老年糖尿病患者肾小球滤过率的变化特点及其危险因素

【摘要】目的 研究老年糖尿病患者肾小球滤过率（eGFR）的变化特点及其影响因素。对象 选取了2018年1月至2020年12月期间在蚌埠市第一人民医院内分泌科住院的老年糖尿病患者作为本研究的观察对象。 方法 系统地收集患者住院期间的病例资料，研究团队需全面考量并记录以下关键指标：患者的年龄、性别、糖尿病的病程长度、血压水平、体质指数（BMI）、血糖、血脂、胱抑素、肝肾功能及甲状腺功能等指标。根据CKD-EPICysC公式来计算估算的肾小球滤过率(eGFR)，此操作遵循肾脏病分期参考肾脏病预后质量(K/DOQI)倡议所发布的指导原则[1]。按上述慢性肾脏病（CKD）分期标准将研究对象分别分为1-5组，比较各组相关指标的变化。结果 （1）总体上，3-5期的患者占52.1%；（2）男性患者2期最多，女性患者3期最多，在eGFR＜60ml/min.1.73m2的患者中，女性多于男性（x2=12.12,p=0.000）；（3）随着肾功能损害随着肾功能的恶化，三碘甲状腺原氨酸（TT3）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的水平逐渐下降，而促甲状腺激素（TSH）＞4.5mu/l的比例逐渐升高，差异有统计学意义；（4）研究表明，年龄、TSH、收缩压、同型半胱氨酸与eGFR呈负相关,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与eGFR呈正相关相关[2]。结论 老年糖尿病患者中肾功能下降的比例较高。积极治疗甲状腺功能减退可能有利于保护肾功能，但将LDL-C<2.6mmol/l作为降脂治疗的靶目标可能不利于保护肾功能。

【关键词】老年;糖尿病;肾小球滤过率;促甲状腺激素;低密度脂蛋白胆固醇

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研为回顾观研，旨在回顾性地观察并分析既存数据，以揭示特定现象或趋势。选取了2018年1月至2020年12月期间，在蚌埠市第一人民医院内分泌科接受住院治疗的1031例老年糖尿病患者作为本研究的观察对象。入选标准：（1）年龄达到或超过60岁；（2）糖尿病诊断的个体。排除标准：（1）尿路感染、梗阻或恶性肿瘤的个体；（2）妊娠状态的女性；（3）特定类型糖尿病的患者；（4）已被确诊患有甲状腺疾病并正在接受针对该疾病的药物治疗者。本研究已获我院伦理审查委员会的正式批准，方可执行。

1.2 方法

患者基线信息采集 聚焦于获取患者住院病例的全面基础数据，涵盖年龄、性别、体质指数（BMI）、血压、糖尿病病程、蛋白尿、静脉血标本的血糖、血脂、载脂蛋白-A1、载脂蛋白-B、胱抑素、肝肾功能、馒头餐试验（OGTT）0及120分钟血糖、C肽释放试验0及120分钟C肽、甲状腺功能等关键指标。估算的肾小球滤过率（eGFR）通过CKD-EPICysC公式进行计算。胱抑素≤0.8mg/l时,eGFR=133×(CysC/0.8)-0.499×0.996年龄 (女性×0.932),胱抑素＞0.8mg/l时,eGFR=133×(CysC/0.8)-1.328×0.996年龄 (女性×0.932)。按照CKD分期分组，分别分为1-5组。

实验室检查方法 采用BeckmanAU5800全自动生化分析仪，精准测定血糖、胱抑素、肝肾功能、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1（APOA1）及载脂蛋白B（APOB）等关键指标。游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、三碘甲腺原氨酸（TT3）、甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）以及促甲状腺激素（TSH）的量化分析采用化学发光技术，所用设备为郑州安图生物工程股份有限公司所生产的AutoLumo A2000自动化生化分析仪，同时配合该公司提供的专用检测试剂盒，整个检测流程遵循制造商提供的详细操作指南执行。 

2 结果

2.1 各组患者基线资料分析  研究对象中，eGFR占比由高到低依次为2期（40.1%）、3期（39.9%）、1期（7.7%）、4期（7.1%）、5期（5.1%），2期患者最多。3-5期的患者占52.1%，即一半以上的患者存在eGFR降低，其中39.9%的患者处于3期，5.1%的患者处于5期。随着肾功能损害的加重，患者的糖尿病病程及收缩压逐渐增加，空腹血糖、餐后2小时血糖、TG及LDL-C逐渐降低，LDL-C＞2.6mmol/l的比例逐渐减少，差异有统计学意义。

2.2 各组间性别比较 男性患者中，CKD分期占比由多到少依次为2期（43.3%）、3期（33.6%）、1期（11.0%），4期（6.6%）、5期（5.5%），2期最多；女性患者中，CKD分期占比由多到少依次为3期（45.2%）、2期（37.6%）、4期（7.4%）、1期（5.2%）、5期（4.7%）期，3期最多（45.2%）。在eGFR＜60ml/min.1.73m2的患者中，女性多于男性（x2=12.12,p=0.000）。两两比较，与1、2期的患者比较，3期患者中的女性患者多于男性，差异有统计学意义（p＜0.01），其他各期比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 不同性别患者肾功能的变化

注：a、b、c均代表两两比较检验水准为0.05的p值,相同字母表示组间比较无统计学意义，否则，有统计学意义。

2.3 各组间甲状腺激素的比较

随着肾功能损害的加重，TT3、FT3逐渐降低，TSH＞4.5ulu/ml的比例逐渐升高（p=0.000）。TSH绝对值呈逐渐升高的趋势，但差异无统计学意义（p＞0.05）。

表2 研究对象的甲状腺激素的变化

2.4 影响eGFR的多因素线性回归分析  

以eGFR为因变量，以年龄、糖尿病病程、收缩压、同型半胱氨酸、LDL-C、TT3、TT4、FT3、FT4、TSH为自变量进行的线性回归分析，结果表明，年龄、TSH、收缩压、同型半胱氨酸与eGFR呈负相关,LDL-C与eGFR呈正相关相关。见表3。

表3  影响eGFR的多因素线性回归分析

3 讨论

慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括蛋白尿或不明原因的的肾小球滤过率（＜60ml/min.1.73m2）下降≥3个月。蛋白尿并非诊断CKD的必备条件，一些eGFR＜60ml/min.1.73m2而蛋白尿阴性的CKD患者并不少见。糖尿病患者的心血管事件及各种原因导致的死亡与肾小球滤过率下降明显相关，与尿蛋白水平无显著的相关性。临床上常以eGFR判断患者的肾功能状态。其计算公式有多种，其中基于胱抑素C计算的eGFR结果更加准确[3-7]。因此，本研究以基于胱抑素C(CKD-EPI Cys )的eGFR为CKD分期的依据。结果发现，老年糖尿病患者的eGFR变化特点是：（1）eGFR下降的比例较高；（2）女性患者eGFR下降的比例及程度均高于男性；3）TSH及LDL-C的改变与eGFR相关。

从CKD 2期开始，随着肾功能损害的加重，其糖尿病病程及收缩压逐渐增加，空腹血糖、餐后2小时血糖、TC及LDL-C逐渐降低，TT3、FT3逐渐降低，TSH绝对值及TSH＞4.5mu/l的比例逐渐升高。进一步分析发现，年龄、TSH、收缩压、同型半胱氨酸与eGFR负相关。从数据上分析，TSH的作用强度超过收缩压及同型半胱氨酸的作用。说明在老年糖尿病患者中，严格控制收缩压及高同型半胱氨酸血症，对于保护肾功能可能具有积极的作用；积极治疗甲状腺功能减退可能更加重要。TSH每升高1mu/l,eGFR降低2.494ml/min.1.73m2。一些研究证明，FT3、TSH为eGFR降低独立的危险因素，补充甲状腺素治疗能够减缓eGFR下降的速度，也可以显著改善肾间质纤维化和肾小球硬化，降低转化生长因子β1的水平，改善胰岛素信号转导，减轻肾脏损伤。说明甲状腺功能减退与eGFR降低关系密切。

综上所述，老年糖尿病患者中，eGFR下降的比例较高，且女性多于男性，其危险因素包括年龄、TSH、收缩压、同型半胱氨酸及LDL-C。提示临床工作中管理好患者的甲状腺功能、收缩压及同型半胱氨酸对于保护肾功能有积极的作用。但是，将LDL-C＜2.6mmol/l作为控制目标，对于减少蛋白尿及心脑血管疾病的发病风险可能获益。而对于保护肾功能，减缓eGFR的进一步下降不一定获益。值得深入研究。

参考文献 

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,04:311-398.

[2]中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)[J].中华内分泌代谢志,2021,37(5):399-418.

 [3]王旭,马清.不同公式计算的估算肾小球滤过率对老年慢性肾脏病预后的分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2019,18(6):405-409.

[4]张新鹏,吴丽娜.4种估算肾小球滤过率计算公式对患者肾功能的评估结果比较[J].国际检验医学杂志,2020,41(18):2214-2218.

[5]米民东,巩继勇,孙维杰,等.5种估算肾小球滤过率计算公式对肾脏滤过功能进行评估的临床应用评价[J].临床检验杂志,2024,06:456-460.

[6]Xie D, Shi H, Xie J, et al. A Validation Study on eGFR Equations in Chinese Patients With Diabetic or Non-diabetic CKD. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:581. Published 2019 Aug 26.

[7]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(8):762-784.