MDT模式在住院病案首页数据质量管理中的应用

【摘要】目的：住院病案首页数据不仅关系到医疗信息的准确记录与传递，更是医院管理、医疗研究以及医保付费等多方面的关键依据，为了改善住院病案首页数据质量，本文探析MDT模式在住院病案首页数据质量管理中的应用效果。方法：对比实施MDT模式管理前后住院病案首页的质量。结果：观察组病案首页完整率和准确率以及病案首页主要诊断/手术操作编码正确率和首页质量各项评分均优于对照组，P＜0.05，组间存在对比性。结论：在住院病案首页数据质量管理中采用MDT模式管理模式，可有效提升医疗服务水平和管理效率。

【关键词】MDT模式；住院病案首页；数据质量管理；应用效果

病案为医院中的信息载体，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，现阶段病案信息不仅为法律凭证，更在教学参考、科研案例及医疗服务中发挥作用，也是医疗质量评价的重要指标，住院病案首页作为患者住院信息的核心载体，承担着至关重要的角色【1-2】。2021年国家卫健委制定的《国家医疗质量安全改进目标》【3】将“病案首页主要诊断编码正确率”作为对医院绩效考核的重要指标，但随着医疗技术的不断发展和医疗数据的日益庞大，传统的单一科室管理模式在住院病案首页数据质量控制上暴露出诸多局限性。为了有效提升住院病案首页数据质量，多学科协作模式（MDT）应运而生，其通过整合不同专业背景的团队力量，从多个维度对病案数据进行把控，进而实现数据质量的持续改进。

1 资料与方法

1.1一般资料

此次随机入组的1500例病案首页均为2024年4月-2025年4月在我院住院的患者，根据实施MDT模式管理前后将其平均分成对照组和观察组（每组各750例），涉及全院多个临床科室，其中对照组男性与女性患者比例为343:357，平均年龄为(47.18±9.94)岁，观察组男性与女性患者比例为359:341，平均年龄为(47.46±9.53)岁，对样本资料的分类与归纳均引用相关软件予以处理呈自然均衡性特点，未见差异性（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1对照组（采取传统管理模式开展管理）：根据现有的病案管理方案开展对应工作模式进行管理，住院病案首页填写依据传统流程进行【4】，由临床医生填写完成后提交至病案管理科，由专业管理人员进行记录和保管工作，严格遵守各项管理规定实施，定期对病案首页数据填写进行检查，若出现信息填写错误的情况予以相应处罚。

1.2.2观察组（应用MDT模式实施管理）：

（1）MDT模式的组建：小组成员包括病案管理人员、临床医生、护士、信息技术人员以及质量控制专家等【5】，小组应定期召开会议，对院内的住院病案首页现状、问题及信息进行分析，找出存在的问题和瓶颈，结合多学科协作的需求，重新设计和优化工作流程，并制定和执行病案首页数据质量管理的策略和标准，确保从临床诊疗信息到医疗管理相关数据准确无误。

（2）制定详细的工作流程和标准：流程和标准涵盖病案首页数据的采集、录入、审核、存储等各个环节，确保每个部门和环节都有明确的操作规范和质量要求【6】。如临床医生凭借自身专业知识，对病案首页中的诊断依据、治疗手段等关键医疗信息进行严格把关；护士提供关于患者住院期间护理状况的信息，如护理级别变更、特殊护理操作等，确保数据的全面性；病案管理部门负责病案首页的各项填写规范、编码规则以及数据整理和归档流程以及统计和分析【7】，并通过与临床医生和护士的密切沟通，对住院病案首页中的各项信息进行逻辑性审查，检查是否存在遗漏、矛盾或错误之处；编码员依据国际疾病分类标准（ICD）等编码规则，对住院病案首页中的疾病诊断和手术操作进行准确编码【8】，对于新出现的诊断或治疗操作，及时进行编码沟通与确定，确保编码的及时性与准确性；信息管理部门负责医院信息系统的建设、维护和管理，设计合理、便捷病案首页，确保数据的录入、存储、传输和查询等功能的稳定运行，同时，明确各部门和岗位在数据产生、审核、修改、归档等各个环节的具体职责和权限；医保部门从医保政策执行和费用审核的角度参与住院病案首页数据质量管理。

（3）加强培训与沟通：建立完善的人才选拔与培养机制，为新入职人员提供系统的岗前培训，使其尽快熟悉多学科协作模式下的工作流程和要求【9】，培训内容应包括工作流程、政策法规、数据质量管理的重要性和方法，以及医学术语解读、编码规则讲解、信息系统操作等内容，以提高住院病案首页数据填写规范、信息系统操作技能、质量控制方法等，确保他们能够熟练地完成各自的工作任务。此外，通过建立合理的绩效考核与激励机制，以激发团队成员的积极性和创造性【10】，同时，还需要建立有效的沟通机制，如建立多学科沟通的线上平台，确保各成员之间能够及时交流信息、协调工作进度，共同解决遇到的问题。

（4）实施持续改进：医院需要定期组织多学科协作的总结会议，对住院病案首页的质量进行评估和分析【11】，听取各学科在实际协作过程中遇到的问题和困难，及时协调解决，不断完善工作流程和标准，确保多学科协作能够顺畅高效地运行。同时，还需要关注新技术、新方法的应用，积极引进先进的信息化技术和管理理念，以不断优化协作流程和机制，持续为住院病案首页数据质量的提升注入动力。

1.3 观察指标

对比研究期间两组住院病案首页完整率和准确率以及病案首页主要诊断/手术操作编码正确率；住院病案首页质量各项评分对比（每个维度总分20分）。

1.4 统计学分析

应用SPSS21.0 软件进行数据处理，用t检验(`x±s），用x²检验[n(100%)]，若P＜0.05说明存在对比意义。 

2. 结果

表1  两组病案首页完整率和准确率以及病案首页主要诊断/手术操作编码正确率对比[n(100%)]

表2  两组住院病案首页质量评分对比(`x±s）

3.讨论

病案是用于详细记录患者住院到出院过程中所涉及的治疗，护理，检查以及费用等，在医疗领域，住院病案首页数据质量对疾病诊断相关分组、医院病种分析以及医院绩效考核起着关键性的作用。因此应把病案首页质量管理工作从“终末控制”提前到“过程控制”，然而，由于涉及多个环节和众多专业人员的参与，单个科室或专业人员往往难以全面把控这些数据的质量。

MDT模式涵盖了多个方面【12】，通过临床医护团队、病案管理人员、信息技术人员和医保部门等多学科的紧密协作，可以从数据的产生、收集、整理、审核到应用的各个环节进行全面把控，有效提高住院病案首页数据的质量。首先是临床科室之间的协作，各科室医生需要及时沟通患者的病情变化、治疗方案调整等信息，护士在患者日常护理过程中要观察和记录患者的生命体征、护理措施等，临床医护团队将各项数据及时准确的录入，才能确保住院病案首页中诊疗相关信息的准确性和完整性；其次病案管理人员肩负着收集、整理、审核病案的重任，而信息技术人员通过技术手段优化数据录入界面，设置必要的逻辑校验规则，从源头上减少因人为操作失误而产生的数据错误；医保部门工作人员聚焦于费用相关数据的合规性，对病案首页数据的准确性和合理性进行严格把关，确保核查收费项目是否与医保政策相符，使医保基金的合理使用；最后实施持续改进，共同分析原因，制定改进措施，跟踪整改落实情况，形成一个闭环的质量管理模式。

综上，MDT模式通过整合不同学科的优势资源，弥补了单一学科在数据管理方面的不足，在住院病案首页质量控制中应用不仅有助于医院的精细化管理，提升医疗服务水平和管理效率，还能为医学科研提供准确可靠的数据支持，促进医学科学的进步和发展。

参考文献

[1]黄超容.持续性改进对危重症患者护理病案质量的影响[J].家庭生活指南：下旬刊,2020(3):0167-0167.

[2]陶里里,王艳秋,陈雨微.MDT模式在住院病案首页数据质量管理中的应用[J].中国病案,2024,25(05):22-24.

[3]2021年国家医疗质量安全改进目标[J].中国卫生质量管理,2021,28(04):15.

[4]张勤,吴雯,薛莉玲,等.多学科协作管理模式在住院病案首页质量管理中的应用[J].江苏卫生事业管理,2025,36(02):201-204+215.

[5]顾俊华,李文琦.基于DRG评价的MDT模式在病案首页质量控制中的应用及探讨[J].泰州职业技术学院学报,2024,24(04):93-96.

[6]刘锐,孔彬,成宏伟,等.MDT模式在住院病案首页质量管理中的应用[J].中国病案,2020,21(09):13-16.

[7]韦芳,周宏珍,吴韫宏,等.多学科协作模式在病案首页质量控制管理中的应用[J].现代医院,2021,21(08):1194-1196+1201.

[8]宋文兰.MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价[J].解放军医院管理杂志,2021,28(10):941-943.

[9]崔强.基于MDT模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响[J].临床医学研究与实践,2023,8(02):170-172.

[10]涂晓贤,叶华英.多学科协作诊疗模式在提高首页数据质量中的应用[J].现代医院管理,2021,19(05):85-87.

[11]杨爱玲,赵利,熊英.多学科协作模式在住院病案首页数据质量管理中的应用[J].中国卫生产业,2024,21(21):25-28.

[12]高旸昉,陶源,刘玲,等.多科室协作管理模式在提高病案首页质量中的探索[J].江苏卫生事业管理,2023,34(06):780-783.