腋窝入路腔镜手术与胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者颈部功能、应激反应的影响分析

【摘要】目的 分析腋窝入路腔镜手术与胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者颈部功能及应激反应的影响。方法 选取2022年4月至2024年4月本院收治的50例甲状腺癌患者，采用随机数字表法分为腋窝组和胸乳组，每组25例。腋窝组行腋窝入路腔镜手术，胸乳组行胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术。对比两组围术期指标、颈部功能、免疫功能、应激反应及炎症因子。结果 腋窝组手术时间长于胸乳组，术中出血量少于胸乳组，引流液总量多于胸乳组（P<0.05）；两组中央组淋巴结清扫数对比差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后3d及术后6个月颈部疼痛评分、颈部损伤指数对比差异无统计学意义（P>0.05）。腋窝组术后6个月吞咽障碍指数低于胸乳组（P<0.05）。术后1周，腋窝组皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平低于胸乳组（P<0.05）；腋窝组白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平低于胸乳组（P<0.05）；结论 腋窝入路腔镜手术与胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术治疗甲状腺癌的临床疗效相当，但腋窝入路腔镜手术能减轻患者的应激反应和炎症反应，并且改善免疫功能，缓解患者的吞咽障碍。

【关键词】甲状腺癌；腋窝入路腔镜手术；胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术；颈部功能；应激反应

甲状腺癌是一种源自甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，其发病机制复杂，与遗传、辐射、激素水平等多种因素密切相关^[1]。近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，已成为内分泌系统肿瘤中较为常见的一种。手术切除是目前治疗甲状腺癌的主要手段，传统的开放性手术虽然在肿瘤根治方面具有一定优势，但存在创伤大、术后恢复慢、颈部瘢痕明显等缺点，对患者的美观和颈部功能产生较大影响^[2]。随着微创技术的不断发展，腔镜甲状腺癌根治术逐渐得到广泛应用。腔镜甲状腺癌根治术具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点，其中腋窝入路腔镜手术和胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术是较为常用的两种术式^[3]。腋窝入路腔镜手术通过在腋窝皱襞处作切口，利用腔镜器械进行手术操作，可有效避免颈部瘢痕的形成；胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术则是在胸部和乳晕处作切口，通过建立皮下隧道进行手术^[4]。本研究旨在探讨这两种术式对甲状腺癌患者颈部功能、应激反应以及免疫功能的影响。以评估两种术式的优劣。为甲状腺癌的治疗提供更具参考价值的临床依据，有助于优化治疗方案，提高患者的生活质量和预后。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年3月至2024年3月本院收治的50例甲状腺癌患者，采用随机数字表法分为腋窝组和胸乳组，每组25例。腋窝组男19例，女57例；年龄分布区间31~64岁，平均年龄（47.89±6.32）岁；胸乳组男9例，女67例；年龄分布区间30~65岁，平均年龄（48.11±6.54）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该实验已经通过本院道德委员会的批准(2021XE175)，并且按照《赫尔辛基宣言》的规定进行了实验。

1.2纳入标准：①患者及家属均对本研究知情，并在医护人员的引导下签署知情同意书；②所有患者均按《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中所载的诊断标准^[5]，并经临床病理证实，且所有患者均为恶性；③患者具备甲状腺癌手术指征。

1.3排除标准^[6]：①伴随精神类疾病或认知障碍导致无法配合研究；②研究开始之前1个月曾吃过含碘的食品或药品；③合并有严重的贫血，先天性心、肺、脏器损伤等；④局部浸润，淋巴结远端转移；⑤由于种种原因或被转到其他医院而中途退出。

1.4方法

腋窝组：患者一般采用全身麻醉。取仰卧位，肩部稍垫高，头稍后仰，充分暴露颈部和腋窝区域。在腋窝皱襞处做一个长度约3-5厘米的切口。通过该切口，使用钝性分离，在皮下建立一个从腋窝到颈部的潜在腔隙，作为手术操作空间。逐步分离皮下组织，向颈部方向推进，直到暴露甲状腺。使用超声刀等能量器械将甲状腺完整切除。还需进行中央区淋巴结清扫，以尽可能清除可能存在的转移淋巴结。彻底止血后，用生理盐水冲洗手术区域，检查无活动性出血和其他异常情况后，逐步缝合腋窝切口。

胸乳组：术前及术后处理与腋窝组相同。患者取仰卧位，颈部轻度过伸，给予全身麻醉，并按常规消毒。于前胸壁皮下注射肾上腺素生理盐水150mL（1:500），在乳头连线中点偏右1.5cm位 置作一纵形切口，长度约为1.2 cm左右；经观察孔穿刺Trocar套管（12mm），注入CO₂压力维持在6~8mmHg左右；分别于左、右乳晕边缘各作一切口为操作孔，长度约为6mm，置入Trocar套管（5mm）；操作孔分别置入分离钳或超声刀，腔镜辅助下于颈阔肌深面游离皮瓣，切开颈白线，超声刀离断甲状腺叶及峡部，颈前中央区淋巴结清扫完毕后，取出标本，常规留置负压引流管，缝合颈白线。

1.5观察指标及判定标准

（1）对比两组患者围术期指标：包括手术时间、术中出血量、引流液总量、中央组淋巴结清扫数及住院时间。

（2）对比两组患者术后3d及术后6个月的颈部功能：患者颈部损伤指数、颈部疼痛评分及吞咽障碍指数。颈部损伤指数、颈部疼痛评分：3分：损伤与疼痛均为重度；2分：损伤与疼痛均为中度；1分：损伤与疼痛均为轻度；0分：无损伤与疼痛。吞咽障碍指数：3分：长期出现吞咽障碍；2分：经常出现吞咽障碍；1分：偶尔出现吞咽障碍；0分：无吞咽障碍。

（3）对比两组患者术前术后应激反应：分别于术前、术后1周采集患者清晨空腹右上肢肘正中静脉血5ml，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平。

（4）对比两组患者术前、术后1周炎症因子：分别于术前、术后1周采集患者清晨空腹右上肢肘正中静脉血5ml，采用ELISA检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平。

（5）对比两组患者术前、术后1周的免疫功能：需要在术前和术后1周分别采集患者清晨空腹右上肢肘正中静脉血5ml，经高速离心机以3000r/min 的转速离心 10min 后取上清液，利用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+的水平。

1.6统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ²检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组围术期指标对比：腋窝组手术时间长于胸乳组，术中出血量少于胸乳组，引流液总量多于胸乳组（P<0.05）；两组中央组淋巴结清扫数对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（x±s）

2.2两组术后3d及术后6个月的颈部功能对比：两组术后3d及术后6个月颈部疼痛评分、颈部损伤指数对比差异无统计学意义（P>0.05）。两组吞咽障碍指数术后3d对比差异无统计学意义（P>0.05）；腋窝组术后半年吞咽障碍指数低于胸乳组（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后3d及术后6个月的颈部功能对比（x±s，分）

2.3两组术前术后应激反应对比：两组术前皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后，腋窝组皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平低于胸乳组（P<0.05）。见表3。

表 3 两组术前术后应激反应对比（x±s）

2.4两组术前术后炎症因子对比：两组术前炎症因子水平对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后，腋窝组IL-6、TNF-α、CRP水平低于胸乳组（P<0.05）。见表4。

表 4 两组术前术后炎症因子对比（x±s）

3、讨论

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，其病理类型多样，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等^[7]。甲状腺癌患者的术后预后通常较为良好，这主要归因于肿瘤的生物学行为受到乳头状病变特征的影响，其发展相对缓慢，术后生存时间较长^[8]。

外科手术一直以来都是治疗甲状腺肿瘤的主要手段，目前，甲状腺肿瘤的开放切除术已经取得了显著的疗效，在临床上得到了广泛的应用^[9]。需要指出的是，开放性甲状腺癌根治术往往会在患者的颈部留下明显的瘢痕，这不仅严重影响了患者的仪容美观，还对患者的心理和生理造成了双重打击^[10-11]。随着医学技术的不断进步，临床治疗方式也在持续完善和发展。近年来，腔镜手术技术在其他疾病领域中的成功应用，使得该术式也受到了甲状腺癌患者的高度关注^[12]。腋窝入路无充气腔镜手术是一种通过在患者腋窝皱襞进行切口，并将镜器置入切口进行甲状腺切除的手术方式。然而，该术式在甲状腺应用方面仍处于探索阶段，因此有必要进一步深入探讨其安全性与有效性^[13]。

本研究的结果表明，腋窝组的手术时间明显长于胸乳组，而术中出血量则少于胸乳组，引流液总量多于胸乳组。两组在中央组淋巴结清扫数方面的对比差异无统计学意义。这一结果提示，腋窝入路腔镜手术和胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术在治疗甲状腺癌方面均具有较好的临床疗效，而腋窝入路腔镜手术在减少术中出血量方面具有明显的优势。两组在术后3天及术后6个月的颈部疼痛评分、颈部损伤指数方面的对比差异无统计学意义。腋窝组在术后6个月的吞咽障碍指数低于胸乳组。这说明两种术式对颈部的损伤和疼痛影响相似，但腋窝入路腔镜手术在缓解患者的吞咽障碍方面表现更为出色。在应激反应方面，术后1周，腋窝组的皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平低于胸乳组。这表明腋窝入路腔镜手术能够减轻患者的应激反应，可能与该术式创伤小、恢复快有关。应激反应是机体在面对外界刺激时的一种自我保护机制，但过度的应激反应会对机体造成损伤^[14]。皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素是应激反应中的重要激素，它们的水平升高反映了机体的应激状态^[15]。腋窝入路腔镜手术能够降低这些激素的水平，说明该术式对机体的刺激较小，有利于患者的术后恢复。在炎症反应方面，术后1周，腋窝组的IL-6、TNF-α、CRP水平低于胸乳组。这提示腋窝入路腔镜手术能减轻患者的炎症反应，可能与该术式对机体的创伤较小，从而减少了炎症因子的释放有关。腋窝入路腔镜手术能够降低这些炎症因子的水平，说明该术式能够有效地减轻炎症反应，减少对机体的损伤^[16]。

综上所述，腋窝入路腔镜手术在治疗甲状腺癌方面具有诸多优势，能够减轻患者的免疫抑制及应激反应，在缓解患者吞咽障碍方面表现出色。然而，本研究纳入的样本量有限，研究时间较短，无法全面评估该治疗方式的远期治疗效果。因此，后续需要进一步扩大样本量、延长研究时间，进行更深入的研究。同时，对于甲状腺癌的治疗，还应综合考虑患者的年龄、性别、肿瘤类型、分期、合并症等因素，制定个性化的治疗方案，以提高患者的治疗效果和生活质量。总之，腋窝入路腔镜手术为甲状腺癌的治疗提供了一种新的选择，但其安全性和有效性仍需要进一步的研究和验证。希望未来的研究能够为甲状腺癌的治疗提供更多的依据和选择，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

4、参考文献

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【基金项目】新疆维吾尔自治区自然科学基金项目 （2022C01D175）

^*【通讯作者】耿中利，主任医师，硕士生导师，研究方向：甲状腺、乳腺、头颈部肿瘤外科诊治及基础研究。