基于中医治未病思想从寒湿瘀虚论治复发性带下病

摘要：带下病是妇科临床中的一种常见疾病，包括所有阴道分泌物异常的疾患，类似疾病如各类阴道炎（外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等），子宫颈炎，盆腔炎性疾病及后遗症，性传播疾病，以及内分泌失调等疾病，常常反复发作形成复发性带下病，严重影响女性身心健康，困扰夫妻双方和谐生活，因此寻求一种“未病先防，已病防变”的中医治未病方法是临床所需的。中医认为带下病多是素体虚弱，摄生不慎,感受外湿，损伤任带二脉，使任脉不固，带脉失约。而复发性带下病多是机体内外湿交困，经久不愈，加重阳气亏虚，转化为寒湿，日久损伤经络留瘀，故复发性带下病病机应为脏腑虚损为本，寒湿瘀相兼为患。遵从中医治未病思想指导论治，应从“未病养气，重在防湿”、“已病防变，重在消寒湿”、“久病防瘀，重在虚瘀同治”三步来论治复发性带下病，达到标本兼治的目的。

关键词：带下病；复发性带下病；寒湿瘀虚；治未病思想；论治；

带下病是指带下的量、色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者的一类疾病，临床以带下过多常见，是妇科常见病，多发病。带下过多作为一个症状，在西医学上没有明确定义，统称为阴道分泌物增多，类似疾病如各类阴道炎（外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等），子宫颈炎，盆腔炎性疾病及后遗症，性传播疾病，以及内分泌失调等疾病，常表现为阴道分泌物增多，或色白如涕，或成乳凝状，或色黄如脓，臭秽；或伴外阴阴道瘙痒难耐或灼痛，或反复发作的少腹疼痛，腰骶酸痛，甚者月经不调、闭经、不孕或宫外孕，或复发性流产，临床上常反复发作，迁延难愈，严重影响患者生活质量及身心健康［1］。西医目前对本病复发性难治性的发病机制的研究主要集中在免疫低下，尤其局部免疫力低，阴道微生态改变，阴道菌群失调，耐药性等方面，单一西药抗菌治疗有一定局限性，无法恢复正常阴道菌群微环境［2］。中医认为复发性带下病仍以湿邪为患，经久不愈，反复发作，多因正虚邪留，湿邪与正气搏结，日久成瘀，瘀反过来又阻遏体内阳气正常气化，使机体内生寒湿，故寒湿之邪既是外邪又是病理产物[3]。在中医治未病思想指导下进行论治，应做到重视人体正气与寒湿瘀之间的关系，做到治病求本减少反复发作。

1. 病因病机—从寒湿瘀虚认识复发性带下病

《女科证治约旨》最早就系统论述了带下病带下过多的病因病机及症状，“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵驰，不能约束诸经脉，于是阴中有物，淋漓不降，绵绵不断，即所谓带下也”。临床上认为带下病的病因多是湿邪为患，湿的产生与体质、生活因素、情志等因素相关。病位主要在前阴、胞宫、任带；病性有虚实之分，总以脏腑功能失调、冲任督带损伤为主[4]。因女子二阴为下位，易受阴邪所感，若经期产后冒雨涉水、或久居阴湿之地，感受湿邪，或摄生不慎，湿邪乘虚而入；或暴饮暴食，过食生冷，或劳倦过度，或忧思气结，或肝郁肝气乘脾，损伤脾气及脾阳，脾失运化，水湿内聚；或恣情纵欲，房劳多产，伤及肾阳，命门火衰，气化失常，水湿停聚。湿虽可从阳化或从阴化，但万变不离其宗。湿邪流注下焦，伤及任带二脉，致任脉失固，带脉失约，遂产生带下过多病变。复发性带下病病因病机相对复杂，多因素体虚弱，或久病耗伤正气，加之前期有些医者治疗过用寒凉之药加重阳气耗损，形成了正虚邪留的复杂病机，正虚多指脾肾两虚，邪留多指寒湿与气血相搏结形成寒湿瘀。如《温病条辨》曰：“寒湿者，湿与寒水相搏也......最损人之阳气”，因此在认识复发性带下病的病机中要重视寒湿之邪，仝小林院士亦认为：湿常常相兼致病，寒为阴邪，主收引凝滞，易伤阳气，人身气血津液的正常运行，全赖阳气的温煦与推动作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脉，经脉气血失于温煦，凝结固涩，阻滞不通则成瘀血；或素体阳虚，无力鼓动血液，寒邪内生，凝涩血脉；湿为阴邪，性黏腻重着，易阻气机，碍于血行而成瘀滞，瘀久则易生湿瘀蕴阻之证[5]。总之，复发性带下病机应为脏腑虚损为本，寒湿瘀虚相兼为患。因此，从中医治未病思想认识既要重视本虚，亦不能忽略寒湿瘀的形成。

2.中医治未病思想指导论治

中医“治未病”思想是具有中医特色的重要疾病预防理论，已形成了“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的中医“治未病”理论体系[6]。“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，此乃中医治未病“未病先防”之思想；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，此乃中医治未病“已病防变”之思想；“驱邪泻热，尽务尽早，保津养阴，贵在未匮”，此乃中医治未病“病后防复”之思想[7]。借用中医“治未病思想”治疗复发性带下病应从“未病养气，重在防湿”、“已病防变，重在消寒湿”、“久病防瘀，重在虚瘀同治”三步以寒湿瘀虚论治复发性带下病，达到标本兼治的目的。同时在中医治未病思想指导下要分清正虚与邪留的程度，如分清寒与湿熟轻熟重、寒湿与体内正虚的关系、以及反复复发成瘀的程度等。在治疗过程中可辨证分型为寒重于湿证、湿重于寒证、寒湿并重证、正虚邪留成瘀证。选方用药多应考虑寒湿瘀与体内正气的关系。

2.1 遵从“未病养气，重在防湿”治疗复发性带下病

清• 傅山认为白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下。治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。强调在治脾肾之气的基础上要重视肝气的调畅[8]。遵从中医治未病思想论治，“见肝之病，知肝传脾”，“未病养气”应以健养中焦脾胃之气为主，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃健则不易感受外湿，脾胃运则内湿得消。正如《医学心悟》曰：“脾气壮旺，则饮食之精华生气血而不生带；脾气虚弱则五味之实秀，生带而不生气血”。而在“重在防湿”过程中要减少内生之湿与外感之湿相兼为患，如减少寒凉之品的摄入，尤其是素体脾胃气虚之人。在临床选方用药的过程中亦要注意不能过用寒凉与滋腻之品，若湿重则多以甘淡利水之药如薏苡仁、茯苓、猪苓、通草、土茯苓、淡竹叶、莲米、车前草、冬瓜子等利水除湿，给湿邪以出路从小便而去，湿去则阳气得以恢复，所谓“通阳不在温，在利小便”[9]；若寒重在加用温经散寒之品如制附片、桂枝、肉桂、巴戟天、艾叶、吴茱萸，亦可加用荆芥穗、防风、羌活、独活等风药祛风胜湿，如李东垣曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之另不行，五脏之气不生.......若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。”若素体脾胃气虚为主，则以健脾益气为平时调理之方。

2.2 遵从“已病防变，重在消寒湿”治疗复发性带下病

《金匮要略》曰：“妇人之病，因虚、积冷、结气......血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”带下日久不愈，患者久苦难言之隐，自然忧虑抑郁，肝气不疏，肝木不能疏解脾土，至脾土壅滞，脾失健运，湿浊内生，湿浊化痰凝结于胞宫、胞脉、胞络，导致经脉瘀阻；肝气不舒，气机郁滞，血循不畅成瘀，终致痰凝血瘀，气滞血瘀之结果。痰瘀互结往往又是各类妇科疑难杂症及肿瘤的病机关键之所在。从中医治未病思想入手，所谓已病防变，即在形成复发性带下病时要尽早采取措施，预防加重、恶化或继发其他疾病，还要重视寒湿为患。寒湿之邪易伤伐阳气，致中阳损伤，湿浊停于中焦，日久越加稠重，脾胃气机运行不畅，升降失常，进而形成“气滞湿阻”的内环境[4]。因此从已病防变角度，治疗中注重温化寒湿，以绝生痰之源，多选用用藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、白术、苍术、神曲、厚朴、枳实、槟榔等辛香燥烈，驱寒散湿之品配合温阳化气，以助脾胃气机升降，气行则湿化，阳旺脾自健。但用药不可过久，以免耗损正气，待邪去改用健脾益气、甘淡渗湿之品。

2.3 遵从“久病防瘀，重在虚瘀同治”治疗复发性带下病

《医学源流论》里提到：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治。”为何？“盖病之始入，风寒既浅，气血脏腑未伤，自然治之甚易；至于邪气深入，则邪气与正气相乱，欲攻邪则碍正，欲扶正则助邪，即使邪渐去，而正气已不支矣”。可见带下病久必至脏腑虚损、气血亏虚，常常形成正气亏虚和瘀血相搏结的复杂病机。注意“治带先治湿，治带勿忘虚”，治虚应以健脾益气、温肾助阳为主，方选参苓香砂六君之类扶助正气、搭配五苓散真武汤类以温阳化气利水，尤其并发宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉或输卵管黏连、输卵管卵巢囊肿等病变时，可同时配以活血化瘀通络之药如桃仁、乳香，没药、牡丹皮、三棱、莪术、血竭、全蝎、地龙等，如仝小林院士将桂枝茯苓丸拓展为治疗寒湿瘀所致疾病的基础方，方用“桃仁以之破恶血，消积癖；桂枝能化气而消其本寒；茯苓渗脾湿，诸药合用”，“调其寒温，扶其正气”，共奏散寒除湿、活血消癥之效[5]；若久带正虚淋漓不净，亦可加用少许收涩之药，如白果、芡实、煅龙骨、煅牡蛎等，正如《本草述》曰：“龙骨可以疗阴阳乘离之病......或久泄，为淋，为便数，为赤白浊，为女子崩中带下......。”

3.验案

张某，女，40岁。2016年4月11日初诊。患者因胆囊炎，在某三甲西医院住院治疗，输液治疗10天，症状消失而出院。3天前，带下增多，呈白色乳凝状，外阴潮湿伴阴道及外阴瘙痒难忍。因患者2年前不明诱因患上霉菌性阴道炎（假丝酵母菌性外阴阴道病），常反复发做，每次阴道上药及口服氟康唑后能缓解，只要感冒服药或劳累后就会复发，患者自认为此次是霉菌性阴道炎复发，对西药治疗无望，遂求助于中医。查：面色晄白，腹胀，口中黏腻，怕冷，月经错后，量少，大便不成型，舌淡胖，苔白腻，舌下静脉迂曲，右关濡滑尺沉无力，诊为带下病（带下增多），辩证为脾肾阳虚，寒湿瘀胶结于中下焦，治以健脾燥湿，温肾助阳，杀虫止痒，药用：党参20g，麸炒白术20g，茯苓30g，陈皮20g，麸炒苍术15g，厚朴10g，萆薢20g，柴胡12g，赤芍15g，土茯苓30g，地肤子30g，白鲜皮30g，薤白15g，苦楝皮6g，煅龙骨30g，白附片20g（另包先煎），干姜10g，甘草6g，3剂，2日1剂，水煎服，每日3次。4月18日二诊，白带不多，乳凝状白带已消，外阴不再潮湿，瘙痒明显改善，舌苔较前转薄，右关尺沉细无力，湿已去半，脾虚显现，拟健脾益气，温肾助阳，兼除湿止带，活血生肌，人参15g，麸炒白术15g，茯苓30g，陈皮15g，麸炒苍术15g，砂仁12g，柴胡12g,赤芍15g，土茯苓30g，地肤子30g，白鲜皮30g，蛇床子12g，煅龙骨30g，乳香6g，没药6g，白附片15g，干姜10g，甘草6g。上方共服用12天，诸证消失。又予中成药参苓白术散，嘱服用半个月。因患者在门诊附近经营皮鞋美容店，笔者经常去搽皮鞋，每每聊天问及此病，皆答很好，此病未复发，并且月经已恢复正常，患者感激之情溢于言表。

体会：

该患者有长达2年的霉菌性阴道炎反复发作病史，此次因十余天的抗生素治疗，使得阴道内菌群发生改变，造成真菌在阴道内大量繁殖。中医认为患者摄生不慎，外感湿邪，湿浊下注，伤及任带二脉，故发此病，又久病耗伤正气，致脾肾不足，湿浊内生，又输液加抗生素治疗，致使寒湿之邪直接进入人体，戗伐机体脾肾阳气，不能运化温化水湿，湿浊停于中下焦，日久越加稠重，故见带下增多，呈白色乳凝状；寒湿浸渍，则外阴潮湿伴阴道及外阴瘙痒；脾土失于温煦，运化失职，则见腹胀，口中黏腻，大便不成型；肾阳虚损，命门火衰，阳不达外，则见面色晄白，形寒怕冷；寒湿凝滞胞宫，冲任阻滞，血海不能按时满溢，则月经错后，量少；舌下静脉迂曲，预示下焦淤血阻滞；舌淡胖，苔白腻，右关濡滑尺沉无力，均为脾虚湿困，肾阳虚衰之征。纵观整个病机，脾肾阳虚，寒湿瘀胶结于中下焦，治以健脾燥湿，温肾助阳，杀虫止痒。四君健脾益气，附子干姜温脾肾之阳，共凑扶助正气；苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾；茯苓、萆薢、土茯苓利湿化浊；地肤子、白鲜皮，苦楝皮杀虫止痒，薤白温通阳气；柴胡疏肝理气，赤芍活血化瘀，龙骨固涩止带，诸药合用，助脾胃气机升降，气行则湿化，阳旺脾自健。二诊，寒湿之邪已去半，故党参易人参，以加强健脾益气之力，辛香燥烈之品减量，避免耗损正气，乳没活血生肌，以恢复因搔抓所致的受损皮肤，蛇床子温肾助阳，全方标本同治，充分体现了“治带必先祛湿，祛湿必先理脾，理脾必先温肾，佐以行气化瘀收敛固涩”的学术思想。

4 结语

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”在治疗复发性带下病中既要重视机体阳气的作用，又要注重寒湿瘀邪为患。遵从中医治未病的思想，从“未病养气，重在防湿”、“已病防变，重在消寒湿”、“久病防瘀，重在虚瘀同治”三步来从寒湿瘀虚论治复发性带下病，达到标本兼治的目的。正如《类经·针刺论》曰：“未生者，治其几也。未盛者，治其萌也。已衰者，知其有隙可乘也”。目前笔者在临床上运用收获了较好地疗效。

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[7]谢秀超.基于中医“毒、瘀、虚”理论探讨中医“治未病”思想防控宫颈HPV感染的应用［J］.中国中医基础医学杂志,2019,25(1):41-43

[8]郭姗珊,徐莲薇.《傅青主女科》从肝论治带下病发微[J].中医杂志,2016,57(007):618-619.

[9]肖佩.从寒湿论治带下过多病[D].江西中医药大学,2019:9-10

作者简介：

罗献英（1966-)，女，58岁，副主任中医师，本科，学士学位，主要研究方向：妇科疾病的中医研究。 E-mail：396593977@qq.com  

通讯作者：罗献英（1966-)，女，58岁，副主任中医师，本科，学士学位，主要研究方向：妇科疾病的中医研究。 E-mail：396593977@qq.com  本项目为：四川中医药文化传承与研究中心2023年度一般项目（项目编号：SCZZY2023YB07）。