全科医学门诊运用慢病综合服务模式在高血压病分级诊疗中的实践与效果分析

【摘要】目的：本研究的目的是探讨全科医学门诊运用慢病综合服务模式在高血压病分级诊疗中的实践与效果，依托家庭医生签约服务，改善患者的血压控制水平和治疗依从性。方法：选取2022年7月至2023年7月在乡镇卫生院签订《家庭医生式服务协议》的114例原发性高血压患者，开展为期十二个月的契约式慢病综合服务管理模式，采取定期随访、专家派驻、个性化治疗方案等措施，对患者的血压、HbA1c水平和治疗依从性进行监测。结果：干预后，高血压患者的血压达标率从28.07%提升至84.21%，HbA1c达标率从29.55%提升至81.82%，治疗依从率显著提升，总依从率从65.79%提升至88.60%。所有指标均显示干预前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：全科医学门诊运用慢病综合服务模式在高血压分级诊疗中具有显著效果，能够有效提高患者的血压控制水平和治疗依从性，为慢病管理提供了可靠的实践经验。

【关键词】全科医学门诊；慢病综合服务模式；高血压病分级诊疗

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快以及慢性疾病的高发，家庭医生签约服务成为推动分级诊疗体系建设的重要手段。2016年6月，国务院出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以及2015年12月国家卫计委发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》等文件，标志着我国在慢性病管理和医疗服务整合方面的系统性推进[1]。这些政策的核心是通过家庭医生与患者建立长效的签约关系，提供个性化的健康管理服务，特别是在高血压、糖尿病等常见慢病领域，力求以分级诊疗、个体化管理模式提升患者的治疗效果和生活质量[2]。基于此背景，全科医学门诊以慢病综合服务模式为依托，在高血压病患者的分级诊疗实践中取得了显著成效，有效提升了患者的血压控制水平和治疗依从性，为实现分级诊疗目标提供了切实的经验和借鉴。本次研究将以此为背景，进一步探讨全科医学门诊运用慢病综合服务模式在高血压病分级诊疗中的实践与效果，具体报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2022年7月～2023年7月与乡镇卫生院签订《家庭医生式服务协议》，且接受十二个月契约式慢病综合服务管理模式的原发性高血压病患者114例。包括 49例男性患者和65例女性患者，年龄在40-89岁之间（58.21±5.70），详细数据见表1。

表1  患者一般资料[n(%)]

纳入标准：（1）确诊为原发性高血压的患者，且签订《家庭医生式服务协议》并接受为期十二个月的契约式慢病综合服务管理模式；（2）年龄在40至89岁之间，具备完整的临床资料；（3）患者依从医生的治疗方案，愿意参与高血压分级诊疗模式[3-5]；（4）具备良好的沟通能力，能够配合定期随访、检测及干预措施；（5）同意并能够接受定期血压监测和相关辅助检查，如心电图、血液检测等。

排除标准：（1）伴有严重的肝、肾功能不全或其他严重疾病的患者，无法配合随访和干预；（2）同时患有继发性高血压的患者；（3）在研究期间未能遵循研究方案的患者，如未能完成定期随访或中途退出服务管理模式的患者；（4）精神或认知障碍明显，无法遵从医嘱的患者[6]；（5）研究期间因各种原因导致资料缺失，影响研究分析的患者。

1.2方法

（1）建立“专家定期派驻”制度：安排医共体总医院的全科医学医生或高血压专科专家到基层卫生院坐诊，具体时间由卫生院与医共体总院协商；总院医生到岗后，首先与乡镇卫生院全科医生、乡村医生一起审核已预约患者的病例，确认基本病情和既往治疗情况；总院医生、全科医生和乡村医生共同对高血压患者进行现场诊疗，根据血压监测、心电图、血液检查等结果进行疾病分级和风险评估；总院医生与基层医生共同制定个性化治疗方案，涵盖药物调整、生活方式建议、复诊时间安排等内容[7]。（2）组建三级管理团队：三级管理团队由卫生院全科医生、乡村医生和医共体总院派驻专家组成，具体人员名单由卫生院和医共体总院共同确认，明确职责分工；派驻专家负责提供专家级别的诊断和治疗方案，定期与团队成员讨论患者的治疗进展，提出调整建议；全科医生负责实施治疗方案，安排患者定期复查，根据专家的指导调整用药和干预措施；乡村医生负责对患者实施日常管理，管理内容涵盖测量血压、记录症状、监测药物依从性，每月汇总患者病情变化信息，及时反馈给全科医生和派驻专家。（3）高血压患者健康档案动态管理：乡村医生为每位高血压患者建立详细的健康档案，包括基础信息、疾病史、药物使用情况、生活方式等内容，实施电子化录入，共享数据；全科医生定期审核患者档案，确认数据是否准确，根据患者病情变化或复查结果进行动态调整；每次随访结束后，乡村医生将最新的血压监测结果、症状记录等信息录入档案，形成持续的健康追踪记录。（4）个性化随访服务：乡村医生提前根据全科医生的安排，通知患者集中前往乡镇卫生院进行定期随访，确认患者的出行条件，必要时协助患者安排交通；随访过程中，医共体总院全科医生和乡村医生共同测量患者的血压、体重，记录患者的服药依从性，了解饮食和运动情况；专家根据随访结果，提出药物调整建议，就患者的个体情况提供进一步的健康指导；随访后，乡村医生负责跟踪患者的执行情况，定期与患者电话或上门沟通，确认患者是否按医嘱治疗和生活调整[8]。（5）特殊病种就诊卡申请和优惠政策：乡镇卫生院审核患者的病情资料，为符合条件的高血压患者申请特殊病种就诊卡，患者需提供必要的医疗证明和复诊记录；申办流程由乡镇卫生院医生负责，，卫生院内设专人进行审核并向相关部门提交申请；成功办理后，患者在乡镇卫生院接受高血压特病门诊服务时，可免除挂号费，并享受门诊检查费用的折扣，具体优惠政策通过门诊系统自动计算；若患者病情严重需急诊处理，乡镇卫生院安排救护车免费接送，经绿色通道优先安排患者住院治疗。（6）双向转诊绿色通道：乡镇卫生院与医共体总医院建立双向转诊绿色通道，建立患者信息共享平台，乡镇卫生院医生可随时向医共体总医院专家、全科医生提交患者病情报告，申请转诊；乡镇卫生院为重症患者开启快速转诊机制，在专家诊断患者需转院时，乡镇卫生院医生通过系统发起转诊申请，卫生院即刻安排救护车，并提前通知医共体总医院病房准备；患者在转院时只需支付一次起付线费用，无需重复支付，医保报销手续在乡镇卫生院与医共体总医院之间直接完成，减轻患者经济负担。（7）公共卫生服务与慢病管理结合：乡镇卫生院将高血压患者签约服务纳入乡村医生的绩效考核，考核内容包括随访次数、患者满意度、健康档案更新等，直接与医生的绩效补贴挂钩；每季度，乡镇卫生院公共卫生科会组织高血压健康知识讲座，邀请医共体总院专家和全科医生参与，根据当地患者的健康需求，定期调整讲座内容，重点包括药物管理、饮食习惯调整、运动计划制定等；乡村医生协助患者定期参加健康讲座，收集患者的反馈意见，并根据其需求，为患者提供个性化的健康指导；乡镇卫生院的公共卫生部门定期与三级管理团队进行沟通，反馈健康讲座的效果与患者的参与情况，进一步优化慢病管理与预防服务的结合。

1.3观察指标

血压水平标准参考《中国高血压防治指南》规定的目标血压，即收缩压控制在＜140 mmHg，舒张压控制在＜90 mmHg，定期监测患者的血压值，并记录血压达标率。

HbA1c水平的评价标准是依据糖化血红蛋白（HbA1c）作为评估长期血糖控制的指标，HbA1c反映过去2至3个月的平均血糖水平，研究采用的HbA1c目标值为＜7.0%，符合《糖尿病诊治指南》中的控制标准。

治疗依从性评价标准基于患者在干预过程中对医生建议的执行情况。依从性分为非常依从、一般依从和不依从三类。非常依从表示患者严格按照医嘱服药并调整生活方式；一般依从表示患者大部分时间依从医嘱；不依从表示患者未能遵循医嘱，以总依从率（非常依从和一般依从的比例）作为衡量标准。

1.4统计学方法

本研究采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1高血压患者干预前后的血压水平差异分析

根据表2可以看出，干预后高血压患者的血压水平显著下降，收缩压和舒张压均较干预前显著降低（P=0.000），且血压达标率从28.07%提升至84.21%，干预效果显著。

表2  高血压患者干预前后的血压水平差异分析结果

2.2高血压合并糖尿病患者干预前后的HbA1c水平差

异分析

表3显示，干预后，高血压合并糖尿病患者的

HbA1c水平明显改善，且HbA1c达标率从29.55%提升

至81.82%，干预前后的差异具有统计学意义（P=0.000）。

表3  高血压合并糖尿病患者干预前后的HbA1c水平

差异分析结果

2.3干预前后所有患者的治疗依从性比较

表4的数据显示，干预后患者的总依从率从65.79%提升至88.60%，其中非常依从的患者比例明显增加，而不依从的患者比例显著降低（P=0.000），表明干预显著提升了患者的治疗依从性。

表4  干预前后所有患者的治疗依从性统计表[n(%)]

3讨论

从本次研究中采取的干预结果来看，无论是血压达标率、HbA1c水平的改善，还是治疗依从性的显著提升，均说明了该模式在慢性病管理中的优势。首先，分级诊

疗模式的核心在于打破传统单一医疗服务的局限，经过家庭医生签约服务，依托专家团队的支持，逐步建立起“三级管理”机制，该机制有效保障了基层医疗机构的主动介入，也充分利用了专家资源，定期派驻专家强化个性化医疗方案实施，提升了患者对治疗方案的信任和依从性。健康档案的动态管理和个性化随访服务无疑是慢病管理中的关键环节，经电子化健康档案和多次随访，实时监控了患者的健康状况，为医生提供了及时调整治疗方案的依据，使患者的病情在不同阶段均得到最优化的控制[9]。除此之外，双向转诊绿色通道有效地解决了基层与上级医疗机构信息不对称和资源共享不足的问题，使得高血压患者在病情恶化时能够迅速获得更高级别的医疗服务，而无需重复支付医疗费用，减轻了患者的经济负担。

综上所示，慢病综合服务模式显著提升了患者的血压达标率和治疗依从性，也为其他慢性疾病的管理提供了有力的借鉴，此模式在高血压分级诊疗中的广泛应用价值，实践经验值得在更大范围内推广和优化。

参考文献

[1]李飞雪.社区高血压慢病管理对老年高血压患者的应用效果及夜间血压波动的影响评价[J].中国社区医师,2020,36(17):43-44.

[2]沈文婷,沈宁,黄文婷.5A护理模式对高血压患者自我管理的影响[J].山西卫生健康职业学院学报,2023,33(06):91-93.

[3]蒋佳妤,李小生,谢满,等.二三九四中西医结合慢病管理模式在老年高血压病的应用[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(23):116-119.

[4]陶冬格.社区家庭责任医生团队签约服务模式对高血压患者管理的效果观察[J].黑龙江医学,2021,45(13):1444-1446.

[5]吴跃传,黄小容.家庭医生签约服务下“医护协同”规范化全科门诊服务模式对社区高血压患者管理效果分析[J].基层医学论坛,2023,27(14):110-112+129.

[6]卢星杉,代维斯.综合信息化慢病管理模式对高血压患者血压控制及生活质量的影响[J].心脑血管病防治,2021,21(02):200-202.

[7]郑晓春.社区高血压慢病管理模式对老年高血压患者血压波动的影响效果评价[J].中国医药指南,2023,21(10):90-92.

[8]罗芳,徐红.基于知信行模式护理干预在社区高血压慢病患者管理中的应用效果[J].上海医药,2022,43(18):34-37.

[9]李巧燕,陈林飞.基于家庭医生团队管理的干预模式对社区高血压患者服药依从性、血压控制效果及并发症影响的探讨[J].卫生职业教育,2021,39(24):137-139.