基于“去腐生肌”试论中药膏方治疗非哺乳期乳腺炎溃后期

摘要：非哺乳期乳腺炎的特点是易于频繁发生脓肿，并且在脓肿破溃后，往往会进展成为窦道或瘘管，整个治疗过程通常较为漫长且复杂。西医治疗依赖抗生素、激素和手术，面对多发性病灶和反复发作，难以根治。中医的外治方法侧重于局部的辨证施治，核心治疗原则是促进脓液的成熟和新肉的生长，清除坏死组织，促进肉芽组织的形成，并辅以解毒、消肿和软化硬结，以预防慢性窦道和瘘管的形成。本文综合分析了多种生肌类中药膏方，探讨其在非哺乳期乳腺炎溃后期的治疗机制，提供理论依据，并附验案1则，旨在为临床治疗非哺乳期乳腺炎溃后期提供新的治疗方法和思路。

关键词：非哺乳期乳腺炎；去腐生肌；生肌类中药膏方

非哺乳期乳腺炎(non-puerperalmastitis, NPM）是指在女性非哺乳阶段发生的乳腺炎症。在临床上，该病症主要表现为两种病理形态：浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）和肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），主要临床表现为乳腺肿块和脓肿的形成，因其疾病后期往往伴随着溃疡、瘘管或窦道的形成及乳房结构形态的明显破坏，以及具有病程长、 易于复发等特点，因此被冠以“不死的癌症”的称号。

1 非哺乳期乳腺炎溃后期的中医病因病机

非哺乳期乳腺炎在中医古籍中被笼统地归为“乳痈”范畴。NPM临床可分为肿块期、脓肿期和溃后期。肿块期多因肝气郁结，气滞血瘀，导致乳络不畅，乳汁运行受阻，积聚成块。肝主疏泄，情志不畅可导致肝气郁结，气血运行失常，乳络阻塞，形成肿块。肿块形成后肝郁不解，热毒内生，气血运行更加不畅，导致乳络受损，热毒与瘀血互结，形成脓肿。脓肿破溃后，若热毒未清，气血双亏，可导致溃口难愈合，形成慢性病灶，进而进入溃后期。在此阶段，由于体内邪毒侵袭，气血的正常运行受到阻碍，局部经络亦随之不畅。同时，邪毒进一步转化为热邪，热邪损伤津液，导致肌肤逐渐失去滋养，逐渐演变为腐肉。这些腐肉不仅加剧了局部气血运行的障碍，而且若不及时清除，将严重阻碍气血的流通与经络的畅通，进而影响到新肉的生成。因此，在治疗溃疡的后期阶段，关键在于提脓去腐，通过有效方法清除腐肉，从而为新肉的滋生创造条件，确保气血与经络的顺畅恢复[1]。在NPM溃后期治疗中，瘀血和腐败是导致疮口愈合困难的关键病理机制之一。瘀血和腐败物质的存在抑制了新生肉芽组织的发展。在中医实践中，通过“煨”法处理疮口中的脓液，这一过程并非源自坏死组织的分解，而是感染区域的正常代谢结果，它反映了体内气血充沛和正气战胜病邪的状态。采用“煨脓祛腐生肌”的治疗方法，维持疮面处于湿润状态，这有助于为创口的愈合创造有利条件。

2 “去腐生肌”理论渊源

“去腐生肌”是中医外科治疗中一个非常重要的概念，它最早见于《千金方》，其中记载：“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽后，敷生肌膏散，及摩四边，令好肉速生”。这一概念指的是在溃疡治疗过程中，清除坏死组织（去腐），以促进新组织生长（生肌）的过程。东晋时期的医学著作《刘涓子鬼遗方》中也提到了类似的治疗方法，其曰“凡痈大坚者，未有脓。半坚薄，半有脓。当上薄者，都有脓，有脓便可破之。所破之法，应在下逆上破之，令脓得易出，用铍针……脓泄，去热气，不尔长速，速即不良”。强调了清除坏死组织的重要性，并指出这是促进伤口愈合的关键步骤。唐代孙思邈所著的《备急千金要方》，其中也明确提出了去腐可生肌的概念，指出“夫痈坏后有恶肉者，当以猪蹄汤洗其秽，次敷饮肉膏散，恶肉尽，乃敷生肌膏、散，乃摩四边，令善肉速生”。此外，宋代杨士瀛在《仁斋直指方》中提及：“已溃贴则去腐生肌”，说明了在溃疡形成后，去除腐肉以促进新肌生长的治疗方法。明代汪机在《外科理例》中也提出：“脓出后，用搜脓化毒药，若脓未尽，便用生肌，务其早愈，则毒气未尽，必再破”这表明了去腐和生肌是相互关联的过程，去腐是为生肌创造条件，而生肌过程中也可能会促使剩余的腐肉脱落。清代吴谦在《医宗金鉴》中明确提出：“腐者，坏肉也。诸书云：“腐不去则新肉不生...盖以腐能浸遥好肉也，当速去之”。这段描述进一步强调了清除坏死组织的必要性，以便为新肉的生长创造条件。以及《医学入门·痈疽总论》所讲“疮疡不敛，由于肌肉不生；肌肉不生由于腐肉不去”。从这些典籍中可以看出，“去腐生肌”是中医外科治疗中的一个经典原则，其核心思想是通过清除病变组织，为新组织的生长创造条件，从而达到治疗的目的。这一原则不仅在古代有着广泛的应用，在现代中医外科中仍然具有重要的指导意义。

3 生肌类中药膏方作用机制

目前临床常用的生肌类中药膏方主要有湿润烧伤膏、拔毒生肌膏、回阳生肌膏、象皮生肌膏等。基于生肌类中药膏方的疗效，近年来对其进一步研究逐渐增多，近年来诸多学者对生肌类中药膏方的作用机制进行了研究。

3.1 抑制炎症反应

不少实验研究发现，生肌类中药膏方可通过不同的信号通路调控炎症因子，从而达到抑制炎症反应，促进炎症愈合的作用。姚明哲[2]利用大鼠模型进行了实验观察，研究结果显示，MEBO/MEBT具有调控TXNIP/NLRP3/Caspase-1信号通路的能力，能够有效减少TXNIP、NLRP3及Caspase-1的表达量。这一机制进而抑制了炎症反应的发生，并加速了伤口的愈合过程。尹园缘等[3]在其开展的实验研究中取得了重要发现：象皮生肌膏能够通过提升PI3K/Akt/mTOR信号通路相关蛋白的表达水平，有效激活该信号通路，进而减轻创面的炎症反应，促进肉芽组织的生长，并最终加速创面的愈合过程。梅苹苹等[4-5]的研究证实了加味生肌玉红膏的显著作用：它通过抑制NF-κB p65和IL-1β蛋白的表达，同时上调VEGF蛋白的表达水平，来达到减轻炎症反应、促进血管内皮细胞增殖的效果，进而有效缩短了创面的愈合时间。唐丽利[6]的研究揭示，加味生肌玉红膏具备调节TNFα和AQP3表达的能力，这一特性有助于减轻创面的炎症反应，并促进创面的愈合过程，展现出其“煨脓生肌”的独特疗效。在创面微环境生态系统中，生肌玉红膏展现出对TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子的抑制作用，同时促进PDGF、TGF-α、VEGF等细胞因子的表达。这一双重作用机制有效调节了局部炎症因子和生长因子的活性状态，为创面愈合构建了一个有利的微环境。因此，生肌玉红膏不仅有助于降低创面感染风险，还能显著促进创面的愈合过程[7]。董小鹏等[8]通过生物信息学分析手段，揭示了生肌玉红膏促进创面愈合的可能机制，主要是其能够抑制炎症因子IL-6和IL-1β的产生。值得注意的是，即便去除了具有毒性但能促进肌肉生长和疮口收敛的轻粉成分，减味生肌玉红膏在治疗难治性创面时，仍然能够下调TNF-α和IL-6的水平，有效抑制炎症反应，并提升溃疡创面的愈合率[9]。

3.2 促进细胞增殖

伤口愈合是一个涉及细胞增殖、迁移、分化以及细胞外基质重塑的复杂生物学过程。研究表明，多种中药膏方中的活性成分在伤口愈合的细胞增殖阶段发挥着关键作用。左远娟[10]的实验中表明MEBT/MEBO可能通过调节Wnt/β-catenin信号通路中GSK-3β、Wnt3a的表达，促进细胞增值分化，加快血管、肉芽新生，以促进创面愈合。刘雨雄等[11]研究表明，MEBO（湿润烧伤膏）在辅助乳腺引流管使用时，能够实现无损伤地自动排出液化的坏死组织和代谢产物。这一过程显著改善了创面局部的微循环条件，确保了营养物质能够在乳腺创面所处的内环境中持续存在，为新生细胞的生长提供了必要的滋养，进而加速了创面的愈合过程。曾昭洋[12]在构建糖尿病足溃疡的大鼠模型实验中，观察到生肌玉红膏能提升生长因子的活性，加速细胞的增殖和组织的再生，进而有效促进创面的愈合过程，对控制创面局部的高炎症反应具有显著效果。在慢性难愈性皮肤溃疡的治疗探索中，杜攀攀[13]揭示了象皮生肌膏的显著疗效：它能在慢性创面治疗的前期有效提升肉芽组织中MMP-1、MMP-2、MMP-9及MMP-13的表达水平，同时，在中后期又能有效调节TIMP-1、TIMP-2的表达，以此抑制肉芽组织中MMP-1、MMP-2、MMP-9、MMP-13的相对过度活性。这一调节机制有助于维持细胞外基质（ECM）的稳态平衡，促进细胞的增殖活动，从而增强新生细胞的产生，显著加快慢性创面的愈合速度。另一方面，周宇等[14]揭示了生肌玉红膏活性成分的多通路调控机制：它们能够通过PI3K/AKT、AGE-RAGE、HIF-1等信号传导路径，精确靶向并调控EGFR、STAT3、AKT1等关键基因的表达。这一调控作用促进了皮肤细胞的增殖活动，进而达到了加速创面恢复的目的。

3.3 促进新生血管、肉芽组织的形成

许多实验研究发现生肌类中药膏方通过多种机制协同作用，促进新生血管和肉芽组织的形成，从而加速伤口愈合的过程。实验研究中，周翠萍[15]、温永耀[16]的研究表明，拔毒生肌膏可能通过调节血清与组织中表皮生长因子、血管内皮生长因子以及血清溶菌酶的水平，减轻伤口组织的水肿状况，加速肉芽组织的形成，从而促进伤口的愈合过程。另外，MEBT/MEBO可能通过上调CaN/NFAT信号通路的表达，促进新生血管形成，加速难愈合创面愈合[17]。程学荣[18]通过大鼠实验发现，象皮生肌膏能显著提高肉芽组织中TGF-β1、EGFR、FN等蛋白的表达水平，这一作用显著加速了伤口的愈合进程。贾湘隆[19]的实验则表明，回阳生肌膏可能通过激活PI3K/AKT信号通路，促进血管的新生，进而有效促进了伤口的愈合。

4 医案举隅

银某某，女，39岁，2023年12月25日初诊。主诉：左乳反复红肿疼痛5月余，局部破溃流脓1月余。病史：患者5月余前出现左乳肿块，伴肿胀疼痛，遂外院就诊，予每日规律服用甲泼尼龙片4片抗炎治疗，期间症状未见好转，1月余前左乳局部破溃流脓。就诊时患者左乳肿胀疼痛，局部破溃流脓，纳寐可，二便调，舌脉：苔薄黄，舌质淡红，脉弦。查体：左乳3～7点钟顺时针方向累及乳晕可触及一肿块，大小约4cm×3cm，皮色微红，质地偏硬，边界欠清，压痛，肤温稍高，3点位距乳头4cm处可见一宽1cm，深约2cm窦道，有少量脓性分泌物流出，脓液清稀，右乳无特殊。中医诊断：粉刺性乳痈-余毒未清证。西医诊断：非哺乳期乳腺炎（溃后期）。治则：益气扶正，和营托毒，去腐生肌。治疗：嘱患者甲泼尼龙片减量至2片，内服方予托里消毒散加减：黄芪15 g，党参15 g，茯苓15 g，当归10 g，白术10 g，川芎10 g，白芍10g，皂角刺15 g，金银花15 g，白芷10 g，鸡血藤 20g，炒王不留行10g，甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。外治予拔毒生肌膏纱条填塞于左乳窦道，对窦道进行清创，用刮匙对窦道壁进行充分搔刮，使用经过消毒的镊子和银质球头探针，将精心制备的拔毒生肌膏纱条轻轻填塞入窦道内部，直至触及基底部，并确保填塞的松紧度适中。随后，在纱条表面覆盖一层无菌辅料。指示患者每隔一天到门诊以同样方法进行换药，直至窦道完全愈合。

二诊：2024年1月1日，患者诉左乳房疼痛明显减轻，肿块较前缩小，左乳窦道局部脓液较前减少，脓液稠厚，局部微痒感，窦道周围皮肤红肿大部分消退，窦道较前变浅变窄，肉芽组织新鲜红活，舌脉：脉滑弦，苔薄黄，边尖红。治疗：嘱患者甲泼尼龙片减量至1片。原方继服，加蒲公英20g、栀子5g，10剂。外治继续消毒、清洗、轻轻搔刮，拔毒生肌膏纱条填塞于左乳窦道引流脓液，嘱患者隔日门诊同法换药，直至愈合。

三诊：2024年1月15日，患者诉左乳房无明显疼痛，局部微痒感，肿块较前缩小，便秘，左乳窦道局部少量脓液，脓液稠厚，窦道周围皮肤红肿消退，窦道明显变浅变窄，银质球头探针探及深约1cm，肉芽组织新鲜红活，舌脉：脉弦，苔薄黄，舌红。治疗：嘱患者甲泼尼龙片减量至半片。守方继服，加火麻仁10g、泽泻10g，7剂。外治继续消毒、清洗、轻轻搔刮，拔毒生肌膏纱条填塞于左乳窦道引流脓液，嘱患者隔日门诊同法换药，直至愈合。

四诊：2024年1月22日，患者诉左乳房无疼痛，肿块较前明显缩小，便秘缓解，左乳窦道未见明显渗液，银质球头探针探及深约0.5cm，肉芽组织新鲜红活，舌脉：脉弦，苔薄白，舌淡红。治疗：嘱患者停用甲泼尼龙片。守方继服，去火麻仁，7剂。外治继续消毒清创，予改用湿润烧伤膏纱条填塞于左乳窦道，嘱患者隔日门诊同法换药，直至愈合。

五诊：2024年1月29日，患者诉左侧乳房部微痒，查体左乳肿块较前变小变软，肤温正常，左乳窦道创口愈合，原创口处稍凹陷，局部疤痕形成。治疗：原方继服，10剂。建议患者确保获得充足的睡眠，并维持清淡的饮食习惯。在无明显特殊情况下，每三个月前往门诊进行一次复诊。若期间出现新的病情或不适，应立即前往门诊进行复诊。经过半年的随访观察，患者未出现复发迹象。

5 总结

乳腺炎在非哺乳期由于其广泛的病变区域和非同步的化脓过程，手术可能难以完全清除病灶，或可能导致乳房遭受严重损伤，且术后复发的风险较高。特别是术后或脓肿破溃后，形成瘘管或窦道的情况十分常见，这些瘘管或窦道往往难以愈合，增加了治疗的难度。在这种情况下，使用生肌类中药膏方疗效理想，且安全性高。

参考文献：

[1]曹金灿.温阳生肌膏联合中药治疗非哺乳期乳腺炎溃后期的临床疗效观察[D].山西中医药大学,2021.

[2]姚明哲,竺仕林,李文武,等.MEBT/MEBO通过调控TXNIP/NLRP3/Caspase-1信号通路促进糖尿病创面愈合[J/OL].海南医学院学报,1-19[2024-09-01].

[3]尹园缘,余炼,刘颖,等.象皮生肌膏对肛瘘术后创面修复及PI3K/Akt/mTOR信号通路的影响[J].现代生物医学进,2024,24(05):813-821+840.

[4]梅苹苹,冯文哲,石鹏,等.基于NF-κB/VEGF信号通路探究加味生肌玉红膏促进湿热型肛瘘术后创面愈合的机制[J].浙江中医药大学学报,2024,48(03):255-263+281.

[5]梅苹苹,郭修田,冯文哲,等.加味生肌玉红膏对肛瘘模型大鼠术后创面的作用及血清炎症因子水平的影响[J].陕西中医,2024,45(02):153-158.

[6]唐丽利,冯文哲,石鹏,等.加味生肌玉红膏促进湿热证肛瘘术后创面愈合的实验研究[J].时珍国医国药,2023,34(08):1798-1802.

[7]刘恒,李爱茹,高岩,等.基于微环境生态观察生肌玉红膏对犬咬伤创面愈合的促进作用[J].现代中医临床,2023,30(06):7-11.

[8]董小鹏,于博,王丽娟,等.烧伤创面相关基因的生物信息学分析及生肌玉红膏治疗机制研究[J].中国临床药理学杂志,2020,36(10):1341-1343.

[9]于一江,殷学超,周兴武,等.减味生肌玉红膏联合常规治疗对难治性糖尿病足患者的临床疗效[J].中成药,2021,43(9):2371-2374.

[10]左远娟,黄金梅,丘平,等.基于Wnt/β-catenin信号通路探讨MEBT/MEBO促进慢性难愈合创面愈合的机制[J].现代中西医结合杂志,2024,33(12):1622-1628.

[11]刘雨雄,王石. 湿润烧伤膏治疗浆细胞性乳腺炎的疗效分析[A]. 第15届全国烧伤创疡学术会议论文汇编[C]. 昌吉州人民医院,中国中西医结合学会,2018.

[12]曾昭洋,石育弘,张建平,等.糖尿病足溃疡大鼠模型建立与评价及生肌玉红膏干预机制的研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2023,25(04):1416-1424.

[13]杜攀攀.象皮生肌膏对大鼠慢性创面模型创面组织MMP-1、MMP-2、MMP-9、MMP-13、TIMP-1、TIMP-2表达的影响[D].湖南中医药大学,2022.

[14]周宇,郭小英,吴标良.生肌玉红膏治疗糖尿病足溃疡活性成分、核心作用靶点基因的筛选及靶向结合关系预测验证[J].山东医药,2023,63(30):29-33.

[15]周翠萍,张力,江志雄.壮药拔毒生肌膏对糖尿病大鼠创面愈合及表皮生长因子、血管内皮生长因子、溶菌酶表达水平的影响[J].广西医学,2020,42(12):1539-1544.

[16]温永耀,张力.壮药拔毒生肌膏对大鼠氧化应激性创面愈合的作用研究[J].环球中医药,2019,12(07):999-1003.

[17]葛星月,杨雅量,李文武,等.MEBT/MEBO对糖尿病大鼠创面中CaN/NFAT信号通路表达的影响[J].重庆医学,2024,53(07):965-971.

[18]程学荣,李木清,张月娟,等.象皮生肌膏对慢性创面大鼠肉芽组织TGF-β1、EGFR、FN蛋白表达的影响[J].江西中医药大学学报,2022,34(02):88-92.

[19]贾湘隆,徐旭英.基于PI3K/AKT通路对回阳生肌膏促进糖尿病阴证疮面的微血管新生作用机制的初探[J].中华中医药杂志,2020,35(02):646-649.

作者简介：阮文慧，女，广西中医药大学研究生学院，在读硕士研究生，住院医师。