1例失代偿期肝硬化合并慢性腹泻患者的营养管理

【摘要】失代偿期肝硬化合并慢性腹泻全球病例研究较少，肝功能受损伴顽固性腹泻加重疾病进展，营养管理是其护理难点。该文总结1例失代偿期肝硬化合并慢性腹泻患者的营养管理经验。护理要点：通过营养筛查及评定，确定个体宏量营养素及微量营养素状态；优先开展肠外营养支持，维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症；维持肠道功能，及时给予肠内营养；并发症的识别与预防。经过23d积极治疗与系统护理，患者临床症状及营养状况得到改善，体重增加。

【关键词】失代偿期肝硬化；慢性腹泻；营养不良；营养管理

肝硬化(cirrhosis)是由多种病因引起的弥漫性肝纤维化、再生性结节和假小叶形成为特征的慢性进行性疾病，其发病率和死亡率仍在逐年增加[1]。据调查研究，44.1%的失代偿期肝硬化患者可发生营养不良[2]，主要以蛋白质能量营养不良为主。腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，一般将病程>2个月定义为慢性腹泻[3]。慢性腹泻可导致患者水电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养吸收不良，迁延不愈会加重肝病本身病情，形成恶性循环。目前肝硬化患者个体化营养管理策略尚不成熟[4]，且伴慢性腹泻全球相关研究报告较少。本院于2023年2月收治了1例失代偿期肝硬化伴慢性腹泻患者，病情危重且反复，经过23d的系统治疗与护理，患者临床症状及营养状况得到改善，现将其营养管理经验总结如下：

1临床资料

1.1一般资料

患者男，37岁，因“腹泻3月余，意识改变1天 ”于2024年12月21日入住我院消化内科，诊断为乙肝肝硬化失代偿期、慢性腹泻、重度营养不良、中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钠）。患者反复腹泻，几乎未能正常进食，每天大便12～18次左右，每次量约10～100g，腹泻为黄色水样便，伴有粘液及未消化食物，先后就诊于多家医院，症状未见明显好转，近3个月体重进行性降约10kg。患者入院时，意识欠清，呼之可应，反应迟钝，重度消瘦外观，营养状况极差，体质指数BMI=11.8kg/㎡，NRS 2002营养风险筛查评分4分，皮肤松弛，眼窝凹陷，口唇干燥，皮下脂肪几近消失，四肢肌肉萎缩，乏力明显，无法下床活动，基本丧失生活自理能力。入院时患者体温36.0℃，心率110次/min，呼吸25次/min，血压87/58mmHg（1mmHg=0.133kPa),血糖3.5mmol/L，体重32kg，身高165cm，血钾3.42mmol/L，血钠134mmol/L，血钙1.98mmol/L，血磷0.8mmol/L，血气分析酸碱度PH7.49，白蛋白28.4g/L，血红蛋白86g/L，乙肝两对半提示，乙型肝炎表面抗原（定量）>250.00IU/ml。患者既往有乙肝病史数年，规律服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒。自发病以来，因腹泻不敢正常饮食，以进食米糊、白粥、牛奶、糖水为主，每天全脂牛奶250ml，每天进水量约600ml。入院当天因出现意识欠清，每天只喝少量糖水，未正常进食。患者无遗传病史，社会心理支持系统欠佳。

1.2治疗过程与临床转归

入院时低血糖，予50%葡萄糖静脉注射纠正低血糖，后予静脉补充水电解质、白蛋白、消炎及止泻处理。于住院第2天留置PICC行肠外营养支持治疗。住院8d，患者消化道出血，大便呈暗红色，粪便常规提示隐血试验阳性，血红蛋白由86g/L下降至67g/L，予暂禁食、静脉输注去白细胞悬浮红细胞、止血等处理，4d后患者大便颜色好转，复查粪常规隐血试验阴性后重新开放流质饮食，饮水加口服药约500ml/d。住院15d，患者腹泻次数降至3次/天，每次量少，约30g/次，腹胀情况好转，予口服肠内营养干粉袋（液体总量200ml，一天3次），但患者意识食欲差，进食后反胃呕吐，且食管静脉曲张伴胃窦糜烂，予胃镜下留置空肠管行部分肠内加肠外营养支持，肠内营养混悬液（TPF)(H)循序渐进由第一天250ml，第二天增至500ml/天鼻饲，患者出现大便次数增多，予蒙脱石散止泻等对症处理后好转。至21d，患者一般情况可，予肠内营养混悬液（TPF)(H)1500ml/d鼻饲，患者主诉腹胀，予调整肠内营养混悬液（TPF)(H)1250ml/d鼻饲。住院23d，患者在肠内肠外营养联合支持下，体重35kg，面色较前红润，皮肤弹性较前好转，予拔管出院，定期门诊随访。

2护理

2.1通过营养筛查及评定，确定个体宏量营养素及微量营养素状态

2.1.1营养风 险筛查

营养风险是指因营养素相关因素，对患者临床结局造成不利影响的风险[5]。护士在患者入院24h内采用营养风险筛查工具 （Nutritional risk screenin，NRS2002）[6]，对患者进行营养风险筛查。本例患者入院时NRS2002评分为4分，提示患者有营养风险，护士评分后立即通知医生及营养师。此后护士每周对患者进行一次营养风险筛查，动态追踪结果，及时调整营养支持方案。本例患者住院第3周，患者消化道出血停止，一般情况好转，予辅助肠内营养支持，营养受损状况评分为2分，NRS2002评分为4分；第4～5周时，评分为3分。

2.1.2营养不良评估

营养不良(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)的营养不良评定(诊断)标准，可以帮助临床更准确地评估患者的营养状况,并及时干预和治疗[7]。本病例肝病患者入院时BMI=11.75kg/㎡，过去3个月内体重减轻23.81%，属于重度营养不良，需立即进行营养支持干预。

2.1.3膳食调查

膳食调查是指通过各种方法了解个体在一定时间内所摄入的食物种类和数量，从而评估其膳食结构和营养状况的调查方法。本例患者入院24小时内，护士采用24ｈ膳食回顾法记录患者营养摄入情况，让患者或其照顾者回忆前一天24h摄入所有食物，应用标准尺寸的杯子、汤勺、盘子及模型准确的描述，然后统计出膳食摄入量。经分析计算，该患者每日经口膳食摄入量小于632.5kcal，未达到正常所需的目标摄入量，且入院当天因出现意识改变，只喝少量白糖水，未正常进食，摄入量约80kcal，需要通过其他途径补充。

2.2优先开展肠外营养支持，维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症

2.2.1制定肠外营养

肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[8]建议，当治疗方案无法达到60%的能量目标者，应该选择高一阶梯的治疗方案，以避免喂养不足。根据中华医学会重症医学分会建议[9]，重症患者目标能量为25～30kcal/(ｋg·ｄ)，初始为10～20kcal/(ｋg·ｄ)，５～７ｄ内达到目标量，目标蛋白量为1.２～２.0ｇ/(ｋｇ·ｄ)，代入础代谢计算公式，标准体重=身高-105，患者身高165cm，体重32kg，标准体重为60kg，该患者每日目标能量需求为60kg×（25～30）=1500～1800kcal。患者处于肝性脑病发作期，应暂时限制蛋白质的摄入量，可控制在0.5～0.8g/kg，待病情好转后可逐步增加至1.0～1.2g/kg。入院时膳食调查评估患者每日经口摄入量小于632.5kcal，未达到正常所需的目标摄入量，且入院当天因出现意识改变，只喝少量白糖水，未正常进食，摄入量约80kcal，因此不足之处予肠外营养补充。该患者肠外营养支持护理要点为：①输注肠外营养前，关注患者实验室检查结果，入院时电解质紊乱，予单独静脉通路补液以纠正。患者在住院第1天，第8天禁食，故建立外周静脉补钾、输注白蛋白及去白细胞悬浮红细胞。②根据患者病情，调整能量，按需补充营养素。本例患者从目标能量需求的50%起步，每日以10%～25%的能量递增，每日由营养师、主管医生及责任护士根据血生化、血气分析等结果，动态调整营养素给予量。

2.2.2肠外营养的输注及检测

护士做好导管的维护并按规范输注肠外营养液。肠外营养液避免阳光直射，在24h内完成输注。固定时间测量患者腹围及体重，每3～5 d评估电解质、血红蛋白、白蛋白等营养指标改善情况。

2.3维持肠道功能，及时给予肠内营养

肠内营养更符合生理特点，如病情允许，应及时给予肠内营养。本例患者治疗中期消化道出血停止，腹泻好转，开放饮食并予口服肠内营养干粉袋作为额外补充。但患者食欲差，进食后反胃呕吐，且内镜提示有食管静脉曲张伴胃窦糜烂，镜下留置空肠管，予肠内营养混悬液（TPF)(H)鼻饲。肠内营养护理要点为：做好“六度”管理法:速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度。①速度:从 25～30ml/h 开始，循序渐进，让营养物质与肠道充分接触，确保营养物质被消化吸收。②浓度：肠内营养制剂的渗透浓度与胃肠耐受性密切相关，遵医嘱选择含膳食纤维的肠内营养混悬液（TPF）(H)为患者输注。③温度：37～38℃较为适宜，22～24℃的室温环境中持续性输注。④角度：在患者输注肠内营养期间床头抬高 30°～45°，减少误吸风险。⑤清洁度：严格无菌操作下配制，每日更换肠内营养输液管。⑥舒适度：重视患者的主诉，每次喂养前后应以30～50ml温水脉冲式冲洗喂养管。住院23d，患者在肠内肠外营养支持下，体重35kg，面色较前红润，神志清楚，腹泻好转，能经口分次喝完牛奶250ml/d。

2.4并发症的识别与预防

2.4.1感染

   营养不良导致机体免疫功能下降，患者容易并发各种感染，如肺部感染、腹腔感染、败血症。为预防感染，护理措施如下：①密切观察患者生命征、意识状态。②保持皮肤清洁干燥，防止长期卧床发生压力性损伤，加强口腔护理。③保护性隔离，将患者安置于单人病房，防止交叉感染。

2.4.2再喂养综合征

再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是一种潜在致命性的营养不良并发症，长期禁食或严重营养不良患者，重新摄入营养可导致的电解质紊乱(磷、钾、镁为主)、体液潴留及急性代谢障碍[10]。失代偿期肝硬化患者合并顽固性腹泻，脂肪大量消耗，细胞外液增加，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙血症和低镁血症。预防再喂养综合征护理措施如下：①多学科营养支持是营养管理的最佳模式，护士与医生、营养师、药剂师形成多学科营养支持团队，团队内成员接受与岗位相匹配的教育和培训，各成员能有效识别高危病人，评估病人的风险等级，及时实施个性化的干预方案。②营养支持循序渐进，以从低能量开始，不可操之过急。③及时补充电解质及微量元素 ，根据检验结果动态调整补液方案。改患者入院时血生化检查结果提示磷0.8mmol/L，故在肠 外营养液中加入甘油磷酸钠注射液2.16g，并定时监测血磷浓度。④每日观察并记录患者24h出入量，为营养支持和治疗方案提供依据。

2.4.3肝性脑病

   肝硬化患者肝脏解毒功能下降、腹泻可能导致肠道细菌滋生，产生更多的氨等有害物质，进入血液循环，从而诱发肝性脑病，出现意识障碍、行为失常、昏迷等症状。为预防肝性脑病，护理措施如下：①病情监测，密切观察患者神志、生命征、尿量，有无扑翼样震颤等肝性脑病早期表现。②关注患者实验室检查结果，特别是血氨、肝功能等指标，了解患者病情进展。③饮食护理：限制蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，同时计算患者热量需要，根据患者经口摄入情况，及时补充，保证热量供应。

2.5重视出院宣教，加强随访

加强患者及家属的营养指导及健康宣教，出院前，根据患者身高体重计算出患者每天能量需要量，并按一日三餐合理分配，确保患者知晓自身营养需要量，以便识别是否需要额外补充。本例患者的营养指导及健康宣教内容如下 。①教会患者及家属判断能量摄入是否充足，做好出院饮食指导，告知出院带药及肠内营养液的保存及食用方法，根据自身情况，继续营养支持治疗，必要时按需输注肠外营养液。②注意观察有无腹胀、恶心呕吐、腹泻次数增加，如有特殊，及时就诊。③教会患者使用医院健康管理平台，护士将通过平台和电话对其进行随访，并推送健康教育资料。

3小结

失代偿期肝硬化伴慢性腹泻患者以对症支持治疗为主，营养状态的改善可以改变临床结局，应侧重营养支持。通过开展营养筛查及评估 ，根据病情调整肠外营养及肠内营养支持策略，识别及预防并发症等措施，本例患者病情得到控制，营养状况有所改善，体重增加。另外，失代偿期肝硬化为慢性进行性疾病，病程长且预后差，家属心理负担过重 ，实施护理同时应关注患者家属心理状态，使其配合后续的家庭营养管理。

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作者简介：沈浩梅（1989-），女，汉族，主管护师，广西壮族自治区人民医院，研究方向：营养支持