1例颈动脉狭窄术后并发脑过度灌注综合征患者的护理

【摘要】 对1例颈动脉狭窄术后并发脑过度灌注综合征患者的护理，从患者临床资料及护理经验进行总结，通过制定个性化的护理方案，帮助患者康复。经过精心治疗及护理，患者病情稳定后出院。

【关键词】颈动脉狭窄术后；脑过度灌注；护理

脑卒中，是中国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担五大特点，对公众健康构成了严峻挑战[1]。其中，脑梗死作为最常见的脑血管疾病，占所有卒中病例的70%，其背后的主要推手之一便是大动脉狭窄，特别是颈动脉狭窄引起的脑梗死占比高达15%。

颈动脉狭窄血管内成形术(carotid artery stenting，CAS)，又名颈动脉支架成形术，该技术使用球囊导管、支架等器械消除或减轻颈部动脉狭窄，是一种微创、有效的颈动脉狭窄血流重建手段[2]。CAS术虽效果显著，却也伴随着一系列潜在风险，CAS的主要并发症：缺血性脑梗死、脑高灌注、脑出血、血管损伤、心血管事件、支架内再狭窄等。其中脑高灌注综合征（CHS），发生率为1.1%~5.0%，临床表现为：单侧头痛、呕吐、面部和眼痛、癫痫发作、血压急剧升高、脑水肿或脑出血导致的局部症状等，CHS是一种少见但可致命的并发症[3]。发生的危险因素是长期高血压、管腔重度狭窄侧支循环较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致过度灌注。

我科于2023年9月19日收治一名接受颈动脉支架成形术后并发脑高灌注综合征的患者。通过精心的治疗与个性化的护理策略，成功帮助患者稳定病情并顺利出院。本报告旨在分享该病例的护理经验，以期为同类患者的护理实践提供有价值的参考与借鉴。

1临床资料

1.1一般资料

患者，沈某某，女，72岁，因“头晕伴行走不稳4周”于2023年9月19日在家属陪同下步行入院，入院诊断：1、颈内动脉狭窄性脑梗死；2、高血压病1级；3、 2型糖尿病。患者自述2023年8月21日无明显诱因下突发头晕，伴视物旋转，行走时步伐不稳，两侧肢体肌力5级，入住神经内科接受治疗，MRI检查结果：提示左侧顶叶急性脑梗死，DSA检查：左侧颈内动脉存在72%重度狭窄。经过抗血小板聚集、稳定斑块等治疗后，症状好转后出院。患者此次住院因计划行颈动脉支架成形术。入院查体：患者神志清，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，体温：36.4℃，脉搏：81次/分，呼吸：18次/分，血压：116/66mmHg。洼田饮水试验1级，两侧肢体肌力为5级。近一月血压收缩压/舒张压：101-126mmHg/55-90mmHg。实验室检查：血脂异常，甘油三酯偏高（2.48mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇偏低（0.85mmol/L）；血细胞分析显示轻度贫血（血红蛋白114.00g/L）；糖化血红蛋白偏高（8.9%）近3个月血糖控制不佳。入院后予低盐低脂糖尿病饮食，阿司匹林肠溶片与氯吡格雷片联合抗血小板聚集，血塞通注射液以活血化瘀，以及他汀类药物用于稳定斑块等。入院时跌倒坠床评分5分，为极高危风险；Braden评分21分，无风险；Barthel指数95分，为轻度依赖；DVT评分13分，中风险；NRS-2002评分3分，存在营养风险。

1.2治疗转归   9月21日患者家属充分理解并签署行颈动脉支架成形术知情同意书。14：25在局部麻醉下经右股动脉行颈动脉支架成形术，患者术后于15：38安全返回病房，患者神志清，双瞳孔等大等圆，直径：2.5mm， 脉搏：73次/分，呼吸：15次/分，血压115/64 mmHg，血氧饱和度：98%，右股动脉穿刺处敷料清洁干燥，无渗血血肿，压迫止血器压迫，右足背动脉搏动良好，嘱右下肢8小时制动。予鼻导管吸氧，流量2升/分，告病重，心电监护及血氧饱和度监测，每小时观察神志、瞳孔、生命体征。17：16，患者出现呕吐，非喷射状，呕吐物为白色胃内容物，量约200ml，患者神志清，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm，血压136/79mmHg，予甲氧氯普胺肌肉注射后好转，未诉头痛。患者血压偏高，予0.9%氯化钠注射液40ml+乌拉地尔注射液50mg以3ml/h在注射泵控制下泵入，收缩压控制在100-110mmHg，18:45患者烦躁不安，呼吸23次/分，血压131/60mmHg，予0.9%氯化钠注射液42ml+地西泮注射液40mg以7ml/h注射泵控制下泵入，患者镇静状态，RASS评分为 -1分。患者夜间收缩压/舒张压：106-137mmHg/57-91mmHg，夜间患者无烦躁现象，处于镇静状态。9月22日08:00复查CT，结果显示存在脑组织水肿，诊断为脑过度灌注综合征，予甘露醇125mlQ12H静滴，进行脱水治疗以减轻脑水肿。患者跌倒坠床评分7分，为极高危风险；Braden评分14分，中风险；Barthel指数0分，为完全依赖；DVT评分17分，高风险；Mews评分4分；NRS-2002评分3分，存在营养风险。10：35，患者地西泮组补液结束，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm，呼吸：22次/分，血压129/71mmHg，11：00再次出现烦躁，予0.9%氯化钠注射液48ml+右美托咪定注射液0.2mg以6ml/h注射泵泵入，RASS评分为 -1分。12：10患者因处于镇静状态，洼田饮水实验不能配合，患者不能进口进食，予保留胃管；患者尿潴留予保留导尿。9月22日至9月27日08：00，患者收缩压维持在103-134 mmHg，停乌拉地尔注射注射泵泵入。9月27日10：00患者无躁动现象，神志转清，RASS评分为0分，呼吸：17次/分，血压121/74mmHg，停右美托咪定注射泵泵入。洼田试验1级，予停止鼻饲流质，停保留导尿后自解淡黄色小便500ml。9月29日 患者状态显著改善，精神状态良好，符合出院标准，遂安排其出院。

2.护理难点及重点 CAS术后12小时内是CHS的高发时段[4]，颈动脉狭窄患者在行血管重建术时,颈动脉窦 处压力感受器会受到手术刺激而对血压和心率产生影响。在CAS中，压力感受器在球囊扩张或支架置入时受到刺激，引起迷走反射，进而引起较长时间的心动过缓和低血压反应，严重时会再发脑梗，压力感受功能恢复后可继发反跳性高血压，甚至出现脑出血。因此必须对患者的生命体征进行严密监控。

2护理

2.1术前护理

术前严格遵医嘱给予双抗药物，做好用药指导，保证服药到口。护士应积极主动与患者沟通，增强其对手术治疗的信心，以最佳的心理状态接受手术，对于等待CAS的症状性颈动脉狭窄患者，在症状出现后的早期快速降压应谨慎，但应治疗未控制的高血压（>180/90 mmHg）[5]，术前维持患者基础收缩压110-120mmHg。

2．2术后护理

2.2.1术后护理难点及重点 维持灌注压平衡  

（1）病情观察  a)严密监测神志、瞳孔     Q1h观察神志、瞳孔，患者床头抬高30°绝对卧床休息，降低颅脑损伤患者的颅内压水平，同时确保有效的灌注压[6]。每班加强巡视，重点交接班。

b)严格监测血压：心电监护监测，Q1H记录生命体征。

（2）用药护理

a)患者头颅CT脑水肿，予20%甘露醇125mlQ12H快速静滴，降低颅内压；用药期间使用水胶体预防患者静脉炎出现；无电解质紊乱现象。

b)严格控制血压  予乌拉地尔组补液注射泵动态调节降压，9月22日至9月27日08：00，患者收缩压维持在103-134 mmHg，停乌拉地尔注射泵泵入。

c)使用镇静药物，观察患者呼吸情况，使用RASS评分表动态记录有无过度镇静

（3）中医护理

a)耳穴埋籽降压：选择特定的耳穴，交感穴位进行贴压。每日饭前30分钟按压一次，每次每穴按压50次(每次1-2分钟)，3到5天更换一次。

患者9月27日08：00，患者收缩压维持在103-134 mmHg，予使用镇静药RASS评分维持在-1-0分。

2．2．2穿刺点的护理：（1）穿刺点观察：局部有无青紫、血肿形成。

（2）压迫器使用：6-8小时可解除压迫器，观察术侧足背动脉搏动，患侧右下肢制动8小时，肢体伸直，勿用力打弯，卧床24小时，首次下床严禁剧烈运动。

（3）敷料的观察：每小时巡视并观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血。

患者住院期间未出现血肿等并发症，敷料清洁。

2.2.3 康复指导——下肢深静脉血栓的预防 （1）动态评估：采用DVT风险评估量表进行动态评估，术后当天13分，术后第2天17分，术后第4天17分，术后第7天14分（2）病情观察：观察患者的足背动脉搏动、皮肤温度和颜色变化

（3）物理预防：指导患者及家属进行早期踝泵运动[7]

（4）其它预防：指导每日饮水量1500-2500ml；术后第6天在家属帮助下首次下床。

（5）避免下肢有创操作。

（6）健康教育：向患者及家属详细讲解DVT的危害、预防措施及早期识别症状

患者住院期间足背搏动良好，未发生深静脉血栓。

2.2.4个性化心理护理方案  脑卒中后焦虑障碍(post-stroke anxiety，PSA)是脑卒中后以焦虑症状群为主要表现的情绪障碍，是脑卒中后常见的情绪障碍之一[8]。针对本例患者术后出现的焦虑问题，制定以下综合性的个性化心理护理方案：

（1）全面心理评估  术后密切关注患者的情绪变化，特别是高灌注状态可能引发的焦虑、抵触治疗等情绪反应。应用汉密尔顿焦虑量表（HAMD）进行专业评估，本例患者初始评分为22分，有明显焦虑。通过深入沟通，了解患者的职业背景、经济状况、个人爱好、社会支持网络等基本情况，为后续护理提供基础信息。

（2）专业心理护理干预  

a.针对患者的焦虑情绪，各班护士每小时巡视病房，并主动与患者交谈，耐心开导、关心体贴患者，树立治疗信心。采用多种心理学方法进行疏导，包括转移注意力、情绪宣泄、正面鼓励等，并选择适宜的音乐曲目，帮助患者放松心情、缓解焦虑[9]。

b.中医特色护理  鉴于中医在调节情绪、平衡气血方面的独特优势，为患者实施中医特色护理，如耳穴压豆疗法，在耳廓上精准选取神门、交感、皮质下、心、肝、肾、脾等穴位，进行皮肤消毒后贴压王不留行籽胶布。每天揉按５次，每次每穴位按压３ｍｉｎ，双耳交替进行通过局部刺激耳穴，旨在调节脏腑气血、疏通经络[10]，患者情绪状态有所改善。

c.社会支持系统  家属给予患者更多的关爱与支持，协助患者参与康复训练，共同营造积极向上的康复氛围,通过支持性心理治疗，患者觉得自己是被需要和被肯定的,亲人关怀是心理健康的需要。

d.效果评估与调整  经过一段时间的心理干预与中医特色护理，患者出院时使用HAMD焦虑量表对患者进行评估，结果显示焦虑8分为可能有焦虑，表明患者焦虑程度得到明显改善，但仍需继续关注和干预。

2.2.5健康教育  指导患者按医嘱服药，定时测血压、测血糖，稳定情绪，合理饮食，保持大便通畅。避免行头颈剧烈活动，禁止行颈部按摩，如有不适及时复诊。避免进食含高维生素K的食物，如绿茶、西兰花、波菜、包心菜、猪肝、牛肝，以免降低抗凝药物疗效。由于长期服用抗凝药，指导患者注意身体各个部位有无出血倾向(如牙龈、皮肤、黏膜等)。定期复查颈内动脉超声，以便了解支架情况。

2.2.6实施出院延伸性护理  每月电话回访1次，询问患者血压、血糖等情况，共回访6次，患者控制较好，维持正常水平，日常生活可以自理。

小结

护理是患者治疗的重要环节，标准化、系统的介入围手术期 护理至关重要，能减少因护理因素引起的手术并发症。通过对本科室1例颈动脉支架成形术后高灌注综合征患者的护理，采取出积极且个性化的护理措施：术前血压控制、术后严格血压控制、穿刺点的护理、个性化心理护理等，从而缩短住院时间并改善其生活质量。出院后通过制定延续性护理干预措施，提高了患者术后服药依从性，也提高了出院满意度和复查依从性，患者目前病情稳定，康复出院，值得临床推广和借鉴经验，不足的是通过此案例需要在今后的工作中做到预见性，全面评估并密切观察病人病情、重视主诉。

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