医院-社区-家庭模式对急性心肌梗死PCI术后患者心脏康复、生活质量的影响

[摘要] 目的 观察医院-社区-家庭模式对急性心肌梗死（AMI）经皮冠状动脉介入术（PCI）

术后患者心脏康复、生活质量的影响。方法 随机将医院2022年6月至2023年8月期间收治AMI患者86例分为2组，各43例，对照组实施常规的心脏康复锻炼及延续性护理，观察组实施医院-社区-家庭模式护理干预，连续干预6个月。比较两组心功能指标、心理状况、运动耐力、不良心血管事件、生活质量。结果 干预后，两组LVESD、LVEDD降低，LVEF提高，且观察组改善更显著（P＜0.05）；干预后，两组SAS、SDS评分均降低，且观察组较对照组低（P＜0.05）；干预后，两组6min步行距离、SF-12评分提高，且观察组较对照组高（P＜0.05）；观察组不良心血管事件发生率较对照组低（P＜0.05）。结论 医院-社区-家庭模式的实施可调节AMI患者PCI术后心理状况，促进患者心脏功能的恢复，提高运动耐力，且可降低术后不良心血管事件发生风险，利于促进生活质量的提升。

[关键词] 急性心肌梗死；医院-社区-家庭模式；心脏康复；生活质量

急性心肌梗死（AMI）为临床常见的心血管疾病，多因冠脉血管狭窄或阻塞，致使心肌细胞血流灌注不足，心肌急性缺血缺氧所致，常导致心肌细胞损伤或死亡，使患者出现胸痛、心功能下降、运动耐力降低等情况，若未能及时得到有效救治，可导致病死[1]。故临床需就及时就诊AMI患者，以改善患者预后。经皮冠状动脉介入术（PCI）是当前临床治疗AMI的有效手段之一，可快速疏通阻塞及狭窄冠脉血管，使受损心肌细胞恢复血流灌注，挽救濒危心肌细胞[2]。PCI治疗AMI后虽可获得良好的效果，但冠脉血管出现粥样硬化病变已无法逆转，导致患者在术后躯体仍存在致病危险因素，即使在PCI术后冠脉血管仍会出现钙化及斑块脱落情况，致使冠脉血管狭窄或再次堵塞，导致不良心血管事件频发[3]。故在AMI患者PCI术后仍需给予必要的心脏康复，以获得更好预后。但心脏康复是集多学科及技术手段为一体的康复活动，为一个长期的康复过程，但AMI患者在PCI术后身体状况恢复后即可出院，居家自主完成心脏康复，但居家患者自主落实情况并不理想，导致患者术后康复情况不甚理想[4]。医院-社区-家庭模式能够以医院为指导，社区作为依托，家庭作为基础，不局限于院内护理，能够将院内护理延伸至院外，使患者居家期间依然能够获得科学的护理康复指导，可避免护理指导的不规范及中断，更利于患者的疾病康复[5]。鉴于此，本研究将医院-社区-家庭模式的护理模式应用于AMI患者PCI术后延续护理中，进一步分析其对患者心脏康复及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将医院2022年6月至2023年8月期间收治AMI患者86例分为2组，各43例。纳入条件：①均符合AMI[6]诊断标准；②均行PCI术治疗；③Killip分级：Ⅰ-Ⅲ级；④术后左心射血分数（LVEF）≥40%；⑤意识情绪，可正常沟通；⑥签署知情同意书。排除条件：①合并其他器质性疾病，如脑血管疾病，肾脏疾病等；②伴有其他慢性病，如慢阻肺、哮喘等；③合并恶性肿瘤疾病；④伴有精神疾病，如躁郁症，阿尔茨海默病等；⑤存在严重肢体功能障碍，生活无法自理；⑥受地域或经济影响，无法完成随访；⑦康复过程中病情加重无法进行康复。观察组年龄43-78岁，平均（58.65±5.43）岁；男28例，女15例；文化程度：初中及以下26例，高中及以上17例；Killip分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例。对照组年龄45-79岁，平均（59.12±5.49）岁；男26例，女17例；文化程度：初中及以下25例，高中及以上18例；Killip分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例。两组一般资料比较（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 

1.21 对照组参照《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[7]中相关内容对患者实施常规的心脏康复锻炼及延续性护理，如出院前护理人员积极对患者进行AMI及PCI术后康复相关知识宣教，加强患者对术后心脏康复及不良心血管事件预防的理解，遵医指导用药、注意日常饮食的调节、适当运动等；出院时为患者制定院外后续的心脏康复方案，并向患者发放心脏康复打卡手册，以记录患者每日记录锻炼情况，并叮嘱患者定期入院复查，每间隔2周进行1次电话随访，了解患者康复情况，及时帮助解答患者提出的问题，指导或帮助患者调整康复方案等。

1.2.1 观察组实施医院-社区-家庭模式 （1）组建护理小组：由心血管内科具有丰富经验的心脏康复医师（1名）、护士（2名）、社区服务医师（2名）、内科护士（2名）组成，进组后明确各自责任，后统一开展心脏康复相关培训工作，并在社区开设心脏康复门诊，实现医院-社区-家庭模式的延续性护理服务，完成患者健康档案统一管理，双向转诊的管理模式。（2）具体内容：①院内康复护理及出院前评估：患者PCI术后次日由护理人员创建心脏康复档案，并记录基础信息；出院当天对患者的心功能恢复情况进行评估，并向患者或其家人发放心脏康复打卡手册，告知记录日常运动、用药、血液等项目记录方法；出院前的健康宣教均要求患者家人在场一同学习，并当场进行提问及模拟填写，以保证患者及其家人能够掌握执行及打卡方法等。②自医院向社区转诊：医院护士告知社区随访时间，详细登记患者及家庭日常主要照顾者联系方式，并邀请其进入“心脏康复管理”微信群，以便于患者获得疾病相关检查及线上健康教育课程的安排；出院当天护理人员发送患者的基础信息（姓名、联系方式等）至微信群中，并通知社区做好相关记录；社区及时做好患者相关信息登记，在出院后7d内完成初次电话随访，核实患者信息，耐心向患者介绍心脏康复门诊、随访时间、健康宣教课程安排等。③医院门诊随访：医院共干预6个月，在此期间患者需完成3次门诊随访，即出院1个月、3个月、6个月，每次入院随访前护理人员提前1周电话提醒。④社区随访：社区随访则每个月进行1次，定于每次月中周三或周四，每次45-60min，随访前7d通过电话进行提醒；患者可自行根据预约时间至社区门诊处，社区医生问诊，并进行常规的心电图、血常规、心脏超声检查，并进行6min步行试验，查阅心脏康复打卡手册，了解康复情况，后由社区护理人员将患者打卡状况及随访记录上传至微信群内，再由院内护士进行评价。⑤社区健康宣教：社区每月开展1次心脏康复管理宣传活动及患者家庭照护技能培训，活动内容主要涉及AMI疾病危险因素、发病时临床症状表现、健康饮食管理、适当运动、自我情绪调节、家庭心脏急救技术等；并组织病友会，鼓励患者分享自身心脏康复经验，彼此间可互相鼓励支持。⑥家庭心理康复：患者居家严格遵医嘱完整各项心脏康复方案，并完成相关记录，主要包含规律用药、监测血压、运动锻炼（30-60min/次，3-5次/周，根据医生处方要求严格执行），心理调节（音乐疗法、冥想、运动疗法等），养成良好的生活习惯（早睡早起、规律饮食等）等；并要求家庭中1名固定成员在患者身边陪伴完成心脏康复，以保证患者日常的安全性；每个月社区门诊随访时将日常打卡记录上交，在社区护理人员调整康复方案后及时反馈至患者及家庭照顾人员，以继续开展后续的康复活动。

1.3 观察指标 （1）心功能指标：于干预前后采用多普勒超声进行心脏检查，记录收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF值。（2）心理状况：干预前后采用焦虑自评量表（SAS）、焦虑自评量表（SDS）^[8]评估，各含有20个条目，临界值为50、53分，得分与焦虑及抑郁呈正比。（3）运动耐力：干预前后对患者进行6min步行实验，于院内一平坦地面取50米距离，分别于两端各放一把椅子，指导患者在该区域来回行走，记录6min内步行距离，距离越远则运动耐力越高。（4）不良心血管事件：记录两组干预期间AMI再发、恶性心律失常、再次重建血运等发生例数。（5）生活质量：干预前后采用生活质量评定量表（SF-12）^[9]评估，共8个维度（活力、生理职能、社会功能等），总分为个维度得分之和，总分100分，得分越高则生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0软件进行数据处理，计量资料以“x̄±s”表示，组间比较采用t检验；以%表示计数资料，组间比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 心功能指标 干预后，两组LVESD、LVEDD降低，LVEF提高，且观察组改善更显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心功能指标比较（x̄±s）

注：与本组干预前比较，^aP＜0.05

2.2 心理状况 干预后，两组SAS、SDS评分均降低，且观察组较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者SAS、SDS评分比较（x̄±s，分）

注：与本组干预前比较，^aP＜0.05

2.3 运动耐量及疲劳情况 干预后，两组6min步行距离、SF-12评分提高，且观察组较对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者6min步行距离及SF-12评分比较（x̄±s）

注：与本组干预前比较，^aP＜0.05

2.4 不良心血管事件 观察组不良心血管事件发生率较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良心血管事件发生率比较n（%）

3 讨论

PCI是临床治疗AMI的有效手段，主要是将导丝经皮送至冠状病变部位，通过支架介入、球囊扩张等方式将堵塞血管疏通，或扩张狭窄血管，以尽快恢复心肌供血，重建冠脉及心肌血液循环，减少心肌细胞损伤^[10]。但AMI患者心血管损伤已存在，即使在PCI救治后恢复心肌供血，仍会在术后出现诸多不良心血管事件，故在术后有效促进患者心脏功能恢复有重要意义^[11]。文献报道^[12]，AMI患者在PCI治疗后尽早进行心脏康复可进一步保护心肌细胞，可预防PCI术后不良心血管事件的发生，改善患者生活质量。故临床针对AMI患者PCI术后在开展基础治疗前提下，还需实施规范科学有效的心脏康复治疗。

PCI术后心脏康复周期性较长，需要保证服务人员提供长期的护理服务，但AMI患者在病情稳定后，出院居家进行后期的康复，而家庭及社区则成为患者术后康复的主要区域，故对患者需实施更为适应便捷的方式延续院内康复护理^[13]。医院-社区-家庭模式是近年来慢性疾病治疗中逐渐新兴的一种护理模式，其能够实现院内康复护理向患者主要活动场所转移，不仅能够缓解院内护理压力，且能够充分发挥社区卫生服务中心便捷的优点，充分发挥居家健康知识的优势，可结合AMI患者二级预防理念，更加有效的开展心脏康复，使患者获得更好的预后^[14-15]。本研究结果发现，观察组干预后LVESD、LVEDD较对照低，LVEF较对照组高，6min步行距离较对照组高，不良心血管事件发生率较对照组低，提示医院-社区-家庭模式的实施利于促进AMI患者PCI术后心脏功能的恢复，提高运动耐力，降低不良心血管事件发生率。可能因该护理模式能够以医院为中心，社区及家庭为基础，住院期间能够为患者完成基础的疾病健康宣教及心功能恢复评价，并在院内医护人员指导下开展早期心脏康复护理，在患者出院时，院内护理人员与院外社区护理人员交接，将院内护理转至社会或家庭中，指导患者居家坚持心脏康复锻炼，有效的加强对患者居家期间的心脏康复质量管控，利于提升患者自我管理坚持遵医锻炼意识，提高遵医用药及心脏康复锻炼依从性及自我管理能力，有效改善患者日常生活习惯，坚持功能锻炼，继而利于提高患者的心肺功能，促进心功能康复，改善心功能指标，降低术后不良心血管事件发生风险^[16]。本研究发现，干预后，观察组SAS、SDS评分较对照组低，SF-12评分较对照组高，提示医院-社区-家庭模式的实施利于患者自我负性情绪的调节，提升生活质量。可能因该护理模式的实施能够使患者出院后居家仍能获得专业的心脏康复指导，继而利于消除患者出院后居家自我康复的担忧及焦虑情绪，更加的积极应对及参与疾病的日常管理及康复锻炼中。而患者心脏功能的提升，不良心血管事件降低，情绪的改变均利于患者身心负担的缓解，减少疾病对患者躯体及心理造成的负面影响，使患者能够恢复正常的日常生活，继而提升生活质量。

综上所述，医院-社区-家庭模式的实施可调节AMI患者PCI术后心理状况，促进患者心脏功能的恢复，提高运动耐力，且可降低术后不良心血管事件发生风险，利于促进生活质量的提升。

参考文献

[1]吕利群，权婧，孙琦，等.新型心脏康复模式对急性心肌梗死患者PCI术后的影响[J].重庆医学，2019，48(18):3199-3202.

[2]高玉龙，李鸿海，张京梅，等.ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后心肌组织灌注的影响因素分析[J].中国循证心血管医学杂志，2019，11(1):101-105.

[3]崔路乾，董淑娟，李静超，等.预测ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后发生主要不良心血管事件风险的列线图模型构建[J].中华实用诊断与治疗杂志， 2021，35(4):367-371.

[4]赵志勇，王惠琴，吴清美.延续照护在急诊经皮冠状动脉介入术后患者居家康复中的效果研究[J].中华护理杂志，2019，54(3):428-433.

[5]王晓荣，马翠，李宏，等.医院-社区-家庭三元联动模式对慢性心力衰竭患者健康行为和心功能的影响[J].中国医药导报，2022，19(17):180-184.

[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

[7]陈纪言，陈韵岱，韩雅玲，王磊. 经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2016，24(7): 361-369.

[8]段泉泉，胜利.焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J].中国心理卫生杂志，2012，26(9):676-679.

[9]王海棠，寿涓，任利民，等.SF-12量表评价上海市社区老年人生命质量的信效度研究[J].中国全科医学，2019，22(9):1057-1061.

[10]梁卫东，徐锦明，黄彩芳，等.溶栓后转运经皮冠脉介入术和直接转运经皮冠脉介入术的临床疗效和心血管不良事件的比较[J].中华高血压杂志，2023，31(9):870-876.

[11]严凤娇，宋文馨，陈桂铃，等.急诊经皮冠状动脉介入术后患者Ⅰ期心脏康复方案实施完成度及其影响因素分析[J].中国护理管理, 2021，21(11):1617-1621.

[12]朱永慧，姚颖，庞静，等.医院主导的家庭心脏康复在经皮冠状动脉介入术后老年患者中的应用[J].护士进修杂志，2022，37(4):338-343.

[13]马晶茹，邰玉玲.早期心脏康复对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后疗效的影响[J].中国医科大学学报，2020，49(9):803-811.

[14]冯莉，李润，程霖.医院-社区-家庭一体化康复护理模式对脑卒中患者生存质量的影响[J].成都医学院学报，2023，18(2):249-252.

[15]王莉，付阿丹，黄艳，等."互联网+"医院-社区-家庭合作型护理服务模式的建立与实践[J].中国护理管理，2019，19(11):1617-1621.

[16]田云，邓平基，黄玉兰，等.家庭心脏康复对经皮冠状动脉介入术后患者康复效果的研究[J].中国心血管病研究，2019，17(8):737-742.