关于临床药师参与中成药医保控费工作模式的探讨

[摘要]随着国家基本医疗保险目录所涵盖中成药品数量的逐年递增，随之而来中成药的使用及其所引起的不良反应和不合理用药现象也进一步增加。中成药的不合理使用，不仅降低药物疗效，增加用药风险，也造成医疗资源和医保基金的浪费，给社会和国家都带来沉重的负担。文章主要阐述临床药师结合中成药的特点，通过事前预防（宣教、培训、技术支持等）、事中监测（用药监护、处方前置审核、用药教育等）、事后干预（医嘱点评、质控考核等）多种工作方式参与中成药的医保管控工作，在保障患者安全、有效、经济、合理使用中成药的同时，减少医保基金的不合理支付，从而为临床药师参与中成药医保控费工作提供一些参考。

[关键词]：临床药师；中成药；医保控费；合理用药；

中成药作为传统中药衍化而来的一种新剂型，不仅无需煎煮，服用、携带方便，还具有一定的经济性和社会效益等优点，是中医药治疗疾病的重要组成部分。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》[1]含中成药部分1323个，协议期内谈判中成药 67个，共计中成药1390个。随着目录涵盖中成药品数量的逐年递增，其使用越来越频繁，伴随而来的不良反应和不合理用药也增多，不仅直接影响医疗质量，还增加了患者及医保的支付金额。医保基金作为国家为我国公民就医提供的一种社会保障，若随意支付甚至肆意浪费，会严重影响基金的使用效益，给社会和国家都带来沉重的负担。2015年国务院印发的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》明确要求，把控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务[2]。

目前临床药学的服务工作大多与西药有关，对中成药的关注程度远远滞后。我国医疗机构中成药处方不合格率为8.3%～49.5%，中成药不合理使用率在40%以上，中成药处方不合理开具问题日益严重[3]。本文旨在探讨临床药师结合中成药的特点，以促进中成药合理使用为入手点，参与到中成药的医保管控工作，从而减少因中成药不合理使用引起医保基金的不合理支付，为临床药师参与中成药医保控费提供一些工作参考。 

1.引起中成药不合理医保支付的常见原因

大多数中成药是中医名方和临床的效验方，本质上仍属于中药，故其特性及使用原则也应参照中药标准。中成药成分多样，药性复杂，易致质量不稳定，使其不良反应难以预估；加之部分医生未遵循中医“辨证论治”的原则选药；或在用药过程中出现不适宜的给药剂量、给药途径、联合用药；甚至过度药疗等不规范的用药行为，从而可能影响中成药的治疗效果，引发用药风险，增加治疗费用。当出现以上情况，想要达到相同预期的治疗效果，就需要支付额外的治疗成本，而医保基金支付的此部分费用，即为不合理支付。

2.临床药师参与中成药医保控费工作模式的探讨

临床药师通过“事前预防、事中监测、事后干预”全程化的工作方式，参与中成药的合理使用及医保控费。事前预防指在未使用中成药前，提前干预可能引起的不合理用药因素，减少不合理用药的发生；事中监测指在用药期间进行实时监测，当发现不合理用药或出现用药风险时，立即干预，减少后续不合理用药及风险的加重；事后干预指回顾性分析已发生不合理使用中成药的行为，总结经验并加以整改，减少再发生。

2.1事前预防

2.1.1加强医保支付宣教

由于临床医生对医保支付限定范围不熟悉等原因，临床工作中医保限定支付药品不合理医嘱现象仍然存在[4]。临床药师可与医保科共同协作，最大程度上发挥出“医、保、药”三方信息传递的及时性与共通性，定期组织临床科室学习医保限定支付制度，掌握医保中成药目录及限定支付要求、使用规范等文件。只有当医生真正领会了中成药支付限制的要求，减少使用过程中的误区，才能尽可能减少不合理医嘱的发生，在保障用药合理性的同时，提升医保基金的使用效益。

2.1.2加强用药培训

临床西医师对于中成药的辨证施治、药理、药效等用药知识了解有限，开具处方时易出现超说明书用药、非适应证用药、适应证不适宜、用量用法异常等处方不合格问题[5]。临床药师可联合名老中医，向西医提供跟师学习、西学中、中成药合理使用等培训，加强西医中医药知识的储备，规范中成药的使用。王紫[6]研究显示，合理用药培训对医务人员的专业素质可起到直接作用，并会影响到其诊疗行为的规范性，对其诊疗技术水平的提升起到积极作用。袁偲偲[7]研究指出，有必要根据工作年限和不同岗位类别对医务人员进行有针对性的中成药用药知识培训，发挥中药临床师的专业优势，加强对临床中成药使用的指导作用。

2.1.3加强技术支持

因中药汤剂具有不易保存、口感不佳等缺点，中成药便成为了广大医生使用中药治疗的主要药物，一度造成了中成药的滥用，不仅增加患者用药风险，也造成医保资金的不合理使用。为了更好的发挥中医药特色的治疗优势，临床药师可与医师共同挖掘适用于临床治疗需求的中药特色疗法，如中药离子导入、中药超声雾化、中药皮肤护理液等，以及开展“一人一方”个体化中药加工等服务。通过引进新技术、新项目可以为临床治疗疾病提供更多的思路和方法，减少医师因客观局限性引起的不合理医疗及用药，从而实现医保控费。其次，还可引进先进的信息系统。在医院HIS系统中嵌入临床药学服务系统，为药师服务临床提供有力的信息系统支持，能有效提高临床药学管理水平，减少不合理用药的发生[8]。

2.1.4建立控费激励机制

为了能有效实现医保控费，除了改革支付制度，加强监管等措施外，其成败与医生抉择有很大关系。临床药师要正确引导医生的行为，减少不必要的用药行为，如减少使用疗效不明的辅助用药、非危重病情的预防用药、无增效减毒作用的联合用药等不合理用药。医院可建立激励机制，对医保控费执行较好的科室予科室扶持，医生予绩效、职称优先晋聘等奖励，引导医生自觉改善用药行为，主动控费。研究显示[9]，建立激励机制有助于实现医改控费目标。

2.1.5做好中成药引进及预算工作

临床使用中成药不仅要考虑药物的疗效和安全性，还要考虑患者的经济承受能力和药物经济学效益，使药物的性价比达到最高，以促进国家医药资源的合理利用[10]。为了保障医生能够选择适宜的中成药，临床药师应加入到医院新药引进工作，对拟引进的新药进行客观、科学的评估，将评估结果提交至医院药事管理委员会，为新药引进提供依据，为医院引进更为合适的药物[11]。药品采购部门也应关注医院中成药品的库存数量，避免医院断药，医生被迫选用其他药品替代，从而引起疗效不佳或增加医保费用。

2.1.6严格把好出、入院关

医保是惠民的一项政策，但医保基金也是有限的，要合理使用，避免不必要的浪费。临床药师应协助医生严格把好出、入院关，禁止以“六种形式挂床住院”为重点，即：①符合出院指征而未及时办理出院者；②住院期间病人未在病房或医院进行诊疗活动（＞3天）；③单纯口服或/和肌注用药治疗或/和无其他实质性诊疗活动，而又无病情特殊需要者（＞3天）；④单纯体检式检查、单纯非治疗性康复理疗而无其它实质性诊疗活动者；⑤不符合现行住院指征，特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院者；⑥病房实际住院人数超过实际开放床位者（含加床）。

2.2事中监测

2.2.1中成药用药监护

国家药品不良反应监测年度报告（2023年）显示，与2022年相比，2023年中药不良反应/事件报告数增长率为17.5%，严重报告占比为7.6%。由于中成药不良反应难以预估，加之临床还存在一些不合理的用药行为，进一步增加了中成药出现不良反应的风险，故在使用中成药期间，加强用药监护。通过临床药师对所用中成药进行用药监护，能及时评价药物疗效和发现不良反应，有效减少药物疗效不佳或不良反应持续加重所造成的治疗费用增高、住院时间延长等情况引起的非必要医保支出。梁秀娟[12]研究显示，药学监护可以在更大程度上减少中成药不合理应用情况的发生及不良反应的发生，更有利于提高患者中成药用药依从性及中成药临床用药管理质量。何宇刚[13]研究指出，药学监护在提高患者中成药临床用药管理质量方面具有积极作用，可以有效保障患者中成药用药效果，使其能够更加积极配合临床用药。

2.2.2中成药医嘱前置审核

医嘱前置审核可有效规范临床开具中成药医嘱，实时审核医嘱的合理性，确保合理的医嘱才能进入下一环节，显著减少不合理用药，提高患者用药安全[14]，减少用药不适宜引起的不合理医保支付。当医生开具医嘱后，先由审方系统按设置好的中成药使用规则（包括适应症、用法用量、重复用药、禁忌症、医保支付限制等）进行系统审核，若系统判定为不合理医嘱，再由临床药师进行复审，期间药师会与医生沟通，对审核发现的用药问题加以指导，协助医生修改医嘱。多项研究显示[15-16]，审方系统与审方药师相结合的医嘱前置审核，提高了审核质量和效率，在提升医院的合理用药水平及保障用药安全方面发挥着重要作用。

2.2.3参与临床查房、会诊、病例讨论

受个体差异的影响，一些老年和慢性病患者，常需多药联合使用，更容易出现不合理用药；一些肝肾功能不全或孕产妇、儿童等特殊人群，适宜的给药剂量又难以把控；一些疑难、危重症患者，药物治疗方案的选择成了难点。考虑以上因素，临床药师积极加入临床治疗工作，参与临床查房、会诊、病例讨论，与医师通力协作，各取专业所长，为患者制定个体化的中成药治疗方案，既保障了患者的用药安全，提高了药物疗效，又降低了医保费用。同时，通过长期医师与药师专业知识的互补，对提高二者综合能力及提升临床诊疗水平也都起着积极的作用。有文献指出[17]，要充分发挥临床药师参与临床治疗的作用，提高临床医生合理用药水平，降低医疗费用。

2.2.4患者用药教育

医药行业专业性强，药品说明书专业术语多，能完全理解药品说明书的患者仅占9.71%[18]，加之一些患者受年龄、教育程度、疾病状态等因素影响，更易出现用药依从性差、用药错误等不合理用药现象，引起药物疗效不佳或用药风险，导致住院时间延长或频繁住院，增加治疗费用。临床药师会向患者提供用药教育，指导患者正确服用中成药以及了解用药期间的注意事项，并在指导结束时提供用药教育单，做到“服药前有指导，忘记时有参考，出现问题有建议”的个体化用药守护。个性化用药指导内容，可提高患者用药知识水平，防范用药风险，提高患者用药依从性，保障治疗效果[19]，尤其适用于多药联用的老年及慢性病患者。临床药师对老年和慢性病患者进行用药教育后，患者的依从性可以显著提升，病情可以得到有效控制，明显降低再住院率[20]。

2.2.5用药咨询

用药咨询是药学服务模式之一，掌握必需的用药知识是提高用药效果、保证用药安全的关键[21]。由于中成药具有药性复杂、药效不明显、个体差异大、副作用显现慢等特点，而医护人员及患者又缺乏专业性指导，常会造成滥用现象。临床药师可为医护人员和患者提供更科学、更合理、更全面的专业解答。多项研究结果表明[22]，通过用药咨询与用药教育，患者用药的依从性、适宜性、正确性和安全性均得到有效改善。

2.3事后干预

2.3.1中成药不良反应填报

药品不良反应信息主要来源为药品说明书，但由于中成药往往在说明书中忽视不良反应的说明，客观上放大了中药没有毒副作用的错误观念，造成很多错误的用药行为，如擅自加大药量、延长用药时间，给中药不良反应/事件埋下了隐患[23]。临床药师定期对院内上报的中成药不良反应进行统计分析，并将分析结果反馈至临床，为临床使用中成药提供更多的参考及警示。同时，临床药师还会对频繁出现不良反应的中成药加以干预，若考虑与药品质量有关，会向药事管理委员会提出更换药品厂家的建议；若与医生的不合理用药行为有关，会对医生的用药行为加以指导。通过以上警示与干预，减少临床因忽视中成药不良反应引起的医保费用增加。

2.3.2中成药点评

中成药品种近400种，而医师无法熟记每1种中成药的组成成分[24]，容易出现不合理用药，处方不合格率也较高，加强中成药处方点评尤为重要[25]。临床药师依据《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》和药品说明书等规范，对中成药进行专项点评，并将点评结果反馈至责任医生，减少医生重复出现相似用药问题。为了保证点评结果的专业性及客观性，临床药师会定期组织专家开展中成药处方点评会，对有疑问的处方进行评价，寻找中成药临床使用中存在的不足以及规律性的问题，提出改进意见，提升临床用药质量。处方点评可以弥补处方前置审核过程中未能及时发现的用药问题，进一步促进中成药的合理应用。有研究显示[26]，基于循证证据的处方点评联合前置审核可有效降低不合理处方数量及处方退回率，提高处方质量，进而缩短临床医师的用药时间，并可降低用药费用，并可降低医疗投诉和医患纠纷。

2.3.3用药监控

利用信息系统，结合医院管理需求制定相关中成药使用监测指标，查找导致中成药异常使用的个人因素或管理因素，并采取相应的措施促进合理用药。例如可以对销售金额连续多月排名靠前的重点监控中成药进行限量使用；对连续多月重点监控中成药使用金额异常增加的医生进行处方点评及约谈；将长期使用量极少的中成药调出药品目录。通过对重点监控中成药进行监控及干预，可促进临床合理用药水平，优化药品目录，控制医保费用。

2.3.4质控考核

当不合理用药问题与考核挂钩，而考核结果又与医生的绩效、职称晋级、聘用等自身利益所挂钩时，才能起到明显的警示及约束作用。临床药师每月将发现的不合理中成药用药问题报送至医院全面质量管理办公室，并在质量管理通报会上通报具有普遍易错性、个别严重性、特殊典型性的不合理用药问题，公示每月使用数量、金额排名前十中成药的品种，加强医生对合理使用中成药的重视。临床药师通过对中成药不合理处方的反馈和扣罚，可提高医师正确开具处方的意识，减少重复性错误，促使医师主动学习正确的用药方法，规范开具处方[27]。

2.3.5接收反馈意见，不断调整并改进

临床药师定期组织与临床科室、医保部门的三方座谈，了解医生在医保管控干预中出现的问题、遇到的困难，在发现问题的基础上，共同分析并寻找原因，向科室、医生提供必要的服务、合理使用中成药的建议与支持，减少医生在中成药使用中的误区与困难。

3.结语

目前医疗保险实行总额控费，各地纷纷建立了“结余留用、超支分担”的机制，为医疗机构控制医疗费用提供了动力[28]。然而，当医生使用的中成药品数量越多或越不合理，成本就会越高，结余留用基金空间就越低，进而还会超医保支付，增加患者和国家的负担。临床药师参与中成药医保管控工作，利用自身专业优势，在保障患者安全、有效、经济、合理使用中成药的同时，还能减少医保基金的不合理支付，控制医保费用。下一步临床药师还可以参与中成药部分的基药目录、单病种临床路径、医保特药等相关规则的制定和管理，能更加深入的参与到医保控费工作。同样，这也对临床药师的专业提出了更高的要求，临床药师仍需不断加强自身建设，加强对中成药相关的临床研究，进一步实现药师的价值。

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作者简介  姓名：李梦岚 民族：汉族 性别：女  籍贯：河北省蔚县 职称：主管药师 出生年月日：1989.12  学历：大学本科 研究方向：临床药学 单位:内蒙古自治区中医医院 科室：药学部