右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术的护理配合

摘要 目的：总结右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术的护理配合经验。方法：选择 20 例行右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术的患者，做好手术护理配合。结果：20 例患者的手术均在右胸微创小切口直视下完成，无中转正中开胸，升主动脉阻断时间26～66 min,平均（41.9±12.1）min；体外循环时间57～129 min，平均（90.2±18.6）min；无术后并发症发生，术后住院天数5～10d，平均 （7.7±1.5）d。结论：右胸微创小切口心脏手术具有创伤小、术后恢复快等优点，对于这类手术，洗手护士应该加强无菌操作，具备良好的应急处理能力，巡回护士要做好术前体位安置，注意加强患者术中体温管理，做好手术全过程的护理配合。

关键词 右胸小切口；微创心脏手术；左房粘液瘤切除术；护理配合

Nursing cooperation on resection of left atrial myxoma by right thoracic minimally invasive small incision

Liu Caiyun1, Cao Yuanping1 ,Li Na1,Ai Qiuxiao1

The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang, Jiangxi 330006, China；

[Abstract]  Objective: To summarize the nursing experience of left atrial myxoma resection by right thoracic minimally invasive small incision. Methods: 20 patients who underwent left atrial myxoma resection by right thoracic minimally invasive small incision were selected to cooperate with surgical nursing. Results: All of the 20 patients were operated under the right thoracic minimally invasive small incision, and the average CPB time of （90.2±18.6）min and aorta blocking time of （41.9±12.1）min．No postoperative complications occurred in all 20 patients．The postoperative hospital length of stay was （7.7±1.5）d．Conclusion: Cardiac surgery via right thoracic minimally invasive small incision has the advantages of less trauma and faster postoperative recovery.For this type of surgery, scrub nurses should strengthen aseptic operations and have good emergency handling ability.The circulating nurses should do a good job of operation position, pay attention to strengthening the temperature management of patients during the operation, and do a good job in nursing cooperation throughout the operation. 

[Key words]: right thoracic small incision; Minimally invasive cardiac surgery; Resection of left atrial myxoma; Nursing cooperation 

引言

左房粘液瘤是较常见的心脏原发性良性肿瘤，其临床症状类似二尖瓣狭窄导致的病理生理改变，引起血流动力学改变，并且由于肿瘤容易脱落可导致全身动脉栓塞，肿瘤较大者可堵塞二尖瓣瓣口而发生晕厥甚至猝死，本病诊断明确后需要及时外科手术治疗[1-2]。左房粘液瘤传统的手术方式需正中开胸，该术式具有创伤大，手术切口长，出血多，重症监护室停留时间长，术后疼痛剧烈等缺点[3]。

微创外科理念不断深入人心，微创心脏外科手术日趋成熟并已逐渐在临床上开展[4-6]，右胸微创小切口直视下心脏手术是微创心脏外科的代表方向之一[7],这类手术不仅具有创伤小，而且具有术后出血量少、恢复快，并发症发生率低，缩短住院天数等优点。本文选取我院收治的20例术前诊断为左心房粘液瘤患者作为研究对象，均采用右胸微创小切口直视下行左房粘液瘤切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2020年7月-2024年9月在南昌大学第一附属医院行右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术的 20例左房粘液瘤患者为研究对象，年龄 31～72岁，平均（53.4±10.7）岁，其中男性5例，女性15例。纳入标准：（1）经超声心动图诊断为左房粘液瘤患者；（2）患者心功能允许，左室射血分数EF>45%。（3）患者身高大于130cm、体重大于30kg，无严重的胸膜粘连。（4）升主动脉无严重的粥样硬化、钙化，无双下肢股动静脉狭窄或畸形。（5）肺功能、血气分析、胸片正常，可行双腔气管插管和耐受单肺通气。（6）无手术禁忌证。

1.2手术方法

患者入手术间后先取仰卧位，全身静脉麻醉后行双腔气管插管，左侧桡动脉穿刺置管监测动脉动态血压，右侧颈内静脉穿刺留置中心静脉导管，常规插入食道超声探头（TEE）。麻醉完毕后调整患者体位，于右侧胸部垫高向左侧倾30°，并将右上肢置于半垂固定体位，充分暴露右侧胸壁，左上肢贴于身体左侧，患者头下垫1个软枕。常规消毒铺单，取右侧腹股沟长约3cm切口，逐层切开腹股沟区皮肤、皮下组织后，暴露右侧股总动脉及股静脉，然后分别于右侧总股动脉和股静脉远近端套带备用，右侧股总动脉使用5-0 prolene线缝合正反双荷包、右侧股静脉使用5-0 prolene缝合单荷包备用。选取右侧胸壁第4肋间腋前线向外取一小切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织，左肺单肺通气后，右侧胸壁进胸，置入软组织切口保护器。于右胸壁腋中线第5肋间打孔，该孔置入二氧化碳管及左心引流管及引出心包牵引线，胸腔内持续给予低流量二氧化碳气体。全身肝素化，根据患者的体重及股总动脉、股静脉管腔直径的大小选择合适的股动脉、股静脉插管，建立外周体外循环，全血活化凝血时间ACT ＞480s后体外循环开始转流，于右侧膈神经前方约2cm切开心包，缝合牵引线悬吊心包，牵引线于右侧腋中线第5肋间孔引出牵拉心包，显露心脏及主动脉根部。3-0 prolene线双针带垫片于升主动脉缝合一灌注针荷包并套管，用停跳液长灌注针插入升主动脉，灌注管排气完成后连接长灌注针，于第3肋间右腋前线下方插入Chitwood主动脉阻断钳,主刀使用心内吸引器挑起主动脉根部，在直视引导下将Chitwood阻断钳置于升主动脉阻断部位，切忌阻断钳损伤肺动脉和左心耳，阻断升主动脉，顺行灌注Del Nido心脏停搏液至心脏停跳，确认心脏停跳满意后，充分游离暴露房间沟，经房间沟切口切开左心房，经右上肺静脉置入左心引流管，于左心房切口上缘缝合3针4-0 prolene线牵引线牵引左心房，暴露左房粘液瘤，探查粘液瘤质地、大小及基底部附着位置，于肿瘤基底部用4-0 prolene线缝合1针牵引线，仔细轻柔切除肿瘤基底部，切除时如有房间隔破损使用4-0 prolene线修补房间隔，确认完整切除瘤蒂，将肿瘤置于标本袋中取出，并将肿瘤标本常规送病理检测。必要时于肿瘤蒂部切缘予电刀烧灼，生理盐水反复冲洗左侧心腔，防止术中脱落的肿瘤碎片残留而引起体动脉栓塞，停左心吸引，3-0 prolene线带垫片连续缝合房间沟切口。嘱麻醉医生膨肺彻底排出左心内气体，取头低位，开放升主动脉，心脏复跳辅助平稳后停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素后探查胸腔内各处，确认无活动性出血后于原右胸壁腋中线第5肋间打孔处留置右侧胸腔闭式引流管，清点器械敷料无误后常规关胸缝合切口。手术完成后在手术间将患者气管插管更换为单腔气管插管并反复膨肺促使肺复张。

1.3 手术护理配合

1.3.1术前访视：左房粘液瘤具有引起肿瘤脱落引起动脉栓塞、心衰和猝死等危险，诊断明确后尽早手术，基于患者对手术有不同程度的恐惧感，所以需要向其耐心进行解释，说明肿瘤对人体的危害，以取得患者的配合。医生和手术室护士需术前1天去病房访视患者，查看患者病历，了解病情，术前嘱患者尽量取右侧卧位，减轻或消除肿瘤阻塞二尖瓣瓣口。检查患者全身情况和手术区，向患者和患者家属详细介绍患者病情及实施手术的必要性，介绍微创小切口心脏手术的优点，消除患者及家属的紧张恐惧情绪，初步取得医患间的信任及建立医患间感情，确保手术当日将患者安全接到手术室配合麻醉和手术。

1.3.2手术器械的准备：备好常规开胸心脏器械、特殊微创心脏器械，微创手术专用的“软组织牵开器”，主刀医师的头灯。由于右胸微创小切口心脏手术的术野深，术中不方便使用心内除颤板，术前需准备体外除颤器，需要巡回护士在患者手术前于患者右肩胛区贴一块除颤负极板，于患者左侧腋前线第4-5肋间贴另一块一次性体外除颤负极板，再将一次性除颤板的导线与除颤器相连接备用，以备开放升主动脉后心脏不能自动复跳，出现室颤时需进行体外除颤，使心脏恢复自主心律。微创心脏手术的器械繁多，并且微创器械具有较多的螺丝，器械护士在手术过程中应持续关注器械的完整性，在手术前及手术后，都需与巡回护士清点，并确认每一件器械及缝针的完整性。

1.3.3手术体位：患者取仰卧位，全身麻醉行双腔气管插管后，患者右侧胸部垫高向左侧倾30°，并将右上肢置于半垂固定体位，充分暴露右侧胸壁，左上肢贴于身体左侧，患者头下垫1个软枕，升主动脉开放后取头低脚高位以利排除左心内气体，术前一定要确保患者固定安全，便于术中体位的调整。

1.3.4术中护理配合：手术器械护士需提前 15～30min 洗手上台整理器械台，手术前与巡回护士要仔细、认真地清点器械和物品，并作好记录。由于右胸微创小切口心脏手术的手术切口小，手术野比较深，主刀手术操作难度提高，器械护士在手术过程中根据手术的进程传递不同的手术器械。做此类小切口微创手术时主刀医生需要佩戴专用放大镜及头灯，洗手护士在手术配合时注意力要与手术医生同步，思路敏捷，手术操作配合快速准确，做到“精、准、快”[8]。洗手护士要保证手术台上缝合针用完及时收回并妥善保存，保持台面的整洁，物品固定位置放置[9]。同时密切监测生命体征的变化，保证手术的顺利进行。手术后洗手护士与巡回护士要仔细认真地清点器械和物品，并确认每一件器械和物品的完整性，作好记录，确保手术安全。

2 结果

20 例左房粘液瘤患者的手术均在右胸微创小切口直视下完成，无中转正中开胸，升主动脉阻断时间26～66 min,平均（41.9±12.1）min；体外循环时间57～129 min，平均（90.2±18.6）min；无术后并发症发生，术后住院时间5～10d，平均 （7.7±1.5）d。

3 讨论

右胸微创小切口心脏手术与传统胸部正中切口心脏手术相比，胸部正中切口对患者机体创伤大、破坏了胸骨的完整性，手术出血较多，手术后心包纵膈引流较多，患者术后疼痛程度重，恢复慢[10]。右胸微创小切口手术具有切口小、创伤小，出血少，术后恢复快等优点，有研究表明微创心脏手术患者输血率低于正中开胸手术患者[11]，可能与微创心脏手术对组织和胸骨创伤的减少有关。

随着微创技术的不断发展，更多新技术和新手术方式将被不断应用于临床，此为今后的手术治疗提供了更多的选择。总之，对行右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术的患者实施良好的围手术期护理可以明显提高手术效率，减轻患者手术创伤，减轻痛苦，减少出血量，降低手术风险，降低术后并发症的发生率，缩短患者术后住院时间，提高患者术后生活质量，该术式安全、有效，值得进一步推广。

然而，右胸微创小切口直视下左房粘液瘤切除术作为一种新开展的手术方式，对手术室护士的护理配合技巧提出了更高的要求。手术室护士不仅要有正中开胸心脏手术配合的基础、处理各种意外情况的能力，而且也要具有配合微创手术过程的能力，要有立即配合术者紧急中转开胸处理的应变能力，才能保证手术的顺利进行，确保患者手术安全。

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基金项目：江西省卫生健康委资助项目（编号：202310327），江西省教育厅资助项目（ 编号：GJJ210136）