全科医疗中支气管哮喘的早期识别、诊断及临床治疗新进展

摘要：支气管哮喘是临床上一种常见的多发病，其患病率一直居高不下。据统计，我国支气管哮喘患者约3,000万人。随着我国工业化进程的快速发展，空气污染问题也日趋严重，持续引发人体肺功能、免疫系统、呼吸道反应的改变，进而提高了哮喘患者对过敏原的敏感性，对全科医疗提出了严峻挑战。为了提高支气管患者的临床疗效，改善患者预后需要遵循持续、长期、规范性、个体化的治疗原则，在这一过程中实现早诊断、早干预以及规范化管理。本文对支气管哮喘的早期识别、诊断以及临床治疗的最新策略做一综述，旨在为全科医生判断病情、实施个体化治疗提供科学的诊疗依据。

关键词：支气管哮喘；全科医疗；早期识别；诊断；临床治疗；

支气管哮喘以气道炎症、气道高反应性为主要特征的一种呼吸系统常见疾病，表现为反复发作的胸闷、喘息、气急、咳嗽等症状，支气管哮喘病情持续、反复发作给患者的身心健康造成严重的影响[1]。近些年来，伴随着人口老龄化进程的加快、生活方式的改变以及环境污染等因素的影响，支气管哮喘的发病率与死亡率也呈现出逐年上升的趋势。全科医疗作为基层医疗服务的重要组成部分，为了实现达到并维持支气管哮喘控制的目标，应该高度重视支气管哮喘的早期识别、诊断与治疗。

1.支气管哮喘早期识别

1.1临床表现典型哮喘的诊断依据

（1）常出现胸闷、气促、咳嗽、喘息等症状反复发作的情况，且以上症状多与冷空气、接触过敏原、呼吸道感染剧烈，运动过度等因素相关，且尤其在凌晨或夜间发作或症状加剧。（2）发作时，于双肺区域可闻及散在分布或广泛弥漫的哮鸣音，听诊器在双肺可听到“丝丝”的哮鸣音，此类声音以呼气阶段表现更为显著，且呼气时声音更长更明显。（3）上述症状与体征未经特定医疗干预的情况下自行减轻乃至消退，或是接受抗哮喘治疗后症状改善效果较明显。（4）排除由其他各类疾病所导致胸闷、气促、咳嗽、喘息症状。若患者的情况符合上面所列举的4条即可诊断

1.2临床表现不典型哮喘

（1）存在可逆性气流受限状况。①判定依据为支气管舒张试验结果呈阳性：患者在吸入速效β2受体激动剂后15 min后，其第一秒用力呼气量（FEV₁）的增加值达到或超过12%。②实施抗炎治疗后，患者的肺通气功能出现改善情况：应用抗白三烯药物、糖皮质激素药物治疗4~8周，FEV1增加值达到或超过12%[2]。（2）对患者最大呼气峰流量（PEF）进行连续2周的日间监测，其变异率达到或超过13%。（3）经支气管激发试验检测，结果为阳性。若患者满足以上的任何一项，判断为哮喘。

2.支气管哮喘的诊断

2.1肺功能

肺功能检查项目涵盖了呼出气一氧化氮（FeNO）测定、肺通气功能检测、脉冲振荡肺功能检测、潮气呼吸肺功能检测、气道反应性测定等多个方面[3]，在病情评估、临床治疗指导、预后等方面，尤其是针对哮喘的早期诊断、轻症或不典型患者，肺功能诊断价值较高。

2.2过敏原检测及过敏状态评估

支气管哮喘发生发展的高危因素之一是变应原致敏，其中，吸入变应原引发的早期致敏现象是患者发生持续性哮喘的重要高危预测因素之一。针对疑似哮喘的患者，应积极开展血清变应原特异性IgE测定、变应原皮肤点刺试验，对其过敏状态进行评估，以明确相关变应原，有利于个性化治疗方案的制定。

2.3胸部影像学检查

针对治疗不佳、诊断困难的患者可以进行胸X线、胸部CT等检查等相关影像学检查，有利于鉴别诊断。

2.4气道炎症指标检测

呼出气一氧化氮（FeNO）水平测定、诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数等无创检查方法能够实现对嗜酸性粒细胞性气道炎症的准确评估[4]，对这些指标展开连续监测，对于评估哮喘的病情以及指导制定治疗方案具有不可忽视的重要意义。

3.支气管哮喘的临床治疗

3.1生物制剂靶向治疗

3.1.1抗IgE单克隆抗体

奥马珠单抗（Omalizumab）为重组人源化单克隆抗体，广泛应用于中重度哮喘患者的治疗中。临床有相关研究表明[5]，哮喘患者采用Omalizumabz治疗后，结果显示临床疗效比较显著。治疗16周后，即可观察到病情控制比较明显、患者生活质量提高、口服糖皮质激素剂量减少或停用。在另一项研究中[6]，哮喘患者采用Omalizumabz治疗后病情总体控制效果进一步提升，降低了急诊住院率，该研究还证实了且获益与基线嗜酸性细胞和FeNO水平无关。

3.1.2抗IL-5/IL-5R单克隆抗体

在高2型嗜酸细胞途径中IL-5是关键细胞因子，美泊利单抗可以选择性抑制IL-5的单克隆抗体，可结合IL-5降低全身嗜酸性粒细胞水平。相关研究表明[7]，哮喘患者应用美泊利单抗可以有效改善患者气流受限程度，控制哮喘症状，降低年恶化率。此外，瑞利珠单抗作为抗IL-5的生物制剂，在哮喘的治疗中疗效也较为显著，在研究中应用了瑞利珠单抗[8]，痰液和血液中嗜酸性粒细胞的数量有了明显的减少，患者的肺功能得到有效改善，且不良反应较少。

3.1.3阻断IL-4/IL-13信号通路

度普利尤单抗（Dupilumab）通过与IL-4受体（IL 4R）特异性结合，实现对IL-4/IL-13两条信号通路的双重阻断作用。相关研究表明[9]，哮喘患者应用Dupilumab肺功能改善显著，如此病情进展，大幅缩短患者的住院时间，疗效不受生物标志物影响，尤其是在FeNO值高、血嗜酸性粒细胞计数高患者中采用Dupilumab疗效更明显。

3.2个体化治疗策略

3.2.1急性发作期的治疗方案

当患者出现缺氧情况时，需即刻采取鼻导管或面罩吸氧措施，监测氧饱和度，注意维持在＞94%；应实施多次雾化吸入速效β₂受体激动剂、高剂量吸入性糖皮质激素[10]，在治疗的第一个小时内给药三次，每20 min吸入1次，随后可根据患者的情况，适当延长给药时间以每1~4 h重复吸入的方案执行，治疗周期7~10 d。若症状没有得到有效缓解，即使给予患者应用全身糖皮质激素、抗胆碱能药物。若病情仍未得到改善，可考虑加用静脉滴注硫酸镁或茶碱类药物进行辅助治疗。在治疗一个小时之后，对患者的病情进行全面的评估，血氧饱和度＞94％、症状得到明显缓解之后可允许患者回家进行自我观察与护理，若症状依旧未得到缓解，继续接受进一步的治疗，对于病情呈进行性加重趋势的患者及时转至上级医院。

3.2.2长期治疗策略

初始治疗。对于明确诊断为支气管哮喘的患者，之前没有接过系统化相关治疗，症状严重，给予患者应用低剂量的吸入性糖皮质激素；多数时间出现哮喘相关症状，建议低剂量吸入性糖皮质激素/长效β₂受体激动剂；急性发作、病情没有得到有效控制、症状加重，建议中高剂量吸入性糖皮质激素/长效β₂受体激动剂[11]。在治疗过程中，若患者出现喘息、咳嗽等症状时，可在原有治疗方案中用速效β₂受体激动剂。对于伴有变异性鼻炎或不愿使用吸入性糖皮质激素患者可以选用白三烯受体拮抗剂。（2）升级治疗。对于当前哮喘治疗级别仅达成部分控制状态的患者，建议将其治疗级别上调1个等级；而对于治疗未达控制标准的患者，则应将其治疗级别提升2个等级。此外，患者咳嗽症状明显加剧时，给予布地奈德，连续使用7天。（3）降级治疗。哮喘症状控制显著，三个月未出现咳嗽等相关症状可降级治疗，单用中高剂量ICS者，将当前治疗剂量按照25％-50％的比例进行逐步减少；单用低剂量吸入性糖皮质激素的患者，用药频率为一日一次；联合应用吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂的患者，优先对吸入性糖皮质激素的剂量进行调整，减少约50％，待剂量降低至低剂量水平后，再考虑停用长效β₂受体激动剂。在临床实践中，吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂复合制剂应用广泛，在吸入性糖皮质激素减量的同时，长效β2受体激动剂也相应减少。

4.结论

全科医疗中支气管哮喘的早期识别、诊断及临床治疗需要全科医生具备全面的知识和技能，综合运用影像学检查、肺功能等检查手段对患者的病情进行明确，根据患者病情状况制定个性化的治疗方案，与此同时，强化患者的教育培训，使其能够积极配合治疗，加强自我管理，日常生活中，保持规律的生活习惯，避免接触引起过敏的变应原，加强身体锻炼，进一步提高临床疗效，减少急性发作风险，改善患者的预后，促进患者生活质量的提升。

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[11]吕文敬,雷雨.孟鲁司特钠联合布地奈德治疗支气管哮喘临床疗效分析[J].系统医学,2021,6(2):74-76.