料与方法

1.1 临床资料

患者，女，47岁，主诉“感染新冠后左眼视物模糊1月于我院眼科就诊。既往史：既往体健，否认慢性病，传染病及全身系统性疾病史。眼科检查：右眼视力：1.0，左眼视力：0.5矫正不能提高。眼压：右眼15mmHg，左眼12.7mmHg。双眼结膜无充血，角膜明，前房中深，房水清，双侧瞳孔等大等圆，大小约3mm，对光反射灵敏，双眼晶状体透明，双眼玻璃体细胞（−），右眼未见明显异常，左眼视网膜多发圆形黄白色病灶，见图1C。

图1C 左眼眼底像

1.2 病情诊断

OCT结果显示：右眼OCT视网膜各层结构完整性好，未见异常；左眼视网膜色素上皮存在高反射信号，部分浅脱离，神经上皮层下有强反射信号，见图1F。FFA提示：右眼可见少量强荧光，呈斑点状，及点状无灌注区；左眼可见大量强荧光，呈斑点状，颞下方荧光渗漏。肾功能检查显示尿酸升高：149mol/l。TORCH检查：弓形虫IgG抗体、风疹病毒IgG抗体、人类巨细胞病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒I型IgG抗体阳性，提示既往感染。肝功能、血糖、血脂、血常规等检查未见明显异常。胸部CT检查显示右肺上叶少许微结节。采用醋酸泼尼松片治疗，60mg/d。2周后复诊，患者自诉视物模糊好转，查体：左眼视力0.5，左眼视网膜可见圆形黄白色病灶，较前减少。OCT显示病灶较前明显好转，见图2。采用醋酸泼尼松片治疗，50mg/d。后患者因头痛就诊神经内科，头颅MRI显示右侧颞枕顶叶占位，于神经外科行显微镜下右侧颞顶枕叶占位切除术。术后病理及免疫组织化学染色结果显示，侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，肺生发中心样亚型，见图4。最终诊断：眼内淋巴瘤。

图1F 左眼OCT

图2 左眼OCT

图4 右侧颞枕叶病损组织病理检查

1.3 方法

患者首次就诊时，左眼出现视物模糊症状，结合眼部多模式检查，初步诊断为左眼视网膜血管炎。此时给予醋酸泼尼松片治疗，初始剂量为60mg/日。复诊时视物模糊有所好转，查体发现左眼视网膜圆形黄白色病灶较前减少，OCT检查也提示病灶较前明显好转。将醋酸泼尼松片剂量调整为50mg/日，继续控制炎症。

头颅MRI示右侧颞枕顶叶占位。随后患者在神经外科行显微镜下右侧颞顶枕叶占位切除术。手术目的是尽可能完整地切除肿瘤组织，减轻肿瘤对周围脑组织的压迫。手术过程中分离肿瘤与周围正常脑组织，避免损伤重要的神经和血管。

手术后病理及免疫组织化学染色结果提示为侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。采用放化疗方法。化疗方案选择以蒽环类药物为基础的联合化疗方案，如R - CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）。

2. 结果

在神经外科手术切除肿瘤后，头痛症状得到了缓解。虽然目前患者仍在接受放化疗治疗，但整体身体状况相对稳定。定期复查显示，肿瘤未出现明显的复发和转移迹象，患者的生活质量也得到了一定的提高。后续阶段加强随访，结合患者具体情况调整治疗方案，以延长患者的生存期，提高生存质量。

3. 讨论

相关研究统计，眼内淋巴瘤约占眼内恶性肿瘤的1.86%[5]。近年来受免疫缺陷、机体免疫力下降患者增加等因素影响，以及医疗诊治技术水平的提高，眼内淋巴瘤的患病率呈现逐年升高趋势。该病在50至60岁人群中高发。初次发病为单眼或双眼病变，随着病情的持续进展，多数患者发展为双眼病变，同时，眼内淋巴瘤患者存在较高的颅内病变风险，且先发生颅内淋巴瘤患者的眼部病变风险高。目前临床尚未明确该病的具体病因，多认为与免疫力下降、病毒感染、寄生虫感染等因素相关。另外，感染性抗原可导致B淋巴细胞扩增，之后转换为克隆性扩增，均为该病的危险因素。该病的主要类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，为原发性中枢神经系统淋巴瘤的亚类，具有较高的恶性度，误诊率较高，甚至对糖皮质激素治疗存在反应，导致临床诊断的难度较大。该病的常见临床表现为视物模糊、视力下降等，超半数患者伴有明显的玻璃体混浊，裂隙灯下表现为白色颗粒状、片状等，眼底镜可见大小不同的病灶，呈黄白色，影响视力。部分患者伴有玻璃体出血、急性视网膜坏死、渗出性视网膜脱离等，眼前段通常无明显异常。如果病灶侵及颅内，容易引发认知功能障碍。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤也是眼内淋巴瘤的常见类型，即结外缘区B细胞性淋巴瘤，具有惰性，目前发现病例病变主要位于葡萄膜组织[6]。该病多为单眼发病，主要临床表现为视物模糊，反复发作，视力逐渐降低，脉络膜厚度增加，部分患者伴有眼内葡萄膜炎。T细胞淋巴瘤的发生率较低，以NK/T细胞淋巴瘤为主，通常为中枢神经系统及以外淋巴瘤转移引发。因为NK/T细胞淋巴瘤多伴有细胞坏死，症状表现主要为眼红、眼痛，与感染性眼内炎症的表现相似。眼内淋巴瘤病情复杂，诊断难度较大，早期阶段准确诊断和有效治疗是提高患者生存质量的关键。

本研究以1例眼内淋巴瘤患者为研究对象，对疾病的诊断和治疗要点进行分析。眼内淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，早期症状隐匿。本例患者主要表现为左眼视物模糊，这是眼内淋巴瘤常见的症状之一，但易与其他眼部疾病混淆。此外，患者可能还会出现飞蚊症、视力下降、视野缺损等症状。由于症状不典型，患者往往在疾病进展到一定程度时才就诊，增加了诊断的难度。目前随着医疗技术水平的提高，眼内淋巴瘤的诊断方法较多，多种检查手段可用于辅助检查，如眼底检查、OCT、FFA、细胞因子检测、基因检测等，通过综合运用多种技术有助于提高诊断的准确性[7]。本例患者左眼视力下降明显，且矫正后未提高，为眼内病变的重要提示。患者眼压基本正常，但眼内淋巴瘤患者眼压可能正常或升高，需结合其他检查综合判断。眼底检查发现左眼视网膜多发圆形黄白色病灶，这是眼内淋巴瘤的典型眼底表现。通过眼底照相、OCT、FFA等多模式检查，可以更清晰地观察视网膜的形态和结构变化，为诊断提供重要依据。病理检查是诊断眼内淋巴瘤的金标准。B细胞淋巴瘤具体表现为细胞核体积增加，细胞质数量较少，核质比增大，呈圆形、椭圆形等[8]。本例患者最初未进行眼内组织活检，但在出现头痛症状后，行头颅MRI检查发现右侧颞枕顶叶占位，手术切除后进行病理及免疫组织化学染色，最终确诊为侵袭性B细胞淋巴瘤。对于眼内淋巴瘤患者，如果条件允许，应尽可能获取眼内组织进行病理检查，以明确诊断。另外，在病理学诊断方面，可通过细针穿刺或玻璃体切割术获取标本。若标本中细胞数量过少，或细胞形态缺乏典型特征，需重新取材，也可考虑进行组织块活检。眼内液体标本应尽快送检，以防细胞发生变性，进而影响诊断结果。为提高诊断准确性，建议优先采用玻璃体切除术，尽可能多地收集瘤细胞，同时要注意避免混入晶状体纤维。若有必要，还可进行视网膜或脉络膜组织活检。

因为眼内淋巴瘤在临床较为罕见，尚未形成统一、规范的治疗标准。其主要治疗方法为化疗、放疗等，需要结合病变情况、累及范围、是否累及中枢神经系统及患者身体状况等制定个体化的治疗方案。目前针对不累及中枢神经系统及全身的眼内淋巴瘤，推荐局部治疗，如注射甲氨蝶呤等。眼部放疗联合预防性中枢神经系统治疗能够有效控制病变，防止视力下降，避免累及中枢神经系统。针对累及中枢神经系统的患者，放疗联合化疗为主要治疗方法。本例患者经过放化疗治疗后病情稳定，症状缓解。但是放化疗的不良反应常见，治疗过程中需要监测患者身体状况，及时调整治疗方案。

综上所述，眼内淋巴瘤的临床表现不典型，诊断难度较大，应综合临床表现眼科检查、病理检查等进行综合诊断；在治疗方面，应结合患者的具体情况制定治疗方案。

参考文献：

[1]秦碧萱,张妍春,康紫薇. 眼内淋巴瘤实验室诊断性检查的研究现状和进展[J].中华眼底病杂志,2023,39(1):68-73.

[2]DE DECKER C.,HENNEQUIN J.B.Management and evolution of an intraocular lymphoma presumed to be solitary by chemotherapy in a cat Running title : Prise en charge et évolution d'un lymphome oculaire chez un chat[J]. Revue veterinaire clinique,2022,57(1):31-38.

[3]梁晓杰,王亮.原发性眼内淋巴瘤的诊疗进展[J].协和医学杂志,2021,12(4):537-543.

[4]朱婕,李喆,徐敏,等.原发于中枢神经系统淋巴瘤的眼内淋巴瘤1例[J].中华眼底病杂志,2022,38(7):601-603.

[5]RAMOS, MICHAEL S, SHARMA, SUMIT, BAYNES, KIMBERLY M., et al. Unmasking of infectious retinitis and intraocular lymphoma in patients after uneventful dropless cataract surgery[J].Journal of cataract and refractive surgery,2020,46(7):1051-1054.

[6]脱毓蓉,张美芬. 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤的诊断研究进展[J].中华眼科杂志,2023,59(11):954-959.

[7]薛友余,王伟,陶勇,等.玻璃体腔注射甲氨蝶呤治疗原发性眼内淋巴瘤的临床研究[J].中华眼科医学杂志（电子版）,2022,12(2):88-93.

[8]郑传珍,任新军,张晓敏.玻璃体腔注射化学药物治疗玻璃体视网膜淋巴瘤的研究现状与进展[J].中华眼底病杂志,2021,37(9):731-736.

作者简介：刘水凤（1994年07月）；女；汉族；云南保山人；本科；住院医师；主要从事眼科临床诊治工作。

通讯作者：何丽芬（1976年6月）；女；汉族；云南龙陵人；本科；副主任医师；主要从事眼科临床诊治工作。