关于硬膜外分娩镇痛与产时发热的临床研究进展

摘要：研究表明，在产程中行硬膜外分娩镇痛时，会增加母亲出现热感的几率，这会对母亲生育过程中的医疗护理带来不利的影响，甚至会导致母亲不得不接受额外的治疗，比如抗生素治疗、手术终止妊娠等。另一方面，产时发热还会对婴儿的健康带来不利的后果，比如感染、脑部疾病以及学习障碍等。当下阶段，孕妇行硬膜外分娩镇痛发生产时发热的机制尚不完全清晰，可能是非感染性炎症反应所致，并与产程中独有的产妇炎症反应和空气氧化应激反应相关。

关键词：硬膜外分娩镇痛；产时发热；临床研究；探究进展

孕妇行硬膜外分娩镇痛后出现产时发热的原因在当下阶段仍不明确，可能与产妇人体体温调整作用更改、非感染性炎症反应、局麻药品作用、硬膜外软管置入导致的外伤等相关。但其他因素如孕妇分娩时长太长、入院时人体体温高、早期绒毛膜羊膜炎、频繁的宫颈检查等，也会造成硬膜外镇痛后的产时发热，因此，需要排除宫内感染。

1孕妇行硬膜外分娩镇痛后产时发热的机制

1.1人体体温调整作用更改

硬膜外分娩镇痛可能会影响患者的身体状况，包括：冷却效果降低、毛细血管扩张和冷却值降低、产妇出汗减少和热量消耗降低。同时，麻醉会使患者的毛细血管收缩，减少热量散失。麻醉导致冷热觉障碍，从而影响人体的体温调节，导致产时发热增加，甚至高热。

1.2非感染性炎症反应

是孕妇硬膜外分娩镇痛有关的产时发热最关键的机制。怀孕在许多层面与无菌性发炎相似。在妊娠期间，T细胞繁殖降低，NK细胞受到抑制，体细胞毒副作用减少，胎盘/蜕膜组织以及其周围的滋养层对于激活母亲的免疫系统也起着至关重要的作用。尽管在怀孕期间可能没有明显的全身性疾病的症状，但在进行胎儿监护的过程中，可以观察到胎儿的免疫反应增强。研究结果显示，无论是否存在绒毛膜羊膜炎，足月自然孕妇的胎儿绒毛膜内的抗炎性遗传物质的含量都会增加，进而支持自然孕妇的胎儿更容易受到激活的抗炎性物质的影响^[1]。

一项最新研究表明，宫颈扩大超过6cm的产妇，其血液中的中性粒细胞、非感染炎症细胞因子（如白细胞介素-6和-10）的浓度均明显高于未临产的母亲。经过研究，没有发现未临产的剖宫产产妇会出现硬膜外镇痛相关的发热症状，这也印证了炎症反应是产后母体内部重要的变化。此外，在硬膜外镇痛过程中，长期使用布比卡因会导致细胞因子水平的进一步提高，从而解释了为什么产妇会出现体温升高的情况。研究表明，硬膜外镇痛和易感产妇的炎症状态可能会相互影响，导致发热的现象。一项国内的研究也指出，发热的原因可能不是感染，而是多种因素导致的，其中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平显著增加，这些因素都会对发热的发生产生影响，“使用量效用”和“开启效用”的概念都是不完全一致的。研究表明，即使采取了预防性措施，如降低血钙水平，也无法有效抑制孕妇分娩镇痛后的体温上升。因此，可以推断，非感染性炎症反应是硬膜外孕妇分娩镇痛产时体温上升的重要原因^[2]。

1.3局麻药品的作用

局部麻醉剂可以有效地抑制细菌的生长，而且它们还能够通过调节免疫系统和破坏细胞结构，从而直接影响孕妇硬膜外分娩镇痛的效果。此外，它们还能够阻止中性粒细胞的转移、吞噬以及超氧化物的转化，从而导致细胞凋亡，进而激活免疫系统，从而产生发热的细胞因子。最近的一项研究表明，在剖宫产术后1、3、5、7和24小时，皮下注射布比卡因能够有效降低抗炎细胞因子白细胞介素-10的含量，同时也能够提高创口外渗物中促炎物质的水平，这暗示着，持续的局部注射布比卡因会导致创口的生化结构发生改变，从而导致抗炎调节的终止^[3]。

1.4硬膜外软管置入造成的外伤及炎性反应

孕期硬膜外空隙在解剖学上有一定的不同，主要表现为毛细血管网络相对密度显著提升，置放硬膜外软管可能引起全身上下炎症反应。

2孕妇硬膜外分娩镇痛有关的产时发热对产妇的影响

热症会导致产妇感到疲劳、口渴、心跳加速、呼吸困难和难产。通常情况下，热症会在接受硬膜外镇痛治疗6小时之内出现。根据调查，分娩镇痛的影响通常表现为疼痛治疗的持续性，特别是持续的分娩镇痛会导致热症的持续。当患者出现发热症状，他们血液中的白细胞含量会增加到（13.89±3.04）×10⁹/L。相较之下，未接受麻醉治疗的患者的白细胞含量通常会在（14~16）×10⁹/L[27]，但这些变化都符合正常的标准。另外，麻醉治疗的患者C-反应蛋白含量会降低到（12.52±7.90）mg/L，但这种变化幅度较小。一项长期的调查结果表明，在300名孕妇中，分别予静脉阿片类药物镇痛或硬膜外分娩镇痛，前者的新生儿出现发热的情况的比例更低，其中只有2例新生儿出现了37.8℃以上的发热，后者的新生儿出现发热的比例更多，且温度更高。于此相对的，新生儿的抗生素使用量也更多，这与新生儿的健康状况密切相关。研究表明，在进行镇痛治疗的情况下，行硬膜外分娩镇痛的孕妇产后出汗频繁的情况要明显低于没接受治疗的情况，经统计学计算这两者之间存在差异（P<0.05）。

3孕妇行硬膜外分娩镇痛后产时发热对胎儿及新生儿的影响

当胎儿或新生儿严重发热时，其罹患脑病风险显著增加。根据多项研究表明，当母亲的身体温度超过37.5℃，会导致新生儿的健康状态受到影响，与之相关因素可能是：胎心音变慢、Apgar评分降低、呼吸机辅助、心脏按摩、缺失氧气等。此外，当母亲的身体温度超过38℃，还会导致早期的抽搐、5min Apgar评分低于7分以及呼吸机辅助的需求增加^[4]。

尽管在大多数情况下，新生儿脓毒症的出现概率较小，然而，一项荷兰的最近的调查结果表明，采取硬膜外镇痛措施的产妇/孕妇在生产过程中出现脓毒症的比例要高于未采取此措施的产妇/孕妇（27/453与10/453,P=0.002），这一结论得到了临床实践的支持。结果显示，与未经硬膜外镇痛的孕妇相比，经常出现发热的孕妇更容易出现新生儿败血症（5/61与5/392,P=0.006）。这表明，发热可能是硬膜外镇痛治疗效果与新生儿败血症的关键因素。根据最近的研究，产时发热会显著地损害胎儿的健康。因此，为了预防胎儿出现宫内感染的风险，医护人员应该进行全面的检查和诊断，并采取措施促进胎儿的健康成长。

4孕妇硬膜外分娩镇痛有关的产时发热的预防研究

经过一项双盲、宽慰剂的对照实验，400例准妈妈接受了硬膜外镇痛，其中包括使用头孢西丁（2g）进行预防和控制，然而，实验结果表明，这些药物并不能有效地预防和控制准妈妈的产时发热。一项任意、双盲、宽慰剂的实验表明，当对乙酰氨基酚650mg被施加于硬膜外孕妇的分娩镇痛之下，它仍然难以阻断其出现的热症。相反，甲泼尼龙100mg的静脉注射，虽然也可以预防行硬膜外分娩镇痛的孕妇出现热症，但却会增加新生儿菌尿症的风险，从而降低了其实施的效果。

一项研究发现，在进行硬膜外镇痛治疗的情况下，可以把患者随机地划为两组：一组是注射布比卡因和芬太尼的队列，另一组是注射额外加入0.2mg/ml地塞米松的队列。在这两组队列中，前者的患者在接受治疗后的4小时里的体温明显高于正常情况下的体温，且宫口已经完全打开，血液白细胞介素-6的含量也随之增加。相反，在第二个队列中，其体温和白细胞介素-6的含量没有显著的变化。建议采取较少剂量的地塞米松来进行硬膜下镇痛，以减少分娩过程中患者身体发热的可能性。但是不是可以预防性使用地塞米松改善硬膜外分娩镇痛相关的发热，仍需要大量的随机研究，以进一步发现一种能有效降低产妇发热，且不容易提升新生儿菌尿症风险的医治方案^[5]。

因为孕妇硬膜外分娩镇痛有关的发热与镇痛持续时长有关，因此减少孕妇分娩时长能够降低产时发热。一项相关催产素的使用实际效果的观察研究说明，依据催产素的起始使用量及其浓度值的提升分类，比较高浓度值的催产素方案与初产妇/经产妇的第一产程时长缩短相关。鉴于硬膜外镇痛的存在，为了降低产妇出现发热和胎儿暴露在疼痛之下的危害，建议采取措施，如增加对催产素的使用，缩短镇痛的持续时间，以加快产程进展。然而，对此类措施的可行性和安全性仍然存在较多的疑问。随着科技的发展，孕妇行硬膜外分娩镇痛比例已经显著提高，因此，尽管存在一定的距离，但是仍然有望达成更好的效果。

5孕妇硬膜外分娩镇痛有关的产时发热的产科管理

5.1与宫内感染的辨别

有Meta分析表明，绒毛膜羊膜炎可能会导致子代脑性麻痹，因此，在妊娠期间，应立即采取措施防治这种疾病。同样，判断出妊娠期间出血量增加可能由于宫内感染引起，还可能由于疼痛而引起，也将会影响到医疗护理。无论是早期的还是临床的，宫内感染通常会出现。对于那些患有临床或亚临床绒毛膜羊膜炎的母亲，她们的炎症状态往往会变得更严重，这使得她们必须接受硬膜外麻醉后终止妊娠。另一方面，这种麻醉会导致产程延长，并且会使得宫颈检查和人工破膜的风险增高，导致胎儿出现发热的症状。尽管镇痛可以缓解疼痛，但它仍然存在一个严重的问题：即当患者出现疼痛症状，而不是由于真实的宫腔疾病导致的疼痛，这就增加了医务人员的检查和处理的负担，比如，他们必须更多地使用抗生素来控制疼痛，以便尽快帮助孕妈妈恢复健康，并且采取剖宫产和器械辅助分娩。为了更好地帮助患者实施硬膜外镇痛^[6]，产科医生与麻醉师必须密切配合，仔细探究疼痛的起源，并根据其特点采取适当的治疗方案，以避免对患者实施过度的疼痛治疗。

5.2积极的产科干涉

如果孕妇的体质较差，会导致产程中的疼痛和不适更为明显。此外，妊娠期胎儿逐步增长，使母亲更容易出现疼痛和不适。为了解决这些问题，建议增加产程中孕妇体温监测，尽量缩短产程持续时间，同时也要避免过度的阴道检查。同时，也建议医护人员认真考虑各种情况，确保安全顺畅地进行手术。采取更多的方式例如药物催产、改变胎儿的姿势以及其他产前辅助措施，可以缩短第一产程及第二产程时间，尽量减少由于产程及硬膜外分娩镇痛时间较长带来的不良后果。

6孕妇硬膜外分娩镇痛相关产时发热的研究构思

6.1病理学机制研究

孕妇硬膜外分娩镇痛产时发热当下阶段缘故未知,主要表现为产后胎盘的培养结果呈阴性和新生儿的不良状态好转明显,因而急切需要进一步的研究来了解其病理学生理学机制,包含硬膜外镇痛如何造成非感染性炎症、无菌性炎症情况的过程,及其与宫内感染的辨别方式等。

6.2产程管理

产时发热是孕妇硬膜外分娩镇痛的一个重要问题，它不仅会影响母婴的安全，还会对产程的进展造成负面影响。这种不良的情况可能会导致临床管理受到影响，同时也会给新生儿带来不利的影响。2019年，美国妇产科医生学会提出了一系列措施来减少孕妇分娩过程中的人为干预，以期降低发热的风险。因此，采取有效的产科措施来加快产程进度，将成为未来研究的重点。

7小结

孕妇行硬膜外分娩镇痛可增加产妇产时发热的风险,而产时发热可能影响产程期间的产科管理,造成产妇需要附加使用抗生素或变为剖宫产。此外,产妇的发热也可能对新生儿产生不良结果，如新生儿感染,新生儿脑损害及其远期的学习障碍等。当下阶段,孕妇硬膜外分娩镇痛相关发热的体制尚不完全清晰,可能是非感染性炎症反应所致,并与产程中独有的产妇炎症反应和空气氧化应激反应相关。

参考文献:

[1]韦安娜,欧连春,唐亚菲.硬膜外分娩镇痛与产时发热的临床研究进展[J].中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生, 2020(11):3.

[2]曹惠敏,贾丽洁,徐铭军,等.硬膜外分娩镇痛相关产时发热的研究进展[J].中国医刊, 2022, 57(7):5.

[3]周子瑜,徐世琴,沈晓凤.硬膜外分娩镇痛相关产时发热研究进展[J].现代妇产科进展, 2022, 31(11):878-880.

[4]林倩倩,梅吉,徐玉娟,等. SLK三联疗法联合硬膜外分娩镇痛对初产妇盆底功能及围产结局影响的相关研究[J]. 现代生物医学进展,2023,23(8):1561-1565.

[5]刘英.延续性围产期运动指导对分娩方式及产后盆底功能的影响[J].航空航天医学杂志, 2020, 31(11):3.

[6]杨平,张小红.延续性健康教育联合围产期运动指导对分娩方式及产后盆底功能的影响[J].母婴世界, 2020(6):243.

作者简介：赵晓桐  性别：女  民族：汉  220282199407316224，出生年月:1994.07.31，籍贯:吉林省  学历：硕士  毕业院校：吉林大学临床医学院，现有职称：住院医师