血栓弹力图评估ICU患者深静脉血栓形成风险探究

摘要目的：研究并运用血栓弹力图（TEG）技术，旨在有效评估重症监护病房（ICU）患者深静脉血栓形成（DVT）的风险。方法：选我院于2023年1月至2024年1月收治78例ICU患者均应用TEG检测，依据患者DVT的发生情况，分成DVT组及非DVT组，通过对两组病人进行TEG参数、D-二聚体和其他临床指标的比较，并采用多变量Logistic回归分析方法，得以评估深静脉血栓（DVT）的单独风险因素。结果：DVT组患者TEG指标(反应时间、凝血时间、最大振幅等)、D-二聚体浓度显著高于非DVT组(P<0.05)，多因素Logistic回归分析提示TEG指标、D-二聚体浓度是DVT形成的独立风险因素，TEG参数曲线下面积(AUC)=0.85，预测效能佳。结论：利用血栓弹力图与D-二聚体测试相结合的方法，能够准确地评估重症监护病房患者深静脉血栓的风险，从而为临床预防和治疗提供了坚实可靠的参考依据。

关键词：血栓弹力图；深静脉血栓；风险评估；ICU患者

在重症监护病房（ICU）的患者中，深静脉血栓形成（DVT）是最普遍且严重的并发症之一，它属于静脉血栓栓塞症（VTE）的范畴，ICU住院患者因基础疾病重、卧床时间长、机械通气等多种因素，导致DVT发生率明显升高[1]。尽早对DVT的高风险患者进行早期识别和采取有效的预防措施，是改善患者预后、降低不良预后风险的有效措施。近年来，针对ICU患者的VTE风险预测已建立了一些风险评估工具如Caprini评分、Padua评分等，然而，这些评估工具在重症监护病房病人的使用上仍面临若干局限性[2]。血栓弹力图(TEG)是一种能实现实时检测血液凝固和纤溶的仪器，可广泛用于手术患者、危重症患者凝血功能的评估，为临床提供重要信息。TEG通过对血样在某一特定条件下进行凝固，能更好地获取有关凝血因子活性、血小板功能、纤溶系统等方面的信息，相较于其他检测凝血功能的方法，这种检测手段能够揭示更多关于凝血过程的关键信息，进而为临床治疗提供更精确的指导[3]。本研究旨在观察TEG对ICU患者DVT形成风险的评估，以期寻找ICU患者评估DVT形成风险最准确的指标。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2023年1月至2024年1月我院ICU内接收的78例患者，所有患者均给予TEG检查。依据患者DVT情况进行分组。在DVT组中，男性成员有15人，女性成员则有11人，他们的年龄跨度从20岁至75岁，平均年龄大约是45.6岁，而年龄的标准偏差是10.2岁；非DVT组有20例男性、17例女性，其年龄在21~74岁之间，平均年龄(44.8±10.5)岁。两组在性别、年龄和疾病背景等方面具有相似性，这些差异在统计学上并不显著，因为它们的P值超过了0.05。

纳入标准：(1) 年龄在18岁及以上；(2) 在ICU停留时间达到或超过24小时；(3) 已签署知情同意书。

排除标准：(1)合并其他血液系统疾病；(2)严重肝肾功能不全；(3)拒绝参与本研究。

1.2方法

1.2.2.1诊断标准

(1)DVT：通过分析患者的床边表现和超声检查结果，可以观察到一系列临床症状，包括四肢的肿胀、疼痛、皮肤温度的上升以及表浅静脉的扩张。特别是彩色多普勒超声波扫描，它被公认为确诊深静脉血栓（DVT）的最可靠方法，用于检测下肢深静脉中血液流动情况及血栓的存在[4]。

(2)血栓弹力图(TEG)：血栓弹力图能够实时监控血液凝固和血栓生成的过程，展示凝血状态与纤溶作用，能显示血栓形成和溶解情况，由血栓弹力图生成的曲线反映血液的凝固情况，TEG的参数包括反应时长(R)、血液凝固时间(K)以及振幅峰值(MA)等。

1.2.2.2评估工具

(1)使用血栓弹力图(TEG)进行检测：采用TEG5000型号的血栓弹力图仪器。采集患者2毫升静脉血，放入含枸橼酸钠的抗凝管中，轻轻颠倒混合均匀后立即进行检测，记录TEG的各个参数，涵盖了反应时间(R)、凝固时间(K)、振幅最大值(MA)等[5]。

(2)D-二聚体水平：利用ELISA技术测定患者血浆内的D-二聚体含量，能够揭示这种纤维蛋白降解产物在体内溶栓活动增强时，其浓度亦会相应提升，因此D-二聚体成为诊断深静脉血栓（DVT）的关键指标之一[6]。

(3)超声检测：利用彩色多普勒超声技术，对病人的腿部深层静脉进行探查，涵盖大腿静脉、膝盖后方的静脉和小腿后侧的静脉等重要区域，能够清晰地展现这些静脉中的血液流动状态，并且可以确定是否有血栓形成。

1.2.2.3评估流程

(1)病史采集：由经过培训的ICU医生对患者进行详细病史采集,包括患者的年龄、性别、基础疾病、手术史、制动时间、机械通气时间等。

(2)体格检查：对患者进行全面的体格检查,重点评估患者的肢体肿胀、疼痛、皮肤温度、浅静脉扩张等情况。

(3)实验室检查：对病人抽取静脉血液，以便进行血栓弹力图（TEG）和D-二聚体的检验。

(4)超声检查：通过彩色多普勒超声技术对病人的腿部深静脉进行检查，以确定是否有血栓形成，并记录下它们的具体位置和大小。

(5)数据记录：确保病人的医疗历史、身体检查、实验室测试以及超声波检测的数据被详尽地记载于病历报告单上。

1.3观察指标

(1) TEG指标：包括反应时间（R）、凝固时间（K）和振幅峰值（MA）等参数。

(2)D-二聚体水平：通过ELISA检测。
(3)DVT发生情况：通过超声检查确诊。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件将数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，采用t检验，计数资料以例数和百分率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。用多因素Logistic回归分析确定DVT的独立危险因素。

2.结果

2.1两组患者TEG参数比较

DVT组患者的TEG参数（R、K、MA）显著高于非DVT组（P<0.05）。具体数据见表1。

表1两组患者TEG参数比较

2.2两组患者D-二聚体水平比较

DVT组患者的D-二聚体水平显著高于非DVT组（P<0.05）。具体数据见表2。

表2两组患者D-二聚体水平比较

2.3多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，TEG参数（R、K、MA）和D-二聚体水平是DVT形成的独立风险因素。具体结果见表3。

表3多因素Logistic回归分析结果

3. 讨论

因为病情严重、长时间的静止不动以及使用呼吸机等原因，重症监护室(ICU)中病人深静脉血栓(DVT)的发病率显著增加，这种情况不仅可能引起腿部的肿胀和疼痛，而且在极端情况下还可能造成肺栓塞(PE)，严重威胁到病人的生命安全[7]。据统计，ICU患者发生DVT的发病率为23%～31%，且当卧床时间在10d以上，DVT的发生率即可大于60%，一旦DVT形成，会影响患者各个器官的功能，加大患者的痛苦，并延长机械通气以及ICU住院单元住院时长，甚至会导致患者发生死亡事件[8]。深静脉血栓（DVT）的产生往往是由多种条件共同作用的结果，这些条件涵盖了病人原有的疾病、过往的手术经历、长时间的静止不动以及机械通气的使用等。特别是在重症病人身上，这些因素更为普遍，这可能会诱发DVT的形成，其中机械通气的应用显著提升了ICU病患深静脉血栓（DVT）的发病率，原因在于该治疗手段改变了胸腔内的负压状态[9]。使回心血量下降，同时使静脉回流受阻，如果不加以预防，可能会引起患者远端静脉血流淤滞，甚至可以破坏静脉瓣功能而形成DVT[10]。由于ICU所治疗的患者病情以及治疗环境都相对特殊，常伴有出血以及凝血的风险，因此ICU医护人员对于预防DVT相关知识的学习应用，需要格外谨慎，有研究表明，我国重症监护病房的医务人员在深静脉血栓形成（DVT）的风险评估和预防措施方面的知识和理解同样存在不足[11]。由此可知，对于ICU医护人员而言，应当学习掌握规范、正确的DVT预防知识，应用于实际工作当中，避免DVT的发生，保障重症患者早康复[12]。

TEG：即血栓弹力图，主要反映出血病人凝血功能及血栓风险情况，是目前临床广泛应用的检测方法，血栓弹力图记录了血液凝固的动态过程，从而绘制出显示患者凝血状态的血栓形成与溶解曲线，图表清晰地呈现了在检测阶段所观察到的多种TEG参数，这些参数涵盖了反应时间(R)、凝血时间(K)和最大振幅(MA)等，它们共同作用，揭示了血液病患者血液的凝固状况和纤溶活动[13]。TEG指标的临床应用意义如下：(1)反应时间(R)：从开始检测到纤维蛋白凝块形成的时间，反映出血病人的凝血因子活性及功能状态，正常在5—10min之间，如果低于5min提示机体凝血状态处于高凝状态[14]；(2)凝血时间(K)：血凝块达到完全凝固所需的时间，即R值的终止时间，可以揭示纤维蛋白原的凝固速率，进而间接反映其功能；(3)最大振幅(MA)：指的是曲线上2点之间的最大间距，受到血小板和纤维蛋白原的共同影响，能对因血小板功能出现异常导致的出血或血栓形成情况实施评价；(4)凝血综合指数(CI)：通过对R、K、Angle和MA的计算，我们能够全面地评估样本中不同因素对凝血状况的影响[15]。

本研究中，DVT组患者的R、K、MA值均高于非DVT组(P<0.05)，说明TEG参数可作为判断DVT高风险者与低风险者的标准[16]。TEG能够动态观察凝血开始到血栓形成的全程，能够让医师进一步明确患者存在凝血因子缺乏、血小板功能障碍或纤溶亢进等问题，而在ICU患者中，TEG的参数变化可反映DVT风险增加。如R缩短、K缩短、MA升高提示高凝状态，均容易导致DVT发生[17]；TEG又可用于治疗药物的效果动态监测。通过监测TEG的相关参数，医生能够评估治疗药物（包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素等）的效果，并依据指标变化情况给予患者抗凝治疗方案，通过动态监测优势，能够为DVT的风险评估提供比传统凝血指标丰富的信息。D-二聚体的水平上升，往往意味着体内纤维蛋白被酶分解，这一现象常与纤维溶解过程相关[18]。在诊断深静脉血栓（DVT）时，D-二聚体水平的升高是一个重要的参考指标，本研究中，DVT组D-二聚体水平高于非DVT组(P<0.05)，说明D-二聚体的水平是预测深静脉血栓（DVT）风险的一个有效指标。相比之下，将TEG与D-二聚体检测相结合，比单独使用D-二聚体检测能更全面、更精确地评估重症监护病房（ICU）患者DVT的风险[19]。TEG指标评价血液的凝血状态和纤溶活性，D-二聚体评估纤溶活动存在与否，而联合评估可提高预测准确率，减低不必要的抗凝，提高出血率。本研究通过Logistic多因素分析显示TEG指标R、K、MA、D-二聚体为DVT形成的独立危险因素，TEG指标R的AUC为0.85，AUC较大，预测效能较好，联合TEG指标可有效指导ICU患者DVT的预测[20]。

综上所述，TEG联合D-二聚体对ICU患者的DVT风险评估有重要的临床应用价值，其可以提高对DVT评估的准确性，减少不必要的抗凝，降低出血风险。

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