- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
目的 基于最佳证据制定预防神经外科颅脑肿瘤手术患者围术期静脉血栓栓塞（VTE）的循证实践方案并应用于临床。方法：采用复旦大学JBI循证护理合作中心所构建的“基于证据的持续质量改进模式图”, 针对临床中所存在的问题，从证据获取、现状审查、证据引入到效果评价等进行循证证据的应用。将最佳证据转化为9条审查指标，应用于神经外科病房。比较证据应用前后患者术后VTE事件发生率、凝血功能变化、住院时间及证据应用前后护士审查指标的执行率。结果：证据应用后，神经外科颅脑肿瘤患者围术期VTE事件发生率低于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001）；证据应用后颅脑肿瘤患者围术期凝血功能各项指标更佳，术后住院时间明显缩短；证据应用后9条审查指标执行率明显上升，差异有统计学意义（P<0.001）。结论：基于最佳证据的静脉血栓栓塞预防措施有效降低颅脑肿瘤患者术后VTE形成风险，利于颅脑肿瘤患者术后早期康复。同时可规范护士临床实践，提高护士对证据的依从性，提高护理质量。
关键词：颅脑肿瘤；围术期；静脉血栓栓塞；最佳证据；证据应用；循证护理
1 循证护理方案的制订
1.1 成立循证实践小组
小组共11名成员。护士长为项目负责人，主要负责制定项目计划、督导项目实施；2名经循证护理培训的护士负责基于证据制定审查指标及审查方法，分析数据；6名取得置管证书的静疗专科护士负责实施研究，组织相关培训；2名护士负责临床审查及收集资料。小组成员通过讨论评估障碍和支持因素，提出整改措施。
1.2 确定临床问题
本研究基于PIPOST原则，构建此次循证实践的初始问题。即目标人群（P）:神经外科颅脑肿瘤围术期患者；干预措施( I):静脉血栓栓塞预防，证据应用的实施者(P)：医务人员；结局(O)：术后静脉血栓栓塞发生率；证据应用的场所(S)：神经外科病房；证据资源的类型(T)：指南、证据总结、系统评价。
1.3 检索证据
以“静脉血栓形成/血栓/静脉血栓/静脉血栓栓塞症/深静脉血栓形成/肺栓塞，脑肿瘤/颅内肿瘤/脑癌/脑*肿瘤/*脑肿瘤，指南/共识/Meta分析/系统评价/证据总结”为中文检索词，以“Venous Thromboemlolism/ Deep Vein Thrombosis/ Pulmonary embolism/ Pulmonary/thromboembolism/VTE/DVT/PE/PTE，Brain Neoplasm/Brain Tumor/Brain Cancer/* Brain Neoplasm/Brain *Neoplasm，guidelines/consensus/evidence summary/Meta-analysis/systematic review”为英文检索词，按照证据金字塔“6S”模型，检索UpToDate、BMJ、NICE、JBI、RNAO、SIGN、NGC、NHMRC、NZGG、Cochrane Library、CINAHL、Embase、PubMed、Web of Science、EBSCO、万方数据库、中国生物医学文献数据库、医脉通，检索时间为建库至2020年12月。文献纳入标准：类型为系统评价、Meta分析、专家共识、指南、证据总结；语言为中英文；
1.4 文献评价
2名接受过循证护理培训的护理硕士研究生，以互盲的形式进行文献质量评价，遇到分歧时，由权威的第3名研究者进行裁决。采用临床指南研究与评价系统II（appraisal of guidelines for research and evaluation II，AGREE II）对指南的质量进行评价。应用证据评价的FAME(Feasible：可行性；Appropriate：适宜性；Meaningful：临床意义；Effective：有效性）策略对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，共整理出19条最佳证据，并转化成9条审查指标。
2 循证实践方案的应用及效果评价
2.1 研究对象
本研究选取2021年1月至2022年12月在广东省某三甲医院神经外科接受颅脑肿瘤手术的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊为颅内肿瘤且接受全麻下颅内肿瘤切除术治疗；③知情同意。排除标准：①严重脏器功能障碍或衰竭；②既往有静脉血栓形成史或家族血栓性疾病史；③妊娠、哺乳期女性；④近期（3个月内）有抗凝药、抗血小板药、避孕药使用史；④术前双下肢静脉超声提示深静脉血栓或下肢静脉曲张。将2021年1月至2021年12月收治的90例患者作为证据实施前，2022年1月至2022年12月收治的95名患者作为证据应用后。审查护士为神经外科责任护士。
2.2 基线审查
于2020年12月开展基线审查。以护士审查指标依从性、凝血功能；术后VTE（DVT和PE)发生率；患者住院时间等指标评价证据应用的效果。采用问卷调查法、现场观察法、访谈、查阅护理记录等方法收集数据。
2.3 证据引入
在2022年1月-2022年12月将证据引入临床实践, 包括分析障碍、构建策略及采取行动3个步骤。
2.3.1 分析障碍
通过基线审查，明确最佳证据与科室现状之间的差距；召开团队成员讨论会，从证据本身、证据的采纳者和实践环境3个方面评估证据实施过程中可能遇到的障碍因素。可能存在的障碍因素为:①护理人员缺乏VTE的预防护理最新证据，缺少获取循证证据的渠道；②科室缺乏基于循证的VTE预防护理工作流程；③患者及照顾者对预防VTE的重视度较低；④缺乏辅助开展健康教育的工具。
2.3.2 构建策略及采取行动
①对全科护士开展循证护理基本知识普及，同时采用多媒体教学、现场示范、业务查房等方式对VTE预防最佳证据进行培训。②定期更新科室的培训资料，对新发布的指南、专家共识内容进行解读，制订并修改适合临床实际情况且切实可行的预防护理流程。③结合科室实际情况并纳入患者和家属的意见，开发适合神经外科颅脑肿瘤手术患者特点的VTE预防健康教育工具，采用护士口头宣讲、病房及走廊每日固定时间播放预防VTE视频、病区走廊VTE预防宣传、公众号推送等方式进行VTE预防健康宣教。
2.4 资料收集
采用自行设计“住院患者静脉血栓栓塞症的预防措施及观察记录表”进行数据收集，该表包括:患者入院第一天、入院第三天、手术前一天、手术后一天、病情发生变化时及出院时的VTE风险评分，宣教方式，物理及药物预防情况，护理观察内容，VTE发生情况。该表由每班责任护士对患者进行评估及填写，每周研究者对其进行完整性进行评估，遇到有项目缺失的，由收集资料的研究者进行补充与修改，经再次核对确认无误后予以保存。
2.5 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料，采用x̄±s进行描述，用t检验进行分析。计数资料采用频数和百分率进行描述，组间差异采用χ2检验和秩和检验进行分析。P<0.05视为差异具有统计学意义。
表1 最佳证据及临床审查指标
项目 | 证据及推荐等级 | 审查指标 |
评估 | 1、建议使用风险评估方法清单、VTE Khorana评分或Caprini评分系统，必要时联合实验室检查综合分析。【1B】 | 1、使用标准化的风险评估工具对所有住院患者进行VTE风险评估。 |
2、患者应在入院后24小时内及病情变化时重新评估。【1B】 | 2、患者住院期间应进行VTE风险动态评估，术前、术后、病情变化时应进行复评。 | |
3、护士应在围术期进行VTE风险评估，肿瘤患者应至少每48小时进行一次。【2C】 | ||
4、对于接受抗凝预防者，推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估，调整用药方案。【1B】 | ||
预防 | 5、VTE预防需要医生、护士、药剂师、治疗师和医院行政人员的多学科合作。【2B】 | 3、针对没有抗凝治疗禁忌的肿瘤患者，VTE高危患者和活动量不足的患者(如卧床)，应预防性进行抗凝治疗。 |
6、护士应告知患者和照顾者VTE的症状和体征，并提供VTE预防措施的相关建议。【1B】 | 4、鼓励低危患者术后、长期卧床行动不便的患者早期活动和腿部锻炼。 | |
7、围术期护士应安全有效地实施机械性及药物性VTE预防。【2B】 | 5、建议没有禁忌症的患者使用防血栓袜用于DVT的预防。 | |
8、鼓励卧床患者进行腿部运动以降低血栓风险。【1A】 | 6、医护人员应对患者及家属进行个性化VTE相关的健康教育。 | |
9、推荐VTE高危患者采用机械预防和(或)药物联合预防。【1A】 | ||
10、VTE极低风险（Caprini评分为0）者，推荐早期下床活动。【1A】 | ||
11、药物预防应在权衡出血风险与血栓形成风险后开始。【1B】 | ||
12、推荐VTE高危患者使用低分子量肝素、普通肝素或磺达肝素预防。【1A】 | ||
13、对于行动不便的患者，应鼓励早期活动和腿部锻炼。【1B】 | ||
14、没有机械预防禁忌的肿瘤患者，建议间歇充气加压装置和梯度压力联合使用。【1B】 | ||
15、建议接受重大神经外科手术的患者使用机械性VTE预防，包括IPC和GCS 的应用应从手术前至患者术后自由活动；IPC每日的使用时间不少于18h，对于VTE风险极高的开颅手术患者，建议在充分止血和出血风险降低后，在机械预防的基础上增加药物预防。【2C】 | ||
16、对于出血风险低且无出血体征的脑肿瘤患者，如无抗凝禁忌，可使用肝素或低分子肝素预防VTE]。【1B】 | ||
17、单独的机械预防应用于有出血高危并发症(直到出血风险降低)或禁忌使用药物的高危VTE患者。【2B】 | ||
18、针对没有抗凝禁忌的肿瘤患者，VTE高危患者和活动量不足的患者(如卧床)，应预防性进行抗凝治疗，并持续至少7至10天。【2C】 | ||
19、推荐出院后仍存在VTE风险的肿瘤手术患者延期使用(长达4周)VTE预防性治疗。【2C】 |
3结果
3.1 患者层面
3.1.1 一般资料比较
比较两组患者的年龄、性别、BMI、术前相关指标、合并基础疾病以及既往情况，结果显示两组患者间一般资料的差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
表2 患者一般资料比较（N=185）
组别 | 实验组(n=95） | 对照组(n=90) | t/χ2 | p |
年龄(岁） | 62.44±9.98 | 60.29±9.13 | 1.529 | 0.128 |
性别（男/女） | 45/50 | 45/45 | 0.128 | 0.720 |
BMI(kg/m2) | 20.01±1.26 | 20.12±0.92 | -0.696 | 0.488 |
血红蛋白Hb(g/L) | 126.43±11.60 | 128.79±12.32 | -1.341 | 0.182 |
血小板计数（x109/L) | 167.48±46.93 | 170.01±24.65 | -0.455 | 0.650 |
凝血酶原时间PT(s) | 11.65±1.53 | 9.43±1.66 | 9.472 | 0.564 |
ADL自理能力评分（分） | 94.37±11.63 | 95.39±7.24 | -0.712 | 0.477 |
基础疾病 | ||||
高血压 | 34 | 31 | 0.037 | 0.848 |
糖尿病 | 31 | 29 | 0.004 | 0.953 |
冠心病 | 13 | 11 | 0.087 | 0.767 |
既往史 | - | - | - | - |
手术史 | 16 | 17 | 0.132 | 0.716 |
血栓史 | 8 | 7 | 0.026 | 0.873 |
吸烟史 | 31 | 35 | 0.789 | 0.375 |
饮酒史 | 35 | 36 | 0.195 | 0.659 |
3.1.2 凝血功能变化情况比较
结果显示实验组术后D-二聚体的升高情况明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.001），详见表3.
表3 两组患者D-二聚体变化情况比较
组别 | 实验组(n=95） | 对照组(n=90) | t | p |
术前（ng/mL） | 0.34±0.14 | 0.36±0.17 | -0.690 | 0.49 |
术后（ng/mL） | 0.73±0.21 | 2.15±0.82 | -16.21 | p<0.001 |
差值（ng/mL） | 0.39±0.03 | 1.79±0.09 | -16.65 | p<0.001 |
3.1.3 VTE事件（PE and DVT)发生率对比
两组患者术后DVT发生率分别为11.58% vs 26.67%，PE事件发生率为2.11% vs 11.11%，差异有统计学差异（p<0.05），详见表4。
表4 患者VTE事件发生率比较
组别 | DVT | PE |
实验组(n=95） | 11(11.58%) | 2(2.11%) |
对照组(n=90) | 24(26.67%) | 10(11.11%) |
χ2 | 6.858 | 4.159 |
p | 0.009 | 0.041 |
3.2 实践者层面
督察员分别在证据转化应用前后评估9条审查指标的执行情况，详见表6。
表6 证据应用前后护士审查指标的执行情况
审查指标 | 证据应用前(n=95） | 证据应用后(n=90） | χ2 | p | ||||
执行 | 未执行 | 执行率 | 执行 | 未执行 | 执行率 | |||
指标1 | 76 | 19 | 80.00% | 86 | 4 | 95.56% | 8.893 | 0.003 |
指标2 | 68 | 27 | 71.58% | 90 | 0 | 100.00% | 27.713 | <0.001 |
指标3 | 53 | 42 | 55.79% | 82 | 8 | 91.11% | 29.236 | <0.001 |
指标4 | 79 | 16 | 83.16% | 90 | 0 | 100.00% | 14.530 | <0.001 |
指标5 | 23 | 72 | 24.21% | 72 | 18 | 80.00% | 57.581 | <0.001 |
指标6 | 82 | 13 | 86.32% | 90 | 0 | 100.00% | 11.235 | 0.001 |
指标7 | 74 | 21 | 77.89% | 90 | 0 | 100.00% | 20.299 | <0.001 |
指标8 | 66 | 29 | 69.47% | 89 | 1 | 98.89% | 27.307 | <0.001 |
指标9 | 83 | 12 | 87.37% | 88 | 2 | 97.78% | 5.748 | 0.017 |
4 讨论
4.1 颅脑肿瘤手术围术期患者VTE证据在临床应用中具有科学性
本研究通过成立循证实践小组，检索、评价、汇总证据，并转化成9条审查指标，同时循证实践小组成员通过分析证据实施过程中可能遇到的障碍因素并提出解决方法，使得VTE最佳护理证据的应用具备较好的可行性。此外，本课题组在证据进行临床应用前，采用现场观察法、问卷调查法及小组座谈会的方法，评估目前证据应用的组织环境和可能的促进因素，并结合病房的具体临床情境，通过组织核心小组成员进行现场讨论，对应用方案进行调整，使得证据的临床应用更具可操作性。
4.2 颅脑肿瘤手术围术期患者VTE证据在临床应用中具有有效性
颅脑肿瘤患者手术时间较长，常合并有肢体活动障碍及意识障碍等特殊专科情况，术后VTE的发生率相对较高。积极的围术期VTE预防对于降低VTE事件至关重要。本研究制定预防神经外科颅脑肿瘤手术患者术后VTE的循证实践方案，证据应用后实验组患者术后D-二聚体的升高情况、DVT、PE事件发生率明显低于证据应用前。说明在神经外科病房的护理中，要更注重颅脑肿瘤手术的专科特点，基于最佳证据，强调个体化针对性预防及VTE密切监测，充分考虑血栓风险的各个环节，针对特殊个体及高危人群，采取个体化针对性药物联合机械预防，尽可能降低VTE发生的风险。研究结果显示，证据应用后颅脑肿瘤手术围术期患者住院时间患者住院时间明显缩短，与李亚楠等的研究结果类似。说明最佳证据应用有助于改善颅脑肿瘤术后患者结局，促进优质护理实践的开展和应用。
5 局限性
本次证据应用仅在神经外科病房，且为非随机采样，研究设计为非同期前后对照试验；另外，本文纳入的证据缺乏针对颅脑肿瘤手术患者围术期的相关证据，并且已纳入的证据主要针对手术前后的证据应用，而缺乏手术中相应的证据应用。在今后的研究中，可开展多中心证据应用，进一步明确证据应用方案长期效果，从而使得证据应用结果更具推广性。
6 结论
基于最佳证据的静脉血栓栓塞预防措施可有效降低颅脑肿瘤患者术后VTE形成风险，有利于颅脑肿瘤患者术后早期康复。同时提高护士对证据的依从性，提高临床护理质量。
参考文献
[1] Blitzer R R，Eisenstein S. Venous Thromboembolism and Pulmonary Embolism: Strategies for Prevention and Management[J]. Surg Clin North Am， 2021， 101(5): 925-938.
[2] 孙卫格，张冉，袁媛，等. 神经外科患者深静脉血栓发生率的Meta分析[J]. 中国卫生质量管理， 2023， 30(02): 29-35.
[3] 易晓平，张冉，郭红，等. 颅脑肿瘤术后并发静脉血栓栓塞症危险因素的Meta分析[J]. 中国卫生质量管理， 2022， 29(10): 35-39.
[4] Buchanan I A，Lin M，Donoho D A，et al. Predictors of Venous Thromboembolism After Nonemergent Craniotomy: A Nationwide Readmission Database Analysis[J]. World Neurosurg， 2019， 122: e1102-e1110.
[5] Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing[M]. London:National Institute for Health and Care Excellence (NICE)，2020.
【作者简介】谢冠玲，1977年8月，女，汉族，广东，护理组长，主管护师，神经外科护理学
【通讯作者】刘利敏，1991.6.17，汉族，广东省梅州市，护理师，神经外科护理
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