门德尔松吞咽手法训练联合体位护理对脑卒中后吞咽障碍患者气道保护能力及进食效率的影响

【摘要】目的：分析门德尔松吞咽手法训练联合体位护理对脑卒中后吞咽障碍患者气道保护能力及进食效率的影响。方法：选取84例脑卒中后吞咽障碍患者，随机分为两组，并给予不同护理方案，对比护理效果。结果：干预后实验组穿透-误吸分级低于参照组、喉闭合时间短于参照组、咳嗽反射阈值高于参照组（P＜0.05）。干预后实验组洼田饮水试验分级低于参照组、进食时间短于参照组、每口进食量高于参照组（P＜0.05）。干预后实验组SWAL-QOL评分高于参照组（P＜0.05）。结论：门德尔松吞咽手法训练联合体位护理能有效增强脑卒中后吞咽障碍患者的气道保护能力，提高进食效率，改善患者生活质量，是一种有效的康复护理方案，值得推广。

【关键词】门德尔松吞咽手法训练；体位护理；脑卒中；吞咽障碍；气道保护能力

脑卒中作为高发病率、致残率和死亡率的重大公共卫生问题，其生存率提升伴随的并发症严重影响患者康复进程。吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，据统计，约30%-65%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍不仅导致经口摄食受限，诱发营养风险及体重减轻，更易因误吸引发吸入性肺炎等严重呼吸道并发症，延长住院周期并增高死亡风险。气道防御功能与进食效能是评估吞咽障碍的核心指标。前者缺失将增加呼吸道感染风险，后者不足则直接损害营养状态及生活质量[2]。现有临床干预手段有很多，包含常规吞咽训练、物理疗法及药物治疗，但其在增强气道防御及进食效能方面仍存局限[3]。因此，亟需探索更优化的治疗方案以突破康复瓶颈。本研究通过探究门德尔松吞咽手法联合体位管理在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值，旨在拓展吞咽障碍康复治疗的循证基础与临床路径创新。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2022年5月-2024年5月84例脑卒中后吞咽障碍患者。纳入标准：经头颅CT或MRI确诊为脑卒中[4]；洼田饮水试验分级≥2级；患者或家属签署知情同意书。排除标准：合并严重心肺功能障碍、认知障碍无法配合训练者；存在口腔、咽喉部器质性病变者；处于脑卒中急性期病情不稳定者。按随机数字表法将患者分为参照组与实验组，各42例。参照组男23例、女19例，平均年龄（62.35±7.12岁），平均病程（2.85±1.23个月）。实验组男22例、女20例，平均年龄（62.51±7.08岁），平均病程（2.91±1.18个月）。两组一般资料对比（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2方法

参照组常规护理，每日进行吞咽相关肌群运动训练，包括唇部开闭训练、舌部伸缩与左右摆动训练、颊部肌肉鼓腮收缩训练，每次训练时长15min，每日2次。辅以口腔感觉刺激，使用无菌棉棒蘸取不同味道（如酸味、甜味）溶液轻柔刺激唇、齿龈、舌面等口腔区域。同时开展吞咽反射诱发训练，取无菌冰棉棒轻、快刺激腭弓、咽后壁、舌根部，每个刺激点持续3-5s。进食过程给予基础体位管理，患者取床头抬高≥30°的半卧位，头颈保持中立位，由护理人员监督小口进食糊状食物。干预持续8周。

实验组实施门德尔松吞咽手法训练联合体位护理：（1）门德尔松吞咽手法训练：①动作原理讲解：向患者清晰说明训练目的，通过延长喉部上抬时间，增强喉部肌肉控制力。演示触摸喉结（甲状软骨）的方法，让患者感受吞咽时喉结向上移动的动作。②空吞咽动作练习：指导患者进行无食物吞咽训练，深吸气后屏住呼吸，用力吞咽并将喉结尽量上抬至最高位置，维持上抬状态5s后放松呼气。初期由护理人员双手轻托患者下颌辅助完成，每日练习3组，每组5次。③食物吞咽控制训练：患者掌握基础动作后，改用温流质（如米汤）进行吞咽训练，含一小勺液体（约3ml）→屏息→吞咽同时主动上抬喉结→喉结保持高位3s→呼气放松。待动作熟练后，逐步过渡至糊状食物（如藕粉），每口量控制在5ml，每餐训练5-8口，每日3餐前实施。（2）体位护理：①进食体位标准化：患者进食时取30°-45°半坐卧位，腰背部使用三角枕完全支撑，膝关节自然屈曲。头部保持前倾约15°，下颌微收呈"点头位"。护理人员调整病床角度后，需检查患者坐姿稳定无滑动。②喂食体位动态调整：护理人员坐于患者患侧方向喂食。喂食时保持勺体水平送入，待食物完全置于舌中部后轻压舌面。每口进食间隔30s，密切观察患者喉结运动是否顺畅，出现呛咳时立即停止进食，协助前倾体位促进分泌物排出。③餐后体位维持：进食结束后维持坐位30min，床头保持30°角度。餐后30min内避免翻身叩背等操作。口腔清洁采用软毛牙刷沾清水轻刷舌面及颊黏膜，禁止仰头漱口。（3）强化安全措施：每次训练前检查患者口腔黏膜完整性，训练全程配备便携式吸引器。每周使用洼田饮水试验评估一次吞咽进展，当饮水试验级别下降至Ⅱ级以下时，每口食量可增至7ml。每日详细记录进食时长及呛咳次数，作为次日训练强度调整依据。干预持续8周。

1.3观察指标

（1）气道保护能力：穿透-误吸分级采用纤维喉镜吞咽功能检查（FEES），依据8级PAS分级标准，1-2级为无穿透或误吸，3-5级为穿透但未进入气管深部，6-8级为误吸，分级越高气道保护能力越弱。喉闭合时间通过吞咽造影检查（VFSS）精准测定吞咽时喉部闭合时长，时间越短气道保护能力越强。咳嗽反射阈值用机械刺激法刺激喉部，记录引发咳嗽反射的最小刺激量，阈值越高咳嗽反射越敏感，气道保护能力越好。

（2）进食效率：洼田饮水试验分级：患者端坐饮30ml温水，依所需时间和呛咳情况分5级，1级为顺利一次咽下，2级分两次以上无呛咳咽下，3级一次咽下有呛咳，4级分两次以上且有呛咳咽下，5级频繁呛咳不能全咽下，分级越低吞咽功能越好。进食时间：进行标准化进食测试，记录进食100g糊状食物用时，时间越短进食效率越高。每口进食量：标准化进食测试中，记录每次吞咽平均食物量，量越大进食效率越高。

（3）生活质量：采用生活质量量表（SWAL-QOL）评估，该量表含44个条目，覆盖生理、心理、社会等维度，总分100分，得分越高生活质量越好[5]。

1.4统计学分析

采用SPSS27.0对数据处理，计数、计量分别采用%、（X̄±S）表示，使用χ2/t校检；P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1两组干预前后气道保护能力相关指标对比

干预后实验组穿透-误吸分级低于参照组、喉闭合时间短于参照组、咳嗽反射阈值高于参照组（P＜0.05），详见表1。

表1两组干预前后气道保护能力相关指标对比（X̄±S）

2.2两组干预前后进食效率相关指标对比

干预后实验组洼田饮水试验分级低于参照组、进食时间短于参照组、每口进食量高于参照组（P＜0.05），详见表2。

表2两组干预前后进食效率相关指标对比（X̄±S）

2.3两组干预前后生活质量评分对比

干预后实验组SWAL-QOL评分高于参照组（P＜0.05），详见表3。

表3两组干预前后生活质量评分对比（X̄±S，分）

3.讨论

研究证实，脑卒中后吞咽障碍的核心病理机制在于皮质延髓束损伤导致的喉上抬运动失控[6]。喉部运动功能障碍直接影响声门闭合效率与气道保护性反射，这也是误吸事件发生的根本原因[7]。传统训练虽能增强口面肌群力量，却难以重建喉上抬动作的神经肌肉控制通路，揭示现有临床实践的局限性，即对咽喉期运动的特异性干预不足。本研究中，干预后实验组穿透-误吸分级低于参照组、喉闭合时间短于参照组、咳嗽反射阈值高于参照组（P＜0.05）。表明门德尔松吞咽手法训练联合体位护理可提高脑卒中后吞咽障碍患者气道保护能力。门德尔松手法训练的本质是建立喉上抬的自主神经控制。在"喉结上抬保持5秒"的刻意练习中，通过γ运动神经元持续激活喉内肌群，增强肌梭对肌肉长度的敏感性，从而诱导运动皮质建立新的突触连接，解决皮质延髓束损伤后的运动指令传导中断问题。联合体位护理的力学协同机制则通过15°前倾体位改变环咽肌角度，使喉前庭与咽后壁的接触面积增加，物理性强化声门闭合效率。喂养时的患侧喂食体位更通过重力导向作用减少食团在梨状窦的残留，使咳嗽反射敏感性提升，进一步提高气道保护能力。

吞咽效率本质上是神经调控下能量消耗与营养获取的平衡博弈。相关研究表明，单次吞咽动作需要激活26组肌肉协调收缩，脑卒中后运动单元募集异常导致吞咽耗能增加，从而导致进食时间延长与单口食量降低[8]。传统训练虽增加肌肉强度，却忽视神经支配效率的优化，形成"高肌力-低效能"的矛盾。本研究中，干预后实验组洼田饮水试验分级低于参照组、进食时间短于参照组、每口进食量高于参照组（P＜0.05）。说明门德尔松吞咽手法训练联合体位护理能提高脑卒中后吞咽障碍患者的进食效率。"含3ml流体→屏息→喉结上抬保持3秒"的分阶训练中屏息阶段通过喉部气流阻滞触发声带内收肌反射性收缩，预激活咽喉闭合机制[9]。随后5ml糊状食物吞咽阶段利用食团黏弹性特点，使咽缩肌收缩波与喉上抬运动产生协同效应[10]。每口进食的30秒间隔期则是神经疲劳恢复的黄金窗口，避免中枢模式发生器过载。体位护理中的腰背部三角枕支撑直接降低脊柱肌肉代偿性收缩，节约吞咽代谢消耗。而"患侧喂食→轻压舌面"的操作更精准调控食团向咽部输送的轨迹，提高进食的流畅性。餐后体位的维持则进一步防止食物反流，保证进食的安全性。

本研究中，本研究中，干预后实验组SWAL-QOL评分高于参照组（P＜0.05）。表明门德尔松吞咽手法训练联合体位护理能提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量。气道保护能力的提高减少误吸、肺部感染等并发症的发生，保证患者的身体健康。进食效率的提升使得患者能够更轻松、顺利地进食，满足基本的营养需求，促进身体的康复。心理上，患者在掌握门德尔松吞咽手法和适应标准化的进食体位后，吞咽功能得到明显改善，增强患者的自信心和自我认同感。同时，在护理过程中，强化的安全措施让患者感受到医护人员的全面关怀，心理上更加放松。

综上所述，门德尔松吞咽手法训练联合体位护理能有效增强脑卒中后吞咽障碍患者的气道保护能力，提高进食效率，改善患者生活质量，是一种有效的康复护理方案，值得推广。 

【参考文献】

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[4]钟运露,黄世福,何德深,等.门德尔松手法联合摄食训练护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用研究[C]//中国康复医学会.2022中国康复医学会综合学术年会暨国际康复医疗产业博览会论文集.梧州市工人医院;,2023:105-114.

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[6]谭鑫.基于循证构建脑卒中吞咽障碍患者管理方案及效果评价[J].中国卫生产业,2020,17(19):40-42.

[7]虞祥娟,高秋寅,冯莲莲.摄食训练结合门德尔松手法用于老年痴呆合并吞咽功能障碍患者护理中的应用[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2019,34(06):448-450.

[8]成冲,李慧慧,郎春霞.脑卒中吞咽障碍患者发生误吸的影响因素及预防措施[J].临床护理杂志,2019,18(05):20-23.

[9]王多多,郭洁,全玉丽,等.门德尔松手法及摄食训练对老年帕金森病合并吞咽功能障碍患者的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2019,18(09):646-650.

[10]冯嘉依,音乐疗法结合门德尔松手法训练应用于卒中后吞咽障碍患者的研究.上海市,上海市第七人民医院,2019-09-25.

项目来源：邢台市重点研发计划自筹项目（ 2023ZC107）