心力衰竭合并衰弱的研究进展

[摘要] 心力衰竭作为一种临床上常见的心脏功能受损疾病，老年人群是该疾病的主要对象。衰弱在老年心衰患者中很常见，两者有共同的发病机制，衰弱与患者的再次住院率、医疗资源负担以及生活质量等密切相关。本文对心力衰竭合并衰弱患者的评估、筛查和防治管理进行系统阐述，旨在尽早识别和管理衰弱，阻止或者逆转衰弱状态，促进医疗保健。

[Abstract] Heart failure is a common clinical disease with impaired heart function, and the elderly are the main targets of the disease. Frailty is a common syndrome in elderly patients with heart failure, due a possible shared pathogenies of frailty and heart failure. Frailty is closely related to the readmission rate, medical resource burden and quality of life in patients with heart failure. This article systematically elaborates the assessment, screening and prevention and management of patients with heart failure and frailty, aiming to facilitate early identification and timely management of frailty, so as to prevent and reverse frailty and to promote quality of medical care.

[关键词] 心力衰竭；衰弱；护理干预

[Key word] Heart failure; Frailty; Nursing intervention

衰弱是多重因素导致生理稳定性减退、多系统储备能力下降和对外界的应激能力下降的老年综合征[1]。心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心衰与衰弱有着共同的病理生理，都具有再次住院率高、医疗资源负担重以及临床结局差等特点。目前，国内对于心衰合并衰弱的报道较少。笔者对心衰合并衰弱的流行病学、筛查与评估、影响因素及护理干预措施作一综述，以期在临床工作中有效和快速地识别心衰合并衰弱，并做好全面的管理。

1流行病学

国外研究表明，使用的评估方法和心衰人群不同，衰弱的发生率不同。 McDonagh等使用Fried脆弱表型评估方法对心衰患者进行评估，发现心衰门诊患者的衰弱患病率从19%到52%不等[2]。而对于单纯的心衰患者来说，在65至70岁之间，衰弱的患病率为3%，而对于90岁老年人中，发病率高达为23%，所以随着年龄的增加衰弱发病率呈升高趋势。多项小型单中心研究发现，晚期心力衰竭患者患病率为50%-65%之间。国内对心衰合并衰弱研究较少，徐志华等用中文版基于照护者的老年综合评估的衰弱指数问卷调查发现，190例老年慢性心衰患者均存在不同程度的衰弱，主要以中度衰弱水平为主，占比48.42%[3]。

Sanders 等发现射血分数保留心衰患者高衰弱指数比低衰弱指数患者再住院风险和全因死亡率明显增高[4]。衰弱可作为慢性心衰患者病死率的预测指标，衰弱合并心衰患者住院时间延长，1年内病死率增加，预后差。由于心衰合并衰弱患者合并多种疾病，从而使其生活质量下降，给家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。因此，及时识别筛查衰弱，并进行针对性的干预，从而改善心衰患者结局报告。

2筛查与评估

目前，临床上衰弱评估的工具较多，但是专门针对心衰患者，提供客观、可衡量的衰弱评估量表较少，最常见的两种是Fried表型模型和FI或赤字指数（Rockwood模型）。

2.1 Fried衰弱表型模型

自从2001年Fried基于美国心血管病研究提出Fried表型模型，主要包括以下5项：体重减轻、握力弱、身体活动量低、行走速度慢和疲乏。衰弱通常要满足5条中至少3条， 若只满足1-2项为衰弱前期，0项表示无衰弱。Fried表型模型主要应用于社区居民以及慢性心衰患者，是应用最广泛衰弱评估量表。该评估方法简单易行，不足之处在于临床工作中握力、步速等评估比较繁琐，且该量表缺乏心理、认知、社会层面的评估，有一定的局限性。

2.2衰弱指数(FI)

衰弱指数（FI）是Rockwood等在加拿大健康和老龄化研究中依据健康累计缺陷概念提出，FI包括关于体征、症状、共病负担、实验室结果和生活自理能力等由20到130个项目组成列表，按比例计算异常指标数占全部指标数的比例，由于涉及临床指标每个人判断标准不一，结果有差异。

3主要影响因素

3.1人口学因素  有研究指出，年龄是影响衰弱的独立危险因素。徐志华等[3]对年龄范围 60-75岁的190例慢性心衰患者用中文版基于照护者的老年综合评估的衰弱指数问卷评估衰弱情况发现，年龄越大，患者衰弱程度越严重。

3.2睡眠  睡眠是休息最好的方式，睡眠质量跟其健康状况密切相关[5]。慢性心衰患者由于射血能力或舒张能力降低，平卧时回心血量增加，胸廓上抬，导致患者出现各种类型呼吸困难，从而影响睡眠质量。但睡眠障碍导致衰弱的具体机制仍有待研究，可能是由于睡眠障碍引发的一系列躯体及精神心理疾病，最终导致衰弱。

3.3情志因素  国外研究发现，慢性心衰患者中约有24.2%存在抑郁，抑郁不仅会降低患者心功能，还增加心血管事件的发生率，降低生活质量。缺血性心肌病导致心衰患者体内大量的炎性标志物的会增加患抑郁症的风险[6] 。衰弱患者存在炎症介质过度释放的状态，而有研究认为抑郁症状和衰弱的老年人都存在炎性细胞因子表达水平增高，衰弱状况与抑郁症状呈正相关[7]。

3.4营养 老年患者退行性变化所致咀嚼能力、味觉等减退，容易出现身体营养不良。孙凯旋等[8]在调查老年住院病人的衰弱状况中发现，低营养状况为衰弱的影响因素之一。

3.5疾病本身 由于疾病的原因，导致心衰患者活动耐力下降甚至只能被迫卧床。由于心衰患者射血能力受损导致脑灌注的减少，患者易发生跌倒及认知功能损害，加上运动能力及骨骼肌功能的降低，进一步加速衰弱的发生。

4护理干预

4.1运动和身体康复  REHAB-HF试验对心衰患者从住院期间开始至出院后持续3个月，评估患者平衡、活动性、力量和耐力方面，制定个性化的渐进式康复计划，初步结果显示能改善患者体能，降低住院费用 。总之，对于心衰合并衰弱患者而言，运动和身体康复具有挑战性，也是目前心脏康复中参与率低原因之一。《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[9] 推荐阻抗运动与有氧耐力运动是预防及治疗衰弱状态的有效措施。《亚太地区临床实践指南-衰弱的管理》[10] 强烈建议衰弱老人参加渐进性的、个性化的体育活动项目，该项目应包含抗阻力训练。因此，今后可加强运动和康复锻炼，包括阻抗运动和有氧耐力运动，根据患者适应程度，可循序渐进增加平衡和灵活性训练，制定个性化的渐进式康复计划，提高干预的针对性、持久性和有效性。 

4.2营养支持 由于循环淤血所致的胃肠道症状以及疾病本身的原因，心衰患者营养摄入受限。 因此，心衰患者的营养缺乏和营养不良的风险增加，需要仔细优化他们的饮食方案。 Bellumkonda等发现营养缺陷可能导致心衰患者的体重减轻和衰弱[11]。  另有研究表明，营养补充可改善老年衰弱患者心功能及身体状态。因此，针对心衰合并衰弱患者，在综合评估患者的营养状况和运动功能的基础上，制订个体化的营养干预方案，补充多营养素和蛋白质，同时鼓励患者联合运动和身体康复，以期取得良好的效果。

4.3多学科团队合作 随着全球老年人数量的快速增长，心衰和衰弱有共同的发病机制，所以临床症状不易辨别，但衰弱是可逆转的，迫切需要辨别心衰合并衰弱并加以适当管理。多学科团队协作在老年综合评估的基础上，对患者通过全面的、多维度的评估来确定其医疗、功能和心理社会方面的状态，基于心衰合并衰弱患者的身体需求和康复目标，最终形成多学科的个案干预，包括个性化支持和教育培训、居家锻炼及家人共投参与决策等，从而降低死亡率，提高自我护理水平。

5小结

衰弱是一种多维度、多系统的综合征，在老年心力衰竭患者中非常普遍，严重影响心衰患者的预后及生活质量。心衰合并衰弱患者的研究多以国外为主，国内相关研究处于初级阶段，在临床上如何有效和快速地识别心衰合并衰弱的患者，加强风险分层，并促进新的管理策略，以改善患者健康结局是今后研究者的首要任务。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(4):196-225.

[2] Mcdonagh J, Martin L, Ferguson C, et al. Frailty assessment instruments in heart failure: A systematic review:[J]. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2018, 17(1): 23-35.

[3] 徐志华, 李晓微, 杨秀婷, 等. 老年慢性心力衰竭患者衰弱现状及其影响因素分析[J]. 中华现代护理杂志, 2019, 25(17):2155-2158.

[4] Sanders N A, Supiano M A, Lewis E F, et al. The frailty syndrome and outcomes in the TOPCAT trial[J]. European Journal of Heart Failure, 2018, 20(11): 1570-1577.

[5] 贾福军,李雪丽.睡眠与睡眠障碍[J].中华全科医师杂志,2016,15(7):497-500.

[6] Ferrucci, Luigi, Fabbri, et al. Inflammageing: chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty[J]. Nature Reviews Cardiology, 2018,15(9)：505-522.

[7] 奚兴,郭桂芳,孙静等.社区老年人衰弱状况与抑郁症状关系的研究[J].护理学杂志,2014,29(15):87-92.

[8] 孙凯旋,刘永兵,薛谨,等.老年住院病人衰弱状况及其影响因素分析[J].中华老年病研究电子杂志,2017,4(1):30⁃35.

[9] 老年患者衰弱评估与干预中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2017(3).

[10] 褚娇娇, 陈旭娇, 严静. 亚太老年人衰弱管理临床实践指南解读[J]. 中华老年医学杂志, 2019, 38(11):1213-1215.

[11] Bellumkonda L, Tyrrell D, Hummel SL, Goldstein DR. Pathophysiology of heart failure and frailty: a common inflammatory origin?. Aging Cell. 2017,16(3):444-450.

基金项目:1.2021年度南京鼓楼医院临床研究专项资金项目(2021-LCYJ-PY-32)；2.南京鼓楼医院院级课题(ZSA838-2)。