社区家庭医生签约服务对老年2型糖尿病患者的干预效果：基于认知、行为与健康结果评估

摘要：目的：探讨社区家庭医生签约服务对老年2型糖尿病患者在疾病认知、行为依从性及健康结果方面的干预效果。方法：选取本社区2021年1月至2024年1月的1000名老年2型糖尿病患者作为研究对象，依据时间段先后顺序，分组为对照组与观察组，对照组取自2021年1月至2022年1月（500例），观察组取自2022年2月至2024年1月（500例），对照组采取社区常规健康管理，观察组采取社区家庭医生签约服务，对两组患者的疾病认知水平、用药行为依从性和血糖管理成效展开对比。结果：观察组对疾病各知识点的认知掌握情况更高，评分均以更高水平展现（P<0.05）。观察组在社区家庭医生签约服务下用药依从性行为更高于对照组（P<0.05）。干预前组与组之间的血糖值无明显高低变化（P>0.05）；干预后，观察组测得血糖管理成效各数值更低于对照组（P<0.05）。结论：社区家庭医生签约服务能够显著提升老年2型糖尿病患者的疾病认知水平，增强用药行为依从性，有效改善血糖管理效果，对老年2型糖尿病患者的健康管理具有重要价值。

关键词：社区家庭医生签约服务；老年2型糖尿病；疾病认知；行为依从性；健康结果

据国际糖尿病联盟数据显示，老年人群体中2型糖尿病的患病率持续攀升，其引发的多种并发症不仅降低患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。社区健康管理作为慢性病防控的重要环节，对改善老年2型糖尿病患者健康状况具有关键作用[3]。然而，传统社区常规健康管理在服务的针对性、持续性和个性化方面存在一定局限。社区家庭医生签约服务作为一种新型基层医疗服务模式，通过建立稳定、长期的医患关系，为签约居民提供综合、连续、个性化的健康管理服务[4]。本研究旨在探究社区家庭医生签约服务对老年2型糖尿病患者在认知、行为及健康结果方面的干预效果，为优化老年糖尿病患者社区健康管理模式提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年初至2024年初本社区确诊的1000例老年2型糖尿病患者作为样本，纳入标准：①符合WHO 2型糖尿病诊断规范；②60岁以上人群方可纳入；③符合社区居住时长要求（1年）且自愿受试。排除标准：①出现严重的心肝肾等主要器官功能衰退；②罹患精神疾病或存在认知障碍影响研究配合。对照组选取2021年1月至2022年1月间的500例临床病例，包含280例男性患者，女性患者220人，60岁≤年龄≤85岁，均值为68.52岁，标准偏差5.21岁，患病周期为1-15年，病程均数7.32年；观察组由2022年初至2024年初的500例病例构成，纳入男性275例，女性受试者占225例，研究对象年龄61岁到84岁，69.23岁为平均年龄，患病时长1～14年，7.15年平均病程，两组病例的性别、年龄与病程等基础临床资料对比分析，差异不具备统计学意义（P>0.05），初始条件匹配。

1.2方法

对照组采取社区常规健康管理：包括定期组织糖尿病健康知识讲座，每季度开展1次；每年为患者进行1次免费体检，内容涵盖血糖、血压、血脂等指标检测；患者每月到社区卫生服务中心进行1次血糖检测，并由医护人员提供简单的用药和饮食指导。

观察组采取社区家庭医生签约服务：（1）建立健康档案并保持动态更新：家庭医生团队在签约后，为每位患者建立动态电子健康档案。通过智能设备与医院信息系统对接，实时更新患者的体检报告、就诊记录、检验检查结果等数据，以便家庭医生全面掌握患者健康状况，为后续个性化服务提供依据。（2）高频次、多样化随访服务：家庭医生每月通过电话或上门随访1次，在电话随访中，详细询问患者近期的各项情况等，解答患者疑问，并给予及时的健康指导。上门随访时，家庭医生会携带便携式检测设备，为患者进行现场血糖、血压等指标检测，同时进行身体基本检查。针对行动不便或独居的老年患者，增加上门随访频次，确保及时发现健康问题并给予干预。（3）精准化健康管理方案制定：饮食方面，家庭医生依据患者的血糖水平、体重、活动量等，为其制定详细的饮食计划，以及三餐具体食谱推荐，并定期进行饮食回顾与调整。运动方案上，结合患者的身体状况和兴趣爱好，制定适合的运动计划，同时指导患者运动中的注意事项，鼓励患者坚持运动，并通过微信运动等工具对患者运动情况进行监督和反馈。用药方案则由家庭医生联合临床药师，根据患者的病情、肝肾功能、药物相互作用等，制定最适合的用药方案，明确药物种类、剂量、服用时间和方法，同时向患者详细解释用药目的、可能出现的不良反应及应对措施。（4）定期全面健康评估与方案调整：每季度为患者进行1次全面健康评估，家庭医生团队对评估结果进行深入分析，结合患者近期的生活方式改变、症状表现等，判断健康管理方案的有效性。若发现患者血糖控制不佳或出现新的健康问题，及时组织团队讨论，调整饮食、运动和用药方案，并向患者详细说明调整原因和注意事项。（5）健康咨询与就医协助：开通24小时健康咨询热线，患者在任何时间遇到健康问题，都可随时致电咨询。家庭医生或其团队成员及时解答患者疑问，提供紧急医疗指导，当患者病情需要进一步治疗时，家庭医生利用自身的医疗资源网络，为患者提供就医协助，包括联系上级医院专家、协助预约挂号、提供转诊建议等，确保患者能够得到及时、有效的治疗。

1.3观察指标

（1）两组疾病认知水平情况分析：采用百分制问卷，针对患者对2性糖尿病的认知水平打分，覆盖疾病成因、治疗方式、饮食控制与用药管理四大调查模块，单项调查分为100分，分值调查结果越高说明患者对疾病的知识掌握更专业。（2）两组患者用药行为依从性调查：完全依从状态说明患者用药行为与医嘱无差异，能按时服药且剂量精准；一般依从性表现为患者需要在家人协助下用药，存在时间上的服药误差；依从性差表现为患者抵触执行医嘱，存在私自调节用药量的情况。（3）两组血糖管理成效分析：采用干预手段前后，对各组血糖检测结果实施横向比较，纳入3个分析维度，分为空腹血糖数值、2h餐后血糖和糖化血红蛋白三个参数。

1.4统计学方法

相关测验数据均在SPSS22.0中录入，组间计数资料在开展表述工作时，通过（%）进行，施以χ²检验，计量资料在开展表述工作时，通过（）进行，施以t检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组疾病认知水平情况分析

观察组对疾病各知识点的认知掌握情况更高，评分均以更高水平展现（P<0.05）。由表1所示。

表1两组疾病认知水平情况分析（，分）

2.2两组患者用药行为依从性调查

观察组在社区家庭医生签约服务下用药依从性行为更高于对照组（P<0.05）。由表2所示。

表2两组患者用药行为依从性调查[n(%)]

2.3两组血糖管理成效分析

干预前组与组之间的血糖值无明显高低变化（P>0.05）；干预后，观察组测得血糖管理成效各数值更低于对照组（P<0.05）。由表3所示。

表3两组血糖管理成效分析（）

3讨论

2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷为特征的慢性代谢性疾病，老年患者因身体机能衰退、多种疾病共存等因素，自我管理能力较弱，疾病控制难度较大[5]。社区常规健康管理虽能提供一定的健康服务，但由于服务形式相对单一、医患沟通不够深入，难以满足老年糖尿病患者的个性化需求。社区家庭医生签约服务通过建立长期稳定的医患关系，显著提升了老年2型糖尿病患者的疾病认知水平[6]。本研究结果显示，观察组在疾病成因、治疗方式、饮食控制和用药管理等方面的认知评分均显著高于对照组，这得益于家庭医生在随访过程中，能够根据患者的文化程度、理解能力，采用通俗易懂的语言，一对一地讲解糖尿病相关知识，纠正患者的错误认知，使患者更深入地了解疾病发生发展机制、治疗方法及自我管理要点，从而增强患者对疾病的认知和自我管理意识[7]。

在用药行为依从性方面，观察组总依从率高达98.00%，明显高于对照组的93.60%，表示家庭医生签约服务的个性化用药指导和持续监督发挥了重要作用。

从血糖管理成效来看，干预后观察组的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白水平均显著低于对照组，表明社区家庭医生签约服务有效改善了患者的血糖控制情况[8-9]。这是多种因素共同作用的结果，一方面，家庭医生通过个性化的饮食和运动指导，帮助患者制定合理的饮食计划，鼓励患者坚持适量运动，从而有效控制血糖水平；另一方面，定期的健康评估和及时的方案调整，使患者的血糖得到动态监测和精准管理[10]。当患者血糖出现波动时，家庭医生能够迅速分析原因，调整治疗方案，确保血糖始终处于良好的控制状态[11]。

综上所述，社区家庭医生签约服务通过多维度的健康管理措施，在提升老年2型糖尿病患者疾病认知、改善行为依从性和优化血糖管理等方面展现出显著优势，值得在社区老年糖尿病患者健康管理中进一步推广和应用。未来可进一步扩大研究样本量，延长随访时间，深入探究社区家庭医生签约服务对老年2型糖尿病患者长期健康结局的影响，并探索更有效的服务模式和干预策略。

参考文献

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[2]欧杰.基于家庭医生签约制度的动态血糖管理在社区老年2型糖尿病患者中的应用效果分析[J].中国社区医师,2025,41(11):139-141.

[3]范冉.社区家庭医生签约管理在2型糖尿病患者中的应用效果[J].中国社区医师,2025,41(08):162-164.

[4]杨丽丽.个性化家庭医生签约服务管理模式在社区2型糖尿病患者管理中的应用分析[J].智慧健康,2024,10(17):151-153.

[5]印波,宋锐,陶翠萍.家庭医生签约管理模式在老年2型糖尿病合并高尿酸血症患者中的应用效果观察[J].中国社区医师,2023,39(22):148-150.

[6]于彩霞.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究[J].医学食疗与健康,2022,20(16):129-132.

[7]黄彦涛.社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2型糖尿病患者的临床效果影响[J].现代诊断与治疗,2022,33(02):276-279.

[8]郑连花,何旭文,刘国莲,等.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案构建研究[J].哈尔滨医药,2021,41(06):40-42.

[9]袁佳佳,贾晔.老年2型糖尿病患者社区家庭医生签约服务效果评价[J].医学食疗与健康,2021,19(16):218-219.

[10]王红,陈桃玉,徐彤桐.社区家庭医生签约对老年2型糖尿病的影响[J].中国城乡企业卫生,2021,36(03):109-111.

[11]李冬军,赵小兰,马忠杰,等.家庭医生签约服务模式下采用中西医结合方式对社区老年2型糖尿病患者进行健康管理的效果研究[J].中国社区医师,2020,36(35):181-182.