1例稳定性心绞痛患者的护理诊断及护理措施

前言

稳定性心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或部分阻塞，导致心肌负荷增加时，心肌急剧、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征，在全球范围内呈现高发病率与高致残率的特点[1-2]。据世界卫生组织数据显示，心血管疾病已成为威胁人类健康的首要杀手，而稳定性心绞痛作为其常见类型，不仅严重影响患者的生活质量，更可能引发急性心肌梗死、心力衰竭等严重并发症，甚至危及生命[3]。在临床治疗中，药物干预与手术治疗虽能有效控制病情，但科学、系统的护理工作同样不可或缺。精准的护理诊断能够敏锐捕捉患者病情变化与身心需求，而针对性的护理措施则是促进患者康复、预防病情恶化的关键环节[4]。本文以1例稳定性心绞痛患者为例，深入探讨其护理诊断及护理措施，旨在为临床护理工作提供实践参考，助力提升护理质量，帮助患者更好地管理疾病、改善预后，为降低心血管事件风险、提高患者生活质量提供护理层面的支持与保障。

一、病例简介

患者图拉妮萨罕·麦麦提，女，55岁,干部。因“心前区针刺样疼痛，胸闷，加重7天”于2025年03月05日12：37时入院。

现病史：患者诉5年前开始出现心前区针刺样疼痛，胸闷症状，疼痛持续2分钟左右，放射至胃部，舌下含服速效救心丸后好转，2022年4月上述症状再发作，至我院心病科住院治疗，病情好转后出院，2023年6月心前区针刺样疼痛，胸闷症状频繁发作至自治区中医医院完善冠脉造影，右侧冠中段可见70%局限性狭窄。根据检查结果配予富马酸比索洛片5mg早餐后一片，阿托伐他汀20mg睡前一片至今一直在服。今7天以来因不注意饮食及情绪失常原因心前区针刺样疼痛，胸闷症状较前频繁发作并加重，故今日来我院门诊检查后，以“稳定型心绞痛”诊断收住入院。刻下症状有心前区针刺样疼痛，胸闷，疼痛持续2-3分钟，放射至胃部，心慌，气短，呼吸困难，头疼，头晕，偶有干咳，无痰，睡眠差，大小便正常。

既往史：患者无药物过敏史,有手术史，1988年行阑尾切除术，2008年行单侧乳腺肿瘤切除术，2020年行胆囊切除术否认传染病史，有8年的高血压病史，最高血压可达180/110mmHg,用药控制尚可;有10年的慢性支气管炎，1年的支气管哮喘病史。

查体：T:36.5℃，P:74次/分，R:18次/分，BP:141/94mmHg。

完善的辅助检查项目：电解质，心血管系列，B型钠尿肽(BNP)测定，肝功，肾功，血脂，心肌酶,甲状腺功能，凝血功能检测，尿11项;心电图,动态心电图,动态血压，头颅，及胸部CT等了解患者一般情况，腹部B超，心脏B超了解患者心脏情况。

辅助检查异常结果：甲状腺过氧化物酶体488.3U/mL↑，甘油三酯:1.72ng/mL↑，尿白细胞：+。肺部CT检查:双肺间质样变，右肺上叶增殖性改变，双肺炎性改变，部分纤维化。双肺也多发结节灶，主动脉及冠状动脉粥样硬化性斑块形成。双膝关节X线拍片检查：双膝关节退行改变，双膝关节骨质疏松。心脏B超提示：肺动脉增宽，三尖瓣关闭不全（轻-中），轻度肺动脉压增高，左室舒张功能减低。腹部B超提示：脂肪肝，胆囊切除术后。动态心电图示：窦性心律不齐，房性早搏（可见对称，39次），室性早搏（12次），短阵性房型心动过速，ST_T异常。颈部B超示：双侧颈总动脉粥样硬化性斑块形成。

临床诊断：维吾尔医诊断：心痛病（涩味粘液质型），心弱病（涩味粘液质型），血浪症（涩味粘液质型），气道肿（涩味粘液质型），哮喘（涩味粘液质型）。西医诊断：稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化型心脏病，心功能不全，心功能II1级，高血压3级（高危），慢性支气管炎，支气管哮喘。

治疗经过：1.入院后遵医嘱给予心病科常规一级护理，低盐低脂饮食，每日2次测血压，低流量吸氧（2/L）。2.给予涩味粘液质成熟剂,一日两次，一次200ml饭后温服。第二阶段清除异常体液质目的给于清除剂（出现腹泻，腹痛是正常如果有剧烈腹痛症状立即通知医生并处理），第三阶段补益目的给予补益疗法;为了扩管止痛目的给予开力比孜马地疗法。为了改善睡眠，改善下肢血液循环目的给予足浴治疗。为了改善睡眠目的给予谢克卡孜马地疗法（额部贴敷），为了镇痛，扩管，安神目的给予每日一次穴位贴敷治疗，为了软化血管，固定斑块目的给予颈动脉贴敷治疗，止疼扩管目的给予茶剂等。第四阶段治疗上以强心、改善血液循环目的给予米西克木提地力片，每日2次，一次2片口服，为了降指，通滞目的给予依提尔菲力艾皮提蒙片每日2次，一次5片口服，为了营养心肌，改善心律目的给予复方麦尔瓦依特片每日3次，一次3片口服。

疾病转归：患者入院时心前区针刺样疼痛，胸闷，心慌，气短呼吸困难，头疼，头晕，偶有干咳，无痰，睡眠差。经过喝汤药及口服药物和开力比孜马地后患者心前区针刺样疼痛，胸闷，气短症状缓解，经过下肢足浴治疗心慌、失眠症状也明显缓解，经过谢克卡（额部贴敷）治疗睡眠状态明显好转，经过低流量吸氧患者气短与头疼症状缓解。

二、护理评估

1、自理能力：95分（轻度依赖）；

2、疼痛评分：2分；

3、跌倒坠床风险：70分（高度风险）；

4、无带入压疮（压疮危险因素评分23）；

5、专科症状：心前区疼痛，气短，头疼，头晕；

6、VTE风险评估：1分（低危）。

三、主要护理诊断

1、疼痛：与心脏供血不足，心肌缺血，缺氧有关。

2、睡眠形态紊乱：与身体不适，焦虑，环境有关。

3、知识缺乏：与对疾病有关的预防知识缺乏有关。

4、焦虑：与疾病引起的不适感，恐惧有关。

四、护理目标

1、疼痛减轻或消除。

2、改善睡眠形态（入院前多梦,难入睡眠)。

3、患者能掌握疾病相关知识配合治疗。

4、减轻患者焦虑情绪。

五、护理措施

1、疼痛护理

①观察疼痛性质，部位，持续时间，发作规律，程度，必要时遵医嘱用药，观察并记录用药后的效果，遵医嘱给予低流量氧气吸入一天2个小时，调整舒适的体位，为了缓解疼痛遵医嘱给予开力比孜马地治疗，夜间加强巡视病房[5]。

②向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素，避免过度劳累，饱食[6]。

③密切观察病人的生命体征并注重血压，心率变化。

④做好心理安慰、减轻心理压力、避免情绪紧张，避免诱发心绞痛发作，发作时指导病人和家属正确使用口服速效救心丸舌下含服，保护疼痛部位，掌握疼痛的方法[7]。

⑤分散注意力，保持良好心态。

2、睡眠形态紊乱护理

①夜间保持病室安静，为患者提供一个舒适的休息环境。

②心理护理消除紧张和顾虑，使其感到安全放心。

③促进血液循环，消除疲劳给与患者足浴护理操作一天一次。

④尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式，生活要规律，按时睡着，按时起床，尽量减少白天睡觉。

⑤睡前较少活动量，避免喝咖啡和浓茶，给予舒适的体位。

3、知识缺乏护理

①做好入院宣教及疾病相关知识指导。

②住院期间对病人和家属做好用药指导，讲解药物的作用及副作用。

③各种操作前应向患者做好解释工作，告诉患者如疾病复发时立即就诊。

4、焦虑护理

①主动向病人做好心理安慰，消除病人的紧张感。

②因患者致病体液涩味黏液质，性质比较固执不愿倾听，要耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，能使积极配合治疗和充分休息。

③指导病人使用放松，如缓慢深呼吸；全身肌肉放松、练气功、听音乐等[8]。

④经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

⑤通过连续性沟通与病人建立良好的护患关系。

⑥保持环境安静，减少刺激。

六、护理评价

1、护理2天后，患者自述胸痛,头疼缓解。

2、护理5天后，患者自述睡眠好转。

3、护理7天后，患者自述能掌握疾病相关知识，积极配合治疗。

4、护理11天后，患者自述焦虑症状未缓解，需要加强护理。七、健康指导

1、情志调理

①涩味黏液质属性干寒，患者性质固执不愿倾听，耐心指导患者保持良好情绪，养成良好生活习惯，接受自己的病情，鼓励患者积极配合治疗[9]。

②随时了解病人的心理状态，避免紧张，焦虑情绪激动或发怒。

2、药物护理

①指导患者遵医嘱用药，不可儃自增减药量或停药。

②给患者指导护理操作目的及注意事项。

③如果患者服药过程中出现胸闷，胸痛，大出汗，乏力症状，应及时就诊。

④服用涩味粘液质成熟剂，清除剂时要温服，难以口服可加少量蜂蜜，玫瑰花糖膏服用，避免空腹服用，多种药不可同时服用，间隔时间5-10分钟。

3、饮食护理

①涩味黏液质属性干寒，合理湿热性的膳食，避免暴饮暴食，禁食辛辣。

②低盐低脂饮食：比如鸽子汤，纳仁面，瘦羊肉，鱼肉，粗粮。

③高维生素饮食：苹果，石榴，橙子，柚子，香蕉，芹菜类，西兰花，萝卜。

④补充白蛋白：多吃鸡蛋白，豆类，牛奶，瘦肉，豆浆

⑤禁忌：动物的内脏，牛肉，烤肉，高脂肪，油炸食品，肥肉等。

4、生活起居

①室内空气清新，环境整洁，防滑跌倒要做三步曲：醒了在床上躺30秒，然后做起来30秒，做完以后站30秒。

②天气寒冷要记得加衣服避免受凉及上呼吸道感染诱发心绞痛的发生。

③定时服药，定期复诊，防止病情恶化。

④控制体重，适当运动，减轻精神压力比如：听音乐，散散步。

八、疑难讨论问题

讨论问题：如何缓解患者焦虑，提高生活质量？

问题详述：因患者年龄大，病情复杂，多次手术病史，入院时已有焦虑问题，经过检查发现颈动脉斑块，给患者讲解颈动脉斑块的并发症及预防措施时，难以接受，担心并发症危险生命，这些情况也可能加重烦躁不安，抑郁，焦虑，那护理过程中怎么来处理疾病引起的心理问题。

处理对策：①心理干预：护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧与恐惧，鼓励患者诉说自身感受和经历，以叙事的方式引导患者表达内心想法，通过共情理解患者的情绪，帮助患者重新构建对疾病的认知，缓解焦虑情绪[10]。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛、冥想等，每天定时进行，每次15-20分钟，帮助患者减轻身心紧张，缓解焦虑。②健康教育强化：采用图文并茂的宣传手册、视频等多样化形式，向患者详细讲解稳定性心绞痛、颈动脉斑块等疾病知识，包括发病机制、治疗方法、并发症及预防措施，重点强调积极治疗和自我管理对控制病情的重要性，提高患者对疾病的认知水平，增强其自我效能感，减少因知识缺乏导致的焦虑。在讲解过程中，根据患者的理解程度和接受能力，进行个性化的指导和答疑，确保患者真正掌握相关知识。③社会支持构建：加强与患者家属的沟通，告知家属患者的心理状态及焦虑产生的原因，指导家属给予患者更多的关心、陪伴和情感支持，鼓励家属参与患者的护理过程，如陪伴患者进行康复活动、协助患者进行日常生活护理等，让患者感受到家庭的温暖和支持。此外，组织病友交流会，邀请病情稳定、恢复良好的患者分享治疗经验和生活心得，促进患者之间的交流与互动，使患者从同伴处获得情感支持和战胜疾病的信心，缓解孤独感和焦虑情绪。④认知行为疗法应用：针对患者对疾病的过度担忧和不合理认知，运用认知行为疗法进行干预。护理人员与患者一起分析其对疾病的看法和担忧，引导患者认识到这些想法中的不合理之处，帮助患者建立更合理、积极的认知。比如，当患者担心颈动脉斑块会立即引发严重后果时，护理人员可以结合专业知识和实际案例，向患者解释斑块的发展过程以及有效的预防措施，纠正其过度担忧的想法。⑤回忆疗法应用：结合患者的年龄特点，采用回忆疗法，引导患者回顾过去生活中的美好经历和成就，帮助患者重新建立积极的自我认知，增强自信心和心理韧性，从而缓解焦虑情绪。护理人员可以在与患者交流时，主动引导患者分享过去的故事，如年轻时的工作经历、家庭生活中的温馨时刻等，并对患者的分享给予积极回应和肯定。⑥个性化护理方案：根据患者的病情、生活习惯和心理特点，制定个性化的护理方案。在疼痛护理、睡眠护理等基础护理措施中，充分考虑患者的个体需求，及时调整护理方法和措施，提高护理的针对性和有效性，让患者感受到护理的专业性和人文关怀，增强对治疗和护理的信任感，从而减轻焦虑情绪。同时，关注患者的日常生活需求，及时解决患者遇到的问题，为患者创造舒适、便捷的住院环境，提高患者的生活质量。

九、护理心得体会

通过对本例患者的护理，我们深刻认识到护理工作在心血管疾病治疗与康复过程中具有不可替代的重要性。面对病情复杂、身心状态不佳的患者，每一个护理环节都关乎患者的康复效果与生活质量。

护理诊断是整个护理工作的基石。全面、准确的护理诊断，能够精准把握患者的护理问题，为后续制定个性化护理方案提供了关键依据，能够实现个体化、针对性的护理服务。只有深入了解患者的病情特点和身心需求，才能使护理措施有的放矢，真正满足患者的需要。

在护理措施的实施过程中，多方面的护理工作相互关联、相辅相成。疼痛护理不仅需要观察疼痛的各种表现，及时遵医嘱用药和给予氧疗，更要从心理层面给予患者支持，帮助患者正确认识疼痛，避免诱发因素。睡眠形态紊乱护理则要从环境营造、心理疏导、生活习惯调整等多个角度入手，为患者创造良好的睡眠条件。知识缺乏护理和焦虑护理更是贯穿整个护理过程，通过耐心的健康教育和持续的心理关怀，帮助患者树立正确的疾病认知，缓解负面情绪，积极配合治疗。这让我明白，护理工作不能局限于单一症状的处理，而要全面关注患者的整体状况，提供全方位的护理服务。

与患者的沟通交流也是护理工作的重要组成部分。面对这位因病情复杂而焦虑、固执的患者，我们深刻体会到沟通的难度与重要性。只有用足够的耐心和真诚，尊重患者的感受，站在患者的角度理解他们的担忧，才能逐渐建立起信任关系，使患者愿意敞开心扉，接受护理和治疗建议。这种信任关系的建立，不仅有助于提高患者的治疗依从性，更对患者的心理康复有着积极的影响。

此外，护理团队的协作也至关重要。在对该患者的护理过程中，医生、护士、康复治疗师等多学科团队成员密切配合，共同为患者制定治疗和护理方案，及时沟通患者的病情变化和护理需求，确保了护理工作的高效、有序进行，为患者提供了优质的医疗护理服务。

参考文献

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