翁双燕教授辨治子宫内膜异位症的学术思想

摘要：子宫内膜异位症是生育期妇女难治性疾病。保守性手术是治疗子宫内膜异位症的金标准，但术后复发率较高，严重影响着生育期妇女的身心健康。西药避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂等激素类药物，因其副作用大而影响其疗效。中医药在防治内异症及术后复发中以不良反应小、复发率低等优点，发挥着独特优势。翁双燕教授认为子宫内膜异位症发病关键是痰瘀互结兼肾虚，治疗上分期施治，注重心理调护，并且内外同治，消癥散结，临床效果满意。

主题词：翁双燕教授 子宫内膜异位症 中医综合治疗

翁双燕教授，主任中医师，第二批重庆市中医院名中医学术经验继承指导老师。承担“十一五”“十二五”重点专科诊疗规范制定及临床验证工作。翁教授潜心妇科20余年，在治疗子宫内膜异位症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将导师治疗该病的学术思想及临床经验整理总结，略陈如下：

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT，简称内异症）。流行病学调查显示，生育期为内异症的高发时段，其中76%病患年龄处于在25-45岁之间。该病主要以进行性加重的痛经、慢性盆腔痛、不孕为表现，具有侵犯性、复发性特点。故最新诊治指南[1]指出：内异症尚无法治愈方法，治疗需依据年龄分层实现长期管控治疗，以达到减缓症状、改善生育、减少复发目的。其治疗主要以手术、非甾体类抗炎药、孕激素、复方口服避孕药、GnRH-a及中药等治疗为主。激素类西药疗法可通过抑制激素水平，致使异位病灶萎缩、被淸除，但停药后易复发。而保守手术治疗是目前育龄期患者首选治疗方式，但仍有约为27%-40%的复发率，若反复手术则会损害卵巢功能，因此预防术后复发至关重要[2]；若术后采用激素替代治疗，复发率下降，约为5-10%[3]，但具有潮热、盗汗、性欲下降、骨质丢失等副作用[4]。而中医药治疗内异症具有独特优势，通过药物内服外敷法，可延缓病灶复发、缓解疼痛、缓解低雌激素水平所致副作用、提高受孕率[6]-[7]。

1. 痰瘀互结兼肾虚是本病的发病关键

导师主张子宫内膜异位症的发生与“瘀”密切相关，并基于“瘀血停蓄”为子宫内膜异位症的病理基础，提出气机郁滞、痰湿内生是形成病理过程中的重要环节。其发病多与人体肾气不足、气血不和、脏腑功能失调有关。瘀血留滞于体内，必然影响局部气血运行，气机的升降出入紊乱，水液代谢障碍，水液停蓄凝聚而成痰饮，痰瘀互结，凝聚坚结，终成癥瘕，癥瘕形成后，日久必然又进一步影响气血的运行，影响脏腑的功能，久病及肾，则肾虚。总之，瘀血、痰湿、肾虚三者互为因果，形成恶性循环，导致子宫内膜异位症的发生。

2.谨守病机，分期施治，注重心理调摄

导师主张用周期序贯疗法治疗子宫内膜异位症。非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾为主，兼以补肾；经期则以化瘀止痛为大法，正所谓“必伏其所主而先其所因”。

非经期以治本为主，常采用自拟调血止痛方（水蛭、土鳖虫、昆布、海藻、皂角刺、夏枯草、贯众、紫草、当归、熟大黄、生山楂、制香附、杜仲、续断等药物组成），法为活血化瘀、祛痰散结兼以补肾。方中君药：水蛭、土整虫均为虫类药，药性较强，都有破血通脉、化瘀消癥的功能。《本草经百种录》云“水蛭最喜食人之血，性又迟缓，迟缓则生血不伤……”。有医家认为此物为嗜血之物，擅长搜剔瘀血，性平和，化瘀血而不伤新血，入血分而不损气分，为治瘀不伤正之佳药。现代药理研究显示水蛭含有多肽类、肝素和抗血栓素，具有抗凝、抗血小板的作用，其具备免疫调节功能[5]。昆布、海藻作为臣药，都具有化痰消坚的作用，当今药理实验证明昆布有较高的抗凝活性，能明显增强免疫功能低下的小鼠的免疫功能[6],海藻还具有免疫调节作用[7]。皂角刺、夏枯草具有消肿透脓散结的功能，现代药理研究皂角刺的作用机制在于，通过阻止血小板聚集，达到活血和妨碍凝血的目的，提高抗凝血酶活性[8]；夏枯草能够促进小鼠细胞的免疫功能[9]。贯众、紫草有淸热解毒止血的作用，前者在收缩子宫平滑肌、提高其肌张力方面具有很强的优势[10]；后者不仅能增加免疫细胞的功能，而且能抑制血管形成，从而提高机体免疫能力，抑制本病的发生发展[11]。当归养血活血的作用得到了现代研究的支持，提高造血干细胞的增值分化能力，使得红系造血因子分泌增加，最终增加红系造血。研究还发现，当归具有增强小鼠巨噬细胞免疫功能与NK细胞杀伤能力；熟大黄既能止血，又能下瘀血，破癥瘕积聚，具有活血祛瘀功效。《和剂局方》：“治跌打损伤，瘀血在内，胀满，以大黄与当归研末，酒调服。”现代药理研究，大黄的根茎中，含有多种生物活性成分[12]；生山楂具有行气活血化痰的作用，研究发现山楂能促进免疫功能[13]；制香附理气解郁，调经止痛，基于“气为血帅、气行血行”之理论，香附被称“气病之总司，女科之主帅”，广泛应用于气滞血瘀所致的疼痛，尤其多用于妇科痛症的治疗。现代研究表明该药的提取液能显著提高实验动物的痛阈[15]。续断、杜仲补肾强腰，以治其本虚，并有“养正积自除”之意，共为佐药。诸药合用，共奏祛瘀止痛、化痰散结，并兼具补肾之功。

经前5天及经期前2天以温经汤加减温经散寒、活血止痛。子宫内膜异位症所引起的痛经具有疼痛剧烈，进行性加重的特点。导师主张经前当温经散寒、祛瘀止痛，以治标为主，用温经汤治疗本病效果明显。方中桃红四物汤去熟地黄养血活血；吴茱萸、干姜、小茴香、肉桂温经散寒；延胡索、香附疏肝理气；蒲黄、五灵脂为失笑散祛瘀止痛；白芥子能祛皮里膜外之痰，温经散寒止痛；龙血竭能活血止痛，为专治血瘀之药。《本草纲目》载：“散滞血诸痛，妇人血气。”刘河间云：“血竭除血痛，为和血之圣药是也。”芍药配甘草缓急止痛，取芍药甘草汤之意。诸药合用，则寒散瘀祛，气血调畅，疼痛自止。

导师强调由本病引起的不孕患者来自家庭、社会的压力较大，多年不孕，情志抑郁，肝气不舒，治疗时可酌加疏肝理气之品，同时配合心理疏导，消除患者的焦虑情绪，更利于受孕[18]-[19]。

3.随症加减，用药灵活

导师对子宫内膜异位症的治疗，颇具特色，主要体现为非经期时，所用调血止痛方中善用水蛭、土鳖虫化瘀血而不伤新血，入血分而不损气分的虫类药物。子宫内膜异位症能导致输卵管通而不畅，可在调血止痛方的基础上加用路路通、皂角刺、丝瓜络等，以增强化瘀通络之效。另外，子宫内膜异位症患者的主要病机虽为痰瘀互结，但久病及肾，“四脏相移必归脾肾”，常见症状如腰痛、形寒肢冷、小便清长、不孕症等，此时可加重续断的用量，亦可随症加用桑寄生、菟丝子、巴戟天、牛膝等补肝肾的药物。有研究显示：补肾药既可促进卵泡发育，又可提高人体的免疫功能，改善腹腔内微环境，形成不利于异位的子宫内膜生长的微环境。对于偏气滞者，可加木香、柴胡、枳壳、郁金等；下焦虚寒者，可加仙灵脾、肉桂、炮姜等；下焦湿热者，可加丹皮、红藤、败酱草等；月经先期者，可加茜草、女贞子、墨旱莲等；若兼有巧克力囊肿者，导师从利湿着眼，常加茯苓、薏苡仁、泽兰等淡渗利湿药，或加用鸡内金、浙贝母、海藻等以软坚散结；术后患者脾肾两虚，常常加用党参、黄芪、白术健脾扶正，促进术后快速恢复。

经期在应用温经汤的基础上，亦可加入制乳香、制没药各10g，延胡索可用至20g，以加强定痛之功；呕吐甚者，亦可加竹茹15g、姜半夏10g，并嘱患者在经期及经前忌生冷之品，并注意避寒，忌食辛辣厚味。

4. 内外同治，消癥散结

在外治方面，导师常以中药直肠滴入、HYJ炎症治疗仪、中药封包结合TDP远红外灯为主，直肠与内生殖道器官相邻近，且黏膜壁薄，直肠滴入可使活血化瘀药直达病所，更好地发挥药效。HYJ炎症治疗仪可促使血管扩张，改善盆腔的血液循环，提高细胞膜的通透性，有利于盆腔深部炎症的消散。中药封包结合TDP远红外灯是一种疗效非常显著的方法，先用活血化瘀中药打成粉，蜂蜜调和成糊状，将其平铺在长宽约25*15cm大纱布上，外敷于脐耻之间，完全覆盖下腹部，用TDP远红外灯对准下腹部进行照射，连续30 min，日 1 次，7次为一疗程，一般选择在经前5天至月经第2天，连续治疗3个月经周期。

5.翁双燕教授学术经验临床研究及验案举隅

翁教授认为，由于该病具有隐匿性，以目前的诊断水平容易出现漏诊，所以既要参考辅助检查手段，又不可过分拘泥。对于有以下危险因素者应及早干预：①痛经较重或呈进行性加重者；②具有内异症家族史且痛经阳性者；③人工流产术后、剖宫产后或宫颈 leep 术、宫颈锥切术后出现伴随月经周期的小腹或刀口疼痛者。若符合上述条件之一者，即便相关检查未出现阳性指征，也可按内异症论治，结合患者的症状，辨明证型，分期施治，随症加减，并配合两到三种外治法，从而阻断疾病的进一步发展。中医药早期干预的理念填补了西医治疗内异症的空白，既减轻了患者的痛苦，又降低了内异症的发病率。

验案举隅

谭某某，女，28岁，2021年5月10日初诊。主诉：右侧小腹隐痛5个月。患者月经5／30天，量中，无痛经，LMP：2021年4月21日。2018年11月在外院行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剥离术。现症：右侧小腹隐痛，活动后疼痛加重，纳眠可，二便调，舌黯，苔薄白，脉弦。2021年5月10日B超：右附件区囊性包块，巧克力囊肿 (57mmx37mm)。Em：11mm，CAl25：25.17 u／mL。西医诊断：右侧卵巢巧克力囊肿术后复发。中医诊断：癥瘕，辨证为肾虚血瘀证，治宜补肾化瘀、行气止痛。给予调血止痛方加减，处方：水蛭10 g，土鳖虫15g，贯众15 g，紫草15g，杜仲30 g，川断30g，赤芍10 g，白芍15 g，制鳖甲15 g(先煎)，牡蛎 15g(先煎)，海藻15 g，延胡索15 g，香附15 g，生蒲黄10 g(包煎)，木香15 g，三七粉9 g，薏苡仁15 g，茯苓15g，皂刺10 g，制没药10 g，7剂，水煎服，日1剂，分三次饭后温服。同时配合中药直肠滴入、中药封包外敷+TDP远红外灯治疗14天。2021年6月20日复诊，B超：右附件区包块(36mm×21mm)较前缩小。2021年7月15日复诊，B超：右附件区包块(13mm×11mm)较前明显缩小。嘱患者继服上药，定期复查。

按：该患者为子宫内膜异位症术后复发，痛经不甚，以包块为主，且术后损伤先天。肾气，故治疗重在补肾化瘀消癥，选用经验方调血止痛方加三七、没药、薏苡仁、茯苓、皂角刺。《医学衷中西录》：“三七善化瘀血，又善止血妄行，病愈后不至瘀血留于经络。”《开宝本草》：“没药主破血止痛。”加三七粉、没药加强化瘀消癥之功。“血不利则为水”，故加薏苡仁、茯苓利湿健脾、渗湿利水。患者以囊性包块为主，故加皂角刺化痰散结。诸药合用，活血而不破血，祛瘀而不伤正，补虚而不留滞，共奏补肾化瘀，化痰散结，行气止痛之功。该患者经调治2月后，包块明显缩小，疗效满意。

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