两种镇痛方式在胃癌术后应用效果的Meta分析

摘要 目的 探讨硬膜外镇痛(EA)和静脉镇痛(IA)对胃癌术后患者应用有效性及安全性的影响。 方法 使用PubMed、web of science、Embase、Cochrane library数据库、知网、万方、维普等数据库，检索与研究目的相关的随机对照试验。检索时间界定为建库至2025年5月，采用RevMan5.4软件进行Meta分析。 结果 共纳入14篇文献。Meta分析结果显示EA组患者较IA组患者疼痛评分降低；术后恢复情况良好；并发症发生率降低。 结论 胃癌术后患者在24h内EA效果相比有一定的优势，表现在镇痛效果更佳、利于术后胃肠道功能恢复以及缩短住院时间等方面。

关键词：胃癌；硬膜外镇痛；静脉镇痛；镇痛效果；Meta分析

胃癌是常见消化道恶性肿瘤之一，早期胃癌主要采用手术切除，无论是微创或传统开腹手术，不可避免引起躯体或内脏性疼痛^[1]。疼痛是患者术后主要应激因素，会增加患病风险^[2]，也会影响术后康复以及住院时间。术后疼痛管理仍是临床难题，其中静脉镇痛(IA)应用广泛，但镇痛药物副作用突出；硬膜外镇痛(EA)效果明显，但操作要求高，有增加硬膜外血肿、脊髓损伤等风险^[3]的概率；故当前对两种镇痛方式疗效评价存在争议。本研究采用Meta分析定量评估结局指标的差异效应值，以探讨两种镇痛方式对胃癌患者术后的临床应用效果及安全性，为进一步促进胃癌患者术后康复提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入、排除标准

纳入标准：①研究对象: ≥18岁，经病理诊断为胃癌，且无禁忌症接受手术的患者。②干预措施：试验组术后给予EA，对照组术后给予IA。③结局指标：疼痛评分、恶心呕吐、低血压、住院时间、排气时间；研究包括其中任意一项，可纳入。④研究类型：随机对照试验。

排除标准：①排除以上两种之外的其他镇痛方式。②数据报道不完整、重复发表的文献。

1.2文献检索

使用中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、web of science、Embase、Cochrane library数据库进行检索。时间限定在建库至2025年5月。英文检索词：gastric/stomach cancer/tumor/neoplasms; epidural analgesia; intravenous analgesia；中文检索词有胃癌、胃瘤、静脉镇痛、硬膜外镇痛、自控镇痛。将主题词与自由词相结合进行探索。

1.3文献筛选与质量评价

由2名研究者独立通过阅读文题和摘要、全文进行初筛和二次复筛。对最终纳入的文献数据进行信息提取。部分文献资料以中位数和四分位数间距表示，提取时转换为平均值±标准差^[4]。使用Cochrane协作网对文献进行真实性评价。均独立提取数据与评估，如遇分歧请第三名研究者协助评估。根据对应条目进行评定，评定为C的文献予以剔除。

1.4统计分析

使用RevMan5.4软件进行Meta分析。二分类变量和计量资料各采用优势比、加权均数差合并统计量。采用I²评价异质性，I²≤50%认为纳入各研究间异质性较小，选用固定效应模型；反之选用随机效应模型。P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1文献一般特征

初步检索得到270篇，其中英文112篇、中文158篇，最终纳入14篇。筛选流程见图1，基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究一般资料表（n=14）

①疼痛评分②恶心呕吐③低血压④住院时间⑤首次排气时间

2.2文献质量评价

纳入14篇RCT；经过方法学质量评价，3篇为A，11篇为B。评价结果见图2。

图2 文献风险偏倚图

2.4术后疼痛评分

共11项研究^[5][9-16]统计了静息疼痛评分。Hyoung-Il Ki^[8]的研究显示(P=0.382)，两组差异无统计学意义。I²=99%，采用随机效应模型(WMD=-0.48,95%CI[-0.57,0.40],P=0.000)，见图A。共3项研究^[7][16][18]记录了运动或咳嗽疼痛评分，Meta分析结果显示：I²=74%，采用随机效应模型(WMD=-0.98,95%CI[-1.33,-0.63],P=0.000),见图B。两组数据结果均表明，EA效果优于IA，差异有统计学意义。

2.5术后相关并发症

有6项研究^{[5-7] [9][10][16]}记录低血压发生情况。I²=54%，采用随机效应模型(OR=4.55,95%CI[2.28,9.05],P=0.000)。结果表明，EA组低血压发生率高于IA组，差异有统计学意义，见图C。

合并11篇研究^{[5-10][14-18]}记录恶心呕吐发生率。I²=60%，采用随机效应模型，(OR=0.62,95%CI[0.43,0.90],P=0.01)。结果表明，EA可以降低恶心呕吐发生率，差异有统计学意义,见图D。

2.6术后恢复情况

合并9篇文献^{[5][7][9-12] [15][17][18]}。I²=95%，采用随机效应模型。(WMD=-10.12,95%CI[-11.70,-8.53],P=0.000),。结果表明，EA可以缩短排气时间，差异有统计学意义，见图E。

合并7篇文献^{[5][7] [9-12] [18]}。I²=95%，采用随机效应模型。(WMD=-1.10,95%CI[-1.26,-0.94],P=0.000)。结果表明，EA可以缩短住院时间，差异有统计意义,见图F。

3讨论

疼痛管理不佳会导致预后不良^[3]。本研究表明，与IA相比，EA在术后24h内静息、运动或咳嗽方面镇痛疗效明显。可能是EA通过在硬膜外腔注入局部麻醉药物，阻断神经传导，镇痛迅速；IA则通过血液循环发挥全身性镇痛作用，起效较慢。

麻醉药物可以直接作用于呕吐中枢，也可松弛胃肠道平滑肌，引发恶心呕吐^[19]。EA可刺激迷走神经，减少胃内容物反流，降低术后恶心呕吐发生率。早期排气是胃肠功能恢复的临床指标之一，术后排气时间与下床活动呈正比，而有效的疼痛管理可促进早期下床^[20]。研究显示EA可以缩短患者排气时间，减少住院时间，利于术后康复。

本研究结果指出，EA组术后低血压发生率高于IA组，可能是术中需额外应用如麻黄碱类药物，所以进行血压调控的比例显著高于IA组^[21]。临床需根据患者具体情况选择镇痛方式，权衡镇痛效果与安全性。

本研究仍存在局限性在于：①纳入的研究在手术方式、镇痛药物的选择和剂量等方面存在异质性，这可能影响结果的准确性。②部分研究数据呈现形式与软件分析方式不一致，进行了换算，导致可能与原数据有误差。未来的研究需要进一步扩大样本量，统一研究方法和评估标准，以获得更为可靠的结果。

综上所述，EA方式可有效缓解术后疼痛，在降低并发症、缩短首次排气时间及住院时间方面有一定的优势。但是，EA对专业麻醉师以及护士的要求较高，需要规范化培训及管理，对患者做好充分评估，选择最优镇痛方案与护理干预。

参考文献

[1] Stefano C ,Marco S .Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: has the time come for considered it a standard procedure?[J].Surgical Oncology,2022,40(prepublish):101699-.

[2] Caruso S , Scatizzi M .Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: has the time come for considered it a standard procedure?[J].Surgical Oncology, 2022, 40:101699-.

[3] 张宇,李倩,毛洪雅,等.胃癌患者手术时麻醉方式和术后镇痛方式对下呼吸道感染的影响[J].实用妇科内分泌电子杂志,2020,7(32):159+171.

[4] Hozo S P , Djulbegovic B , Hozo I .Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample[J].Bmc Medical Research Methodology, 2005, 5(1):13.

[5] 王芬,傅舒昆,袁晓华,等. 不同麻醉镇痛方式对胃癌根治术患者快速康复的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(7):592-596,600. 

[6] 刘德新.胃癌术后PCIA与PCEA自控镇痛临床效果观察及护理[J].中国冶金工业医学杂志,2016,33(06):662-663.

[7] Lee J H , Park J H , Kil H K ,et al.Efficacy of Intrathecal Morphine Combined with Intravenous Analgesia versus Thoracic Epidural Analgesia after Gastrectomy[J].Yonsei Medical Journal, 2014, 55(4).

[8] Wang L ,Liang S ,Chen H , et al.The effects of epidural anaesthesia and analgesia on T lymphocytes differentiation markers and cytokines in patients after gastric cancer resection[J].BMC Anesthesiology,2019,19(1):1-7.

[9] Kikuchi S ,Matsusaki T ,Mitsuhashi T , et al.Epidural versus patient-controlled intravenous analgesia on pain relief and recovery after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: randomized clinical trial.[J].BJS open,2024,8(1):

[10] Sun J C ,Hyoung-Il K ,Ki-Young L , et al.Comparison of the effects of patient-controlled epidural and intravenous analgesia on postoperative bowel function after laparoscopic gastrectomy: a prospective randomized study.[J].Surgical endoscopy,2017,31(11):4688-4696.

[11] 王玉娟, 张子英, 张发展, 于洋, 韩永彬, 李瑜. 不同麻醉镇痛方式对胃癌患者术后胰岛素抵抗的影响[J]. 临床医学进展, 2022, 12(1): 470-476.

[12] 徐秀清.不同麻醉方式对胃癌根治术患者早期康复的影响[J].中国医药指南,2019,17(32):64-65.

[13] 宋相宇.腹腔镜辅助胃癌根治术术后不同镇痛方式的效果比较[J].航空航天医学杂志,2018,29(03):326-328.

[14] 刘敏,黄桂荣,叶书奇.胃癌根治术后两种镇痛泵的应用效果和护理[J].全科护理,2014,12(26):2456-2458.

[15] 余慧茜,胡梅,金益曼.硬膜外与静脉自控镇痛对胃癌术后患者镇痛效果的研究[J].医院管理论坛,2018,35(05):49-52.

[16] 李恒然,李祯,王帅.不同麻醉和镇痛方式对胃癌根治术患者术后镇痛效果及细胞免疫功能、应激水平的影响[J].中国现代普通外科进展,2021,24(02):146-148.

[17] 陈萍,韩卫东,李贺,等.小剂量纳洛酮硬膜外应用对胃癌术后芬太尼静脉自控镇痛效果及胃肠功能的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(03):513-515+519.

[18] 刘飞,张静,曾小琪,赵祎琪,左云霞刘飞,张静,曾小琪,赵祎琪,左云霞围手术期全身麻醉复合硬膜外麻醉及镇痛在胃癌根治手术后早期康复中的应用《中华医学杂志》2017，97(14)

[19] 李翠,姬伟凤,张小桥,等.术后早期活动在胃肠道肿瘤切除患者加速康复中的应用[J].临床普外科电子杂志,2018,6(01):65-68+73.

[20] 贺纯静,蒋宗滨,段自坤,等. 硬膜外阻滞疗法中国专家共识（2020版）[J]. 中华疼痛学杂志,2020,16(3):166-176. 

[21] JawwadM ,DarA N D ,KhanU F R , et al.Comparative Effectiveness of Epidural Analgesia and Intravenous Lidocaine for Postoperative Pain in Major Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta‐Analysis[J].Anesthesiology Research and Practice,2025,2025(1):9822744-9822744.