脑梗死吞咽障碍的中西医治疗研究进展

摘要：脑梗死合并吞咽障碍往往容易导致患者出现误吸引起吸入性肺炎、机体营养不良、患者及家属心理负担加重、陪护照顾困难增加等，严重影响了患者的生活质量及病情康复。目前治疗脑梗死后并发吞咽障碍的方法多种多样，常见的比如中西医药物治疗、各种针灸方法、物理刺激、康复训练、高压氧治疗以及心理干预等，都具有一定的临床疗效，但是整体有效性仍欠满意。回顾近年来临床文献资料，对脑梗死后吞咽障碍的各类方法进行分析总结，发现有较多可以肯定的方法，但是仍存在不足的地方，仍需要进一步努力研究，现做一综述如下。

关键词：脑梗死；吞咽障碍；康复治疗；研究进展

Cerebral infarction and swallowing disorders often lead to patients' inability to induce inhalation pneumonia, body malnutrition, increased psychological burden on patients and their families, and increased care difficulties, which seriously affects the patient's quality of life and recovery. At present, there are many ways to treat concurrent swallowing disorders after cerebral infarction. Common ones such as traditional Chinese and Western medicine treatment, various acupuncture methods, physical stimulation, rehabilitation training, hyperbaric oxygen therapy, and psychological intervention, all have certain clinical effects, but the overall effectiveness is still not satisfactory. Looking back on the clinical literature in recent years, we analyzed and summarized various methods of swallowing dysphagia after cerebral infarction. We found that there are many sure-fire methods, but there are still shortcomings and further research is still needed. Here is a review.

Key words: cerebral infarction, dysphagia, Rehabilitation，research progress

     近年来的临床观察及研究表明，脑卒中已经成为了中国人口的主要死亡原因之一，尤其是脑梗死，它占据了国内脑卒中病例的大部分比例(大约占比69.6%-70.8%)[1-2]，这种疾病的特征包括较高的发病频率、频繁的再发作、严重的残疾和高死亡风险以及高昂的治疗成本。值得注意的是，在脑梗死患者中，并发吞咽困难是一种非常普遍且严重的临床表现，据研究报告显示，它的出现概率高达37%-78%[3]。这不仅对患者的康复造成阻碍，还可能引发如吸入性肺炎或意外窒息等问题，从而导致更高的医疗开销、更长的住院时间和更大的家庭压力。目前治疗脑梗死后吞咽障碍这一症状的方法主要是吞咽功能锻炼、电刺激引起局部肌肉收缩、针刺、中药等治疗，临床效果整体仍欠满意，一部分患者需要终身留置胃管或胃造瘘处理，因此，针对这一临床难题，本研究现就脑梗死后并发吞咽障碍的中西医诊治研究进展做一综述如下：

1.病因及发病机制

    "中风"是脑梗死的中医术语，当合并吞咽障碍时可以将其视为"中风"、"喉痹"或"喑痱"等疾病。《黄帝内经素问·喑俳证》：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也，内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也。”[4]，所谓的“入中为喑”是指阳气过剩导致了衰退，所以才会造成声音嘶哑。如果内部被剥夺并引发昏厥，就会变成失声状态，这是由于肾脏功能不足导致的，若缺少少阴之气，就可能引起昏厥，这应该是较早对喑痱的描述。中风病名首次见于《金匮要略.中风厉节病脉证并治》，并提出“脉络空虚，则邪不泻”的病因病机，记录续命汤治疗“中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”[5]。唐宋之前多以外风学说为主，特点为以内虚邪中立论，而唐宋以后突出以内风立论，如金.刘完素《素问玄机原病式.六气为病》力主“心火暴甚”[6]，李东垣《医学发明.中风有三》认为正气自虚[7]；明.张景岳《景岳全书.非风》提出中风非风，认为中风乃内伤积损。结合中风之病因病机及上述古文献描述，中风后吞咽障碍根本病机以虚症为主，可有阴虚、阳虚、气虚、肾虚等，但临床症候观察常合并有痰、瘀、火等实证因素，即虚实夹杂更为常见。其症在咽，病位在脑，发病机制是风、火、痰阻滞经络。有观点[8]认为本病病因病整体分析为正气亏虚，血运不畅，瘀血阻滞及舌本失养所致。临床工作中发现，中风后出现吞咽障碍的患者往往喉间痰液较多，且以粘痰稠痰为主，故痰阻经络是标亦是本，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本，因此吞咽障碍病因以痰为标，病机与肺脾肾功能失调、痰瘀虚火等多种病理产物阻滞咽喉经络相关。

西医方面，脑梗死后吞咽障碍的产生主要是由于脑梗死之后舌头和咽喉部的肌肉无法协同配合工作，从而使整个吞咽过程受到阻碍，特别是在准备阶段、口内阶段以及咽喉部分别存在的问题[9]。其中，准备期的吞咽问题通常是因为舌头的协调能力下降，这会导致唾液咽下困难。如果出现了口腔内的障碍，则会使得患者难以把食物推到口腔后面去，进而引起咽喉开启的时间延长，增加了误吸的可能性;而在咽喉阶段的吞咽问题最常见的症状就是呛咳甚至窒息等症状。

2.中医中药治疗

2.1中药治疗

脑梗死后并发吞咽障碍主要归属于中医中风病范畴，中药方剂的辨病辩证使用是中医的治疗特色，代表方剂如地黄饮子，其主要治疗下元虚衰、痰浊上泛之喑痱证，已有研究表明[10]该方药具有改善患者临床症状和认知功能，调节脑血 流动力学水平，减轻氧化应激反应的作用，治疗中风后假性球麻痹出现的吞咽障碍亦有一定的治疗作用，可改善洼田饮水试验评分、美国国立卫生研究院卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale  NIHSS评分）[11]。晋琼[12]观察益气化浊利咽方（黄芪、川芎、清半夏、胆南星等）治疗脑卒中后吞咽障碍（气虚血瘀、浊毒内蕴证）患者，结果显示治疗组总有效率（95%）高于对照组（87.2%）。痰浊在中风后出现吞咽障碍扮演重要角色，但是瘀血在其中的作用也不能忽略。通窍活血汤出自清代王清任的《医林改错》，是中医活血化瘀的典型代表方之一，张武军等[13]运用通窍活血汤联合针刺治疗脑梗死后吞咽障碍患者，显示通窍活血汤不仅可以神经功能，提高日常生活能力，还可以缓解吞咽功能障碍。中药方剂作为中医治疗疾病的手段，在辩证的基础上筛选具有针对性的中药或中药组合具有重要的临床意义。

2.2针灸治疗

针灸是中医治疗疾病的重要方法。石学敏[14]院士在诊治中风后吞咽障碍的过程中创立了通关利窍法，主穴选择主要为人中、内关、三阴交，成为治疗卒中后吞咽障碍的有效方法之一。研究者如王亚静等[15]采用一种名为"三部开窍利咽针刺法"的疗法来处理因脑卒中合并吞咽障碍患者，结果发现这种针灸方式能显著提升患者的吞咽能力和缓解面部肌肉紧张程度，并有助于神经元的恢复与再生，减少了过度氧化的压力损伤。在针刺治疗疾病的过程中，有时为加强刺激程度及持续性，常加用电针的方法，王丹等[16]使用电针治疗卒中后吞咽障碍，电针治疗组的吞咽功能、中医症候积分、临床疗效评估有效率更优。刺激方法的不同效果有差异，不同的针刺穴位选择也有不同的临床效果。梁艳桂[17]等为研究不同穴位在中风后并发吞咽障碍的作用效果，结果显示各组的洼田饮水试验评分、洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值、NIHSS评分、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评分等观察治疗均低于治疗前,其中以舌针组最低，这也显示针刺的局部治疗作用和远隔治疗作用。针灸在吞咽障碍的治疗中具有重要的作用，也是中医治疗疾病被较为认可的方法之一。

2.3其他外治方法

   外治法作为中医药治疗疾病的重要组成。余小锋等[18]将半夏、石菖蒲、胆南星、三七等药物做成穴位贴敷材料，贴敷于人迎、廉泉及天突穴，治疗4周后电视X线透视吞咽功能检查评分、功能性经口摄食量表评分、吞咽障碍特异性生活质量量表评分均较对照组明显改善。沈牧[19]将磁珠贴于耳穴按压并联合颈部穴位按摩，研究结果该方法对改善患者的吞咽功能具有较好的临床疗效。其他外治方法尚有较多，目前在吞咽障碍的临床治疗中参与率会越来越高，也期待其形成规范，提高整体治疗效果。

3. 西医治疗

   在脑梗死超早期主要以恢复脑灌注治疗为主，其中以静脉溶栓及动脉取栓、急诊支架植入等治疗是主要方法，但是仍有部分患者未能获益，同时那些超时间窗的患者吞咽障碍症状仍是临床治疗难点，针对这一临床症候，目前治疗方法主要有药物治疗、物理治疗、康复治疗等。

3.1药物治疗

    目前的药物疗法仍主要以抑制血小板聚集、降低血脂、促进侧支循环和改善脑代谢等为主。胡婀娜等[20]研究发现，奥扎格雷钠对急性缺血性脑卒中后发声困难有一定的临床效果，比口服阿司匹林更有效。明利等[21]研究发现，丁苯酞注射液联合发声功能训练对急性缺血性脑卒中发声困难有显著效果，作用机理应该是与丁苯酞通过促进脑组织微循环、保护脑线粒体、抗氧化损伤等方式改善了脑细胞功能，从而减轻吞咽困难症状。目前还有一些关于利用肉毒素治疗吞咽障碍的研究报告，张学敏等[22]在超声引导下采用A型肉毒毒素注射治疗脑干梗死环咽肌失弛缓症引起的吞咽障碍，结果表明这种方法能够显著改善患者的吞咽功能。

3.2物理治疗

以经颅磁刺激为代表的物理治疗可以直接影响到效果器官，以激发吞咽相关的肌肉活动并引发反应，回馈给反射中枢进而触发吞咽中心的持续练习，以此优化吞咽技能，或者利用关联的高级中枢进行刺激，调整全身体液流动，有助于吞咽回路的修正和构建。叶致宇等[23]人的研究表明，接受双侧重复经颅磁刺激治疗的一侧脑梗死引起的吞咽困难患者的效果优于只接受单侧重复经颅磁刺激治疗的患者，且双侧经颅磁刺激治疗组比单侧经颅磁刺激治疗组更具优势，但是两者的差距并不具有显著性。李金[24]利用吞咽治疗仪对患有脑梗死且伴有吞咽困难的人进行治疗，实验数据表明该疗法的效果明显优于传统的方法。超声波治疗为经典的物理治疗方法之一，江礼焰等[33]运用超声波治疗脑干网状结构内神经元损伤致吞咽障碍的患者，结果显示该方法对患者的构音障碍评估、电视X线透视吞咽功能检查、吞咽障碍特异性生存质量量表评分、洼田饮水试验评分均有改善作用，证明超声波治疗可改善构音功能、吞咽功能及生活质量。物理治疗具有直到肌肉效应器的作用，可以较好的配合其他治疗方法改善患者的吞咽障碍。

3.3康复治疗

康复作为一门学科，在临床疾病尤其是脑血管疾病的治疗中作用越来越重要。陈枫等[34]早期综合康复治疗脑梗死后并发吞咽障碍的患者，结果显示观察组总有效率（96.67%）高于对照组（83.33%），并且观察组并发症发生率较对照组更低（P<0.05），早期康复治疗可以提高患者吞咽能力，从而减少误吸、营养不良等发病症的发生。导尿管球囊扩张术是一种采用机械扩张的方式缓解环咽肌迟缓引起吞咽障碍的治疗方法，林克楚等[35]使用球囊扩张术治疗吞咽障碍的患者，同样可以改善吞咽障碍的各种相关评分，缩短吞咽通过时间，改善吞咽能力。吞咽功能的康复训练在临床中所扮演的角色尤为重要，康复治疗的及时介入，对于患者吞咽能力的及时评估、饮食指导、心理安慰等均有积极作用。

4. 中西医结合治疗

    中西医结合治疗疾病常常具有增效或减轻部分结合药物不良反应的作用。有研究[36]发现，神经营养类药物与头顶针结合，在治疗脑卒中吞咽障碍的患者中，能极大程度缓解吞咽功能障碍，并且还能改善精神状态和表面肌电图测试指标，对延长患者的生存周期具有积极作用。何琼[37]在西医常规治疗的基础上，将针灸和中药解语丹作用于研究组，结果显示研究组有效率明显高于对照组，即中西医结合治疗效果更优。

5.小结

脑梗死为临床常见疾病，除肢体偏瘫影响较大以外，其并发的吞咽障碍也是困扰患者及医护的难点，回顾文献及临床观察，目前治疗方法包括中西医药物治疗、物理及针灸治疗、康复训练等，部分吞咽障碍的患者疗效尚可，但其整体有效性仍不能满足临床需要，目前中西医各种治疗手段运用广泛，均有一定的临床疗效，但单一治疗手段仍未能满足临床需求，即整体临床效果仍欠满意，研究多以单中心、小样本为主，尚未形成规范统一有效的治疗手段或综合的治疗方法。因此，寻找新的治疗手段或整合优化现有治疗方法，提升吞咽能力，或者开发具有针对性的治疗药物，配合恰当的物理康复及外治等多种方法，筛选出行之有效的组合拳，对于此类患者将具有重大意义和社会价值。

利益冲突声明：本研究所有作者均声明不存在利益冲突。

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作者简介：曾胜，男，1987.01-，硕士研究生，副主任医师，中医内科专业，从事中西医结合脑血管病方向。