直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术治疗老年移位性股骨颈骨折的近期疗效比较

【摘要】目的 比较直接前入路（Orthopädische Chirurgie München，OCM）和后外侧入路（Posterolateral Approach，PA）全髋关节置换术治疗老年移位性股骨颈骨折的近期临床疗效。方法 选取60例老年移位性股骨颈骨折患者，随机分为OCM组和PA组，每组30例。OCM组采用直接前入路行全髋关节置换术，PA组采用后外侧入路行全髋关节置换术。随访12个月，比较两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后第一次下床时间、术后住院时间、术后不同时间点疼痛程度、术后髋关节功能评分及术后1年并发症情况。结果 OCM组切口长度、术后首次下床活动时间、术后住院时间均短于PA组（P<0.05）；两组术后24小时、48小时、72小时、1个月、6个月、12个月疼痛评分均低于术前疼痛评分（P<0.05），OCM组术后24h、48h、72h疼痛评分均低于PA组（P<0.05）；两组术后1个月、6个月、1年的疼痛评分及髋关节功能评分均无统计学意义（P>0.05）。OCM组出现1例伤口愈合不良，并发症发生率为3.3%；PA组出现1例假体脱位，2例深静脉血栓，并发症发生率为10.0%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 OCM与PA在股骨颈骨折全髋关节置换术中应用均可促进髋关节功能恢复，但OCM创伤小、术后恢复快、疼痛轻。

【关键词】股骨颈骨折；全髋关节置换术；直接前入路；后外侧入路

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）受伤前生活能自理，下肢肌力正常；（3）X线检查诊断分型为GardenⅢ-Ⅳ；（4）患者及其家属均知情，并签署知情同意书；（5）初次采取全髋关节置换术；（6）采用直接前入路或后外侧入路；（7）手术由同一手术及护理团队完成。排除标准：（1）病理性骨折者；（2）合并其他骨折者；（3）合并骨性关节炎者；（4）合并其他影响肢体功能运动疾病者；（5）陈旧性股骨颈骨折者；（6）难以配合完成随访者；（7）存在肾肝心等脏器重度病变者；（8）存在代谢性骨病者及严重的骨质疏松；（9）合并凝血功能障碍者。

1.2 一般资料

选取柳州市人民医院2020年7月-2023年7月收治的60例拟行单侧全髋关节置换术的患者，采用简单随机法对候选THA患者进行随机分组，将60例患者分为OCM组和PA组，每组30例。

1.3 手术方法

OCM组采用平卧位直接前入路：患者全身麻醉，侧卧位，在从大转子前结节开始延伸至髂前上棘的一条线上做皮肤切口，向远处延伸6～7cm。1/4切口位于转子上方，切口其余部分位于近端。皮肤与皮下组织切开，显露阔筋膜张肌表面筋膜层，沿肌纤维将阔筋膜张肌筋膜剖开，自内层筋膜剥离肌肉后显露出一条脂肪条带，沿脂肪条带于肌肉间隙实施分离至股骨颈上方，分离缝匠肌与阔筋膜张肌；于股骨颈下方置Hoffmann拉钩，显露髋关节前方，电刀松解股直肌反折头，于髋臼前方置入拉钩；切开关节囊显露股骨头及股骨颈，以摆锯于小转子上约1～1.5cm至大转子基底连线位置截断股骨颈，经取头器取出股骨头；于髋臼横韧带置入Hoffmann拉钩，以牵开髋臼下方关节囊和髂腰肌腱；髋臼后方置拉钩显露髋臼，切除髋臼盂唇及髋臼周边增生骨赘、髋臼内圆韧带，安装臼杯，处理股骨侧，抬高股骨近端以便于扩髓及安装假体，大腿呈内收外旋位，并将手术床腰桥拱起确保髋关节过伸；牵开髋关节外展肌，髋关节外侧关节囊松解，以拉钩将股骨牵向前方，松解大转子窝后外侧，大转子窝处软组织切除；于股骨髓腔锉安装试模股骨头及股骨颈，复位髋关节。最后将切开的髋关节囊缝合修复，逐层关闭切口。

PA组采用后外侧入路：患者侧卧位，全身麻醉，以大转子顶点作基点行切口，近端略向后弧（约8～12cm），以手指沿臀大肌纤维走行钝性分离臀大肌，切除大转子处滑囊，显露外旋肌群，股内侧动脉分支结扎，外旋肌群与髋关节后侧关节囊切断，以小转子作基准明确股骨矩上截骨位置，并于此处和大转子基底连线部位截断股骨颈，切除股骨头，外旋肌群与坐骨神经以Hoffmann拉钩牵向后方，将股骨颈拉向前方，显露髋臼，髋臼磨锉处理，至软骨下骨骨面出现均匀分布细小点状出血，安装臼杯和内衬；15°内旋扩髓，选取适宜球头及股骨试模，安装、复位，伸膝伸髋内旋、屈膝屈髋外旋明确假体稳定性和关节活动度，参照髋关节活动度和稳定性选取假体，安装、复位。检查髋关节活动度和稳定性。手术结束将外旋肌群缝回大转子止点，逐层关闭伤口。

1.4 观察指标

观察两组的一般资料，比较两组手术时间，术中出血量，切口长度，术后第一次下床时间，术后住院时间，术后24小时、48小时、72小时、1个月、6个月、12个月的疼痛程度，术后X线片上测量了杯的外展角、前倾度和下肢肢体长度。术后3个月、6个月、12个月髋关节功能评分，术后1年并发症情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以例数（n）表示，采用χ2检验，当理论频数小于5时采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组患者在性别、年龄、侧别等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（x±s）

2.2 两组手术指标对比

OCM组的手术时间较PA组长，但差异无统计学意义（P>0.05）；OCM组的切口长度、术后下地时间、术后住院时间均短于PA组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组手术指标对比（x±s）

2.3 两组术前VAS评分差异无统计学意义

OCM组术后24小时、48小时、72小时的VAS疼痛评分均低于PA组，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后1个月、6个月、12个月的VAS疼痛评分两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS疼痛评分比较（x±s，分）

2.4 两组术后髋关节功能评分比较

OCM组术后6周、3个月的Harris髋关节功能评分高于PA组，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后6个月、12个月的Harris髋关节功能评分两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后不同时间点Harris髋关节功能评分比较（x±s，分）

2.5 两组影像学评估比较

OCM组和PA组的髋臼外展角差异无统计学意义（P>0.05）；而OCM组的髋臼前倾角小于PA组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组术后影像学评估比较（x±s）

2.6 并发症情况

OCM组出现1例伤口愈合不良，并发症发生率为3.3%；PA组出现1例假体脱位，2例深静脉血栓，并发症发生率为10.0%。两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

术后疼痛控制与早期康复优势

本研究结果显示，OCM入路在老年移位性股骨颈骨折全髋关节置换术中，在术后疼痛控制方面具有明显优势。OCM组术后24小时、48小时、72小时的VAS疼痛评分显著低于PA组，这与既往研究结果一致[1]。其原因可能在于OCM入路通过肌肉间隙进行手术，避免了对肌肉的广泛切开和分离，减少了术后肌肉损伤和炎症反应，从而减轻了术后疼痛。早期疼痛的减轻有助于患者更早地进行功能锻炼，促进康复[2]。

在术后下地时间和住院时间上，OCM组均优于PA组。OCM组术后下地时间为1.4±0.5天，PA组为2.5±0.6天（P<0.05）；OCM组术后住院时间为11.5±1.8天，PA组为14.2±3.1天（P<0.05）。这表明OCM入路可能更有利于患者的早期康复和出院，减少住院费用和医疗资源的占用。这可能与OCM入路的微创特性有关，其较小的切口和较少的软组织损伤，使得患者术后恢复更快，能够更早地下地活动和出院[3]。

髋关节功能恢复

在髋关节功能恢复方面，OCM组术后6周和3个月的Harris髋关节功能评分高于PA组，但术后6个月和12个月两组间差异无统计学意义。这提示OCM入路在术后早期髋关节功能恢复方面具有优势，但长期功能恢复两组相当。这可能是因为OCM入路减少了术后疼痛和肌肉损伤，使得患者在术后早期能够更好地进行功能锻炼，从而促进了早期髋关节功能的恢复[4]。然而，随着时间的推移，两组患者的髋关节功能恢复逐渐趋于一致，说明两种入路在长期髋关节功能恢复上效果相似。

影像学评估

影像学评估显示，OCM组的髋臼前倾角小于PA组，这可能是由于两种入路在手术操作中的差异导致的。但两组的髋臼外展角差异无统计学意义，说明两种入路在髋臼外展角的控制上效果相似。这表明OCM入路在髋臼前倾角的控制上可能需要进一步优化，但在髋臼外展角的控制上与PA入路相当[5]。

并发症

并发症方面，OCM组和PA组的发生率分别为3.3%和10.0%，差异无统计学意义。这表明两种入路在安全性上相当。这与既往研究结果一致，说明OCM入路在减少术后并发症方面并不劣于PA入路。

结论

综上所述，OCM入路在老年移位性股骨颈骨折全髋关节置换术中，在术后疼痛控制、早期下地活动、住院时间以及术后早期髋关节功能恢复方面具有优势，且安全性与PA入路相当。因此，OCM入路可能是一种更优的手术选择，值得在临床中进一步推广应用。

参考文献

[1]郑鸿鸣,朱东波,孔丹辉,等.比较OCM入路与改良Hardinge入路在半髋关节置换术中治疗高龄股骨颈骨折的临床效果[J].脊柱外科杂志,2024,22(5):308-312.

[2] 魏巍，王祥金．三种手术入路全髋关节置换治疗股骨颈骨折早期临床疗效比较[J]．中国现代手术学杂志，2023，27（2）：97 - 103．

[3]沈庆亮,李少伟,石耀权,等.OCM入路与改良Hardinge入路行髋关节置换术的疗效比较.实用中西医结合临床.2021;21(9):124–125.

[4]沈昆,张道前,陈晓钢,等.两种微创入路全髋关节置换术比较[J].中国矫形外科杂志,2023,31(12):1087-1091.

[5]杨渊.OCM入路半髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的早期临床疗效分析[D].苏州大学,2022.DOI:10.27351/d.cnki.gszhu.2022.001261.