基于对新生儿相关情况ICD-10编码质量的研究

连云港市第一人民医院，江苏连云港222000

摘要：【摘要】目的：研究基于对新生儿相关情况ICD-10编码及病案质量提升方法。方法：我院收治新生儿200例为研究对象，时间2022.01-2023.12，根据ICD-10编码及病案质量管理中是否采用PDCA循环管理模式分组，应用前100例新生儿纳入对照组...

关键词：

ICD-10编码；新生儿；质量；PDCA循环管理模式

出处：

《医学食疗与健康》2024年09期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】目的：研究基于对新生儿相关情况ICD-10编码及病案质量提升方法。方法：我院收治新生儿200例为研究对象，时间2022.01-2023.12，根据ICD-10编码及病案质量管理中是否采用PDCA循环管理模式分组，应用前100例新生儿纳入对照组，应用后100例新生儿纳入观察组，观察两组ICD-10编码准确率、病案错误率、ICD-10编码及病案质量分数、工作人员满意分数。结果：观察组ICD-10编码准确率较对照组高（P＜0.05），观察组病案错误率较对照组低（P＜0.05）。ICD-10编码及病案质量分数的病案首页ICD-10编码完整、易错ICD-10编码准确使用、诊断正确、复杂患儿对编码次序正确分数观察组均高于对照组（P＜0.05）。工作人员满意分数的病案信息检索、病案质控、医疗数据统计、易错编码管理分数观察组均较对照组高（P＜0.05）。结论：PDCA循环管理模式应用后可提高新生儿ICD-10编码病案质量，提高ICD-10编码准确率，避免病案错误，满足工作人员相关工作开展需要。

【关键词】ICD-10编码；新生儿；质量；PDCA循环管理模式

统计民众疾病发生情况、死亡原因等，可以掌握目前人类发展情况，及时预防高发的疾病，为人类健康事业发展提供支持。医院作为救治病人的主要场所，同时也是统计患者数据的重要场所。自2002年以来，我国正式使用《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（International Classification of Diseases 10revision,ICD-10）进行相关疾病、死亡原因统计[1]。同时病案中需要记录患者ICD-10编码，以便于提高病案管理效率、数据统计效率。病案是关于患者健康状况的文件资料，包括医生对患者客观检查结果、病情描述；病人主观描述；病人诊疗过程；病人转归情况等。病案不仅是法律意义上的凭据，同时也是进行医学研究的重要材料，应用ICD-10编码开展病案管理工作，可规范病案，满足数据统计、病案管理需要。ICD-10编码在临床各科室已经得广泛应用，新生儿科应用ICD-10编码，开展病案管理，便于持续性提高编码质量。PDCA循环管理模式从病案ICD-10编码本身不足、问题出发，围绕问题持续采取改进措施，或可提高ICD-10编码质量[2]。本文研究以2022.01-2023.12我院收治200例新生儿为研究观察对象，分析ICD-10编码病案应用质量管理方法，报告如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料

2022.01-2023.12我院收治新生儿200例为研究对象，根据ICD-10编码及病案质量管理中是否采用PDCA循环管理模式分组，应用前100例新生儿纳入对照组（2022.01-2022.12），应用后100例新生儿纳入观察组（2023.01-2023.12）。观察组男女性别比54例/46例，日龄3d～21d（18.81±1.21）d，早产儿23例；对照组男女性别比52例/48例，日龄43d～80d（18.90±1.24）d，早产儿22例。两组新生儿一般资料对比，无差异（P＞0.05），具可比性。所有新生儿家长自愿入组，对本研究知情同意。本次研究开始于医院伦理委员会批准后。

1.2方法

2023年1月1日ICD-10编码及病案质量中开始采取PDCA循环管理模式。结合本院新生儿科工作开展情况，开展新生儿科医生、编码人员循环管理理念、管理技能培训，培训后医生、编码人员通过考核后组成循环管理小组。新生儿科病案ICD-10编码管理流程：（1）策划（P）阶段。分析新生儿病案ICD-10编码管理问题和不足，总结病案质量、ICD-10编码质量影响因素，发现病案漏填、病案ICD-10编码错编、ICD-10编码使用不当的情况偶有发生，导致此类情况的原因包括病案管理制度还不够完善、医生病案书写不规范、编码人员专业能力不高等。针对病案管理质量存在问题及原因，制定相应管理计划。（2）实施（D）阶段。新生儿病案ICD-10编码管理计划制定后，管理小组监督管理计划执行。①完善管理制度。制定奖赏措施，针对每月、每季度新生儿病案ICD-10编码正确的编码人员、病案完整的医生给予奖励。明确新生儿ICD-10编码管理、病案书写具体规范，形成文字说明相关文件，要求编码人员、医生严格按照规范执行。②新生儿ICD-10编码病案管理技能培训。每月开展临床医生新生儿病案管理培训，讲解病案管理重要性，着重讲解病案各项信息准确填写的方法。针对编码员开展编码填写培训，针对容易出现混淆的P05-P08与妊娠期长短和胎儿生长有关的疾患类目章节释义进行深入分析宣教，让编码员可以准确了解ICD-10编码的各编码具体内容、界定标准、ICD编码与临床诊断书写的差异等。④新生儿ICD-10编码错编案例分析。每月总结典型案例，编码人员全体总结分析，探究错编原因，明确相关规范，避免错编情况再次出现。如胎龄26+6周，体重1000g的早产儿，应该将编码分类于P07.1，而不是P07.2，因为当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重。该错编行为与编码员未理解P05-P08的分类轴心和各类目章节之间的关系有关。开展病案书写错误典型案例分析，医生总结错误病案原因。⑤编码员复杂责患儿编码培训。不同的胎龄与体重之间的编码问题，同时存在P05和P07的情况。如胎龄36周，体重2350g的早产儿，需要核对新生儿胎龄和体重的对照表编码至P07.1，而不是P05.0。（3）检查（C）阶段。管理小组每月对新生儿病案首页管理工作、ICD-10编码工作进行总结，分析病案ICD-10编码管理、病案管理中存在的问题。（4）处理（A）阶段。结合上阶段总结新生儿ICD-10编码病案管理中存在的不足，管理小组利用头脑风暴，查阅权威文献等，制定处理措施，并将制定的处理措施应用于下阶段新生儿病案管理、ICD-10编码管理之中。

1.3观察指标

观察ICD-10编码准确率、病案错误率、ICD-10编

码及病案质量分数、工作人员满意分数。（1）ICD-10编码准确率：统计两组ICD-10编码准确的情况，计算准确率。（2）病案错误率：观察两组新生儿病案医嘱不全、手术记录缺乏、诊断名称主次颠倒、病历记录缺乏等情况，计算总病案错误率。（3）ICD-10编码及病案质量分数：从病案首页ICD-10编码完整、易错ICD-10编码准确使用、诊断正确、复杂患儿对编码次序正确情况分析，根据上述指标完成情况评分，每项最高分100分。如：病案首页完整为100分，缺少1项扣2分。（4）工作人员满意分数：选择研究期间新生儿科工作医生、编码人员共计15名，让医生、编码人员根据病案管理相关工作开展情况评分，分数范围30分～100分，分数越高则满意度越高。

1.4统计方法

此次研究数据双人录入，符合正态分布或者近似正态分布的计量资料，包括易错ICD-10编码准确使用分数、诊断正确分数等，（x±s）表示、t检验组间对比；计数资料ICD-10编码准确率、病案错误率等，n（%）表示、组间对比χ2检验，P＜0.05，差异显著，统计工具选择SPSS 24.0软件。

2结果

2.1两组ICD-10编码准确率、病案错误率

ICD-10编码准确率两组比较，观察组较对照组高

（P＜0.05），观察组ICD-10编码错误分布1例P05.1，对照组ICD-10编码错误分布2例P05.1、4例P07、2例P08；观察组病案错误率较对照组低（P＜0.05），差异显著，见表 1。

表 1 两组 ICD-10编码准确率、病案错误率[n（%）]

组别

例数

ICD-10 编码准确 ICD-10 编码错误

医嘱不全手术记录缺乏诊断名称主次颠倒病历记录缺乏

病案错误率

对照组

100

92（92.00）

8（8.00）

3（3.00）

1（1.00）

10（10.00）

观察组

100

99（99.00）

1（1.00）

0（0.00）

1（1.00）

0（0.00）

1（1.00）

χ2 值

—

5.701

—

7.792

P值

—

0.017

—

0.005

2.2 两组 ICD-10编码及病案质量分数

观察组病案首页ICD-10编码完整、易错ICD-10编码准确使用、诊断正确、复杂患儿对编码次序正确分数同对照组比更高（P＜0.05），差异显著，见表2。

表2 两组 ICD-10编码及病案质量分数（x ±s ；分）

组别

例数

病案首页 ICD-10 编码完整

易错 ICD-10 编码准确使用

诊断正确

复杂患儿对编码次序正确

对照组

100

91.23±1.21

91.25±1.20

91.32±1.28

92.74±2.21

观察组

100

94.82±1.36

94.98±1.28

94.35±1.22

94.14±2.30

t 值

19.721

21.259

17.135

4.389

P值

< 0.001

2.3 两组工作人员满意分数

两组均随机选取医生、编码人员15名，包括医生10名、编码人员5名，两组医生、编码人员性别、年龄无差异（P＞0.05）。病案信息检索、病案质控、医疗数据统计、易错编码管理分数两组比较，观察组均较对照组高（P＜0.05），差异显著，见表3。

表3 两组工作人员满意分数（x ±s ；分）

组别例数病案信息检索病案质控医疗数据统计易错编码管理

对照组	15	95.52±2.64	95.42±1.43	95.43±2.32	95.42±1.43
观察组	15	97.54±2.15	97.31±1.31	97.45±2.36	97.31±1.31
t 值		2.298	3.774	2.364	3.774
P值		0.029	0.001	0.025	0.001

3讨论

病案管理属于医院管理的重要部分，病案是医疗质量监控的重要内容，其质量高低影响医院学科建设水平、基础医疗质量等。尤其是新生儿科，该科室较为特殊，收治患者类型特殊，救治手段特殊，提高该科室病案管理质量至关重要。ICD-10编码应用于新生儿科病案管理中，可以规范病案，利于全院病案信息整理、统计、分析。出于充分发挥ICD-10编码作用的目的，医院需要结合目前新生儿科ICD-10编码质量问题，采取相应质量提升策略。传统病案管理方式在实践中发现，很难将ICD-10编码的效果发挥出来，导致病案管理提升困难。价值ICD-10编码工作开展中，受编码人员自身技能水平影响，导致编码质量提升困难。PDCA循环管理模式最早应用于企业管理中，通过策划（P）阶段、实施（D）阶段、检查（C）阶段、处理（A）阶段形成管理循环，不断发现新生儿病案管理问题、ICD-10编码中的问题，持续性提高ICD-10编码质量、病案质量，提升ICD-10编码准确率[3]。成立管理小组，总结ICD-10编码质量、病案质量中存在的不足，根据不足类型、原因制定针对性管理策略，促进病案ICD-10编码应用准确。此次研究结果显示：观察组ICD-10编码准确率较对照组高（P＜0.05）。新生儿病案特殊，病案中信息内容复杂，为有效提高病案管理质量，需要从常见ICD-10编码质量问题出发，有计划地解决[4]。根据ICD-10编码常见的错编问题，开展ICD-10编码管理技能培训以及具体案例分析，加深编码人员对P05-P08类目章节编码的了解，使得编码人员可以准确根据新生儿情况，准确编码。开展医生病案管理专项培训，提高病案书写质量。循环管理中，通过完善相关管理制度，强化对ICD-10编码工作的管理，使得编码员准确编码；使得医生严格按照相关规范，书写病案，确保病案ICD-10编码诊断准确、病案信息完整。此次研究结果显示：观察组病案错误率较对照组低（P＜0.05）；观察组ICD-10编码及病案质量分数高于对照组（P＜0.05）。PDCA循环管理模式注重各个环节的有效衔接，管理措施使用一段时间后，进行总结分析，持续发现管理不足，持续改进，有效促进病案ICD-10编码准确性提高。循环管理模式中，注重医生、编码人员专项管理，提高其工作满意度[5]。此次研究结果显示：观察组病案信息检索、病案质控、易错编码管理分数等工作人员满意分数均较对照组高（P＜0.05）。此次研究时间较短，未进行大样本新生儿病案ICD-10编码管理质量分析，下次研究深入分析影响因素，进一步探究提高新生儿病案ICD-10编码管理质量的方法。