医务社工驱动下的认知障碍闭环诊疗管理模式在基层社区的实践与探索——以北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心为例

摘要 目的 探讨基层医疗机构医务社工在认知障碍防治中的突出作用，构建并验证医务社工驱动的闭环诊疗管理模式的有效性。方法 以北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心为研究平台，通过整合医务社工、多学科团队及社区资源，建立“筛查评估-医疗协同-身心社灵多维干预”闭环管理模式，运用个案管理、小组工作、社区宣教等方法，结合定量数据分析（2021-2024年服务数据）与质性案例分析，评估模式成效。结果 闭环模式实施后，累计完成6601例老年脑健康筛查，确诊认知障碍患者222例，开展个案服务500人次、小组活动53场，社区宣教覆盖8000余人次。结论 医务社工主导的闭环诊疗模式显著提升了认知障碍的早筛率、干预精准度及患者生活质量，体现了社会工作“助人自助”的核心价值，为基层医疗机构提供了可持续、可复制的实践经验。

关键词 医务社工；认知障碍；闭环诊疗；基层医疗；全人关怀

随着我国老龄化进程加速，认知障碍已成为威胁老年群体健康的核心问题。数据显示，65岁以上人群认知障碍患病率高达5%-7%，且基层医疗机构因医疗资源分散、健康意识薄弱、患者依从性有待提升，普遍存在筛查滞后、干预不足的困境。医务社会工作者是指在卫生健康领域，运用社会工作价值理念与专业方法，帮助患者及家属预防、缓解和解决因疾病所导致的情绪、心理和社会问题，提升医疗效果，促进全人健康的专业人员。它以“生理-心理-社会”综合干预优势，逐渐成为基层认知障碍防治的重要力量。[1] 北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心自2021年起，以党建为引领，创新构建医务社工驱动的认知障碍闭环诊疗管理模式，通过整合院内外多学科资源、强化个案管理、聚焦小组活动模式、深化社区联动，实现了认知障碍的全程化管理。本文从业务管理者视角，系统阐述该模式的理论基础、实践路径及社会价值。

1  资料与方法

1.1  研究设计

本研究采用混合研究方法，定量分析2021-2024年服务数据，质性研究选取典型个案及小组活动案例，结合政策文件与学术理论，验证闭环模式的有效性。

1.2  研究对象

以海淀区上庄镇社区卫生服务中心为实践基地，覆盖辖区内20个行政村‌和6个社区的65岁及以上老年人，重点纳入经济困难、空巢、失能失智等高风险群体。

1.3  管理模式构建

记忆门诊作为医务社工驱动的创新实践，始终将人文关怀融入专业诊疗，让每位长者的记忆守护都有温度、有深度。自2021年末，上庄镇社区卫生服务中心聚焦老年认知障碍防治领域，开创性建立医务社工全流程介入机制，整合精防科、护理及专家团队优势资源，打造“筛查评估-医疗协同-身心社灵多维干预”全周期闭环管理模式。

历经三年实践探索，形成以医务社工为枢纽、多学科协作的认知障碍“生理-心理-社会”综合干预体系，成功培育“医务社工主导、跨学科协作、全人健康管理”的特色服务品牌，并开设记忆门诊。

闭环诊疗模式以医务社工为枢纽，整合精防科、护理、三级医院专家资源，形成以下核心环节：

1.3.1 智能初筛：依托北京市脑健康体检量表，设计“15分钟认知体检”，通过趣味游戏、逻辑运算等方式完成初步筛查。

1.3.2 专业精筛：对初筛异常者采用ADL、MMSE、AVLT、TMT-B、TMT-A、CFT-Recall、CVFT和CFT-Copy等8项量表评估，联合生化检测、MRI等医疗资源明确评估。

1.3.3 进一步身体检查：针对认知障碍高风险老人，医务社工动员和组织其至中心内接受静脉采血，后协调将样本送至北京大学第三医院进一步检验；此外，根据医生诊断需要，医务社工组织陪同患者至北京天坛医院进行脑核磁等身体检查。

1.3.4 综合诊断：以个人为单位，整理认知初步筛查、深度筛查结果及身体检查指标，邀请北京老年医院专家出诊上庄中心记忆门诊，对认知障碍高风险老人进行综合诊断及治疗。

1.3.5 制定分层康复计划：对于轻度、中度老年认知障碍患者，医务社工牵头中心内医疗资源，运用认知功能康复训练与评估软件带领老人进行规律性、个性化康复训练（如数智化训练、健脑操）；对于重度认知障碍患者，协助及时转诊到专业医疗机构进行综合性治疗。

1.3.6 社会支持网络构建：医务社工通过个案管理（心理疏导、资源链接）、小组工作（认知工坊、代际互动）、社区宣教（健康讲座、线上社群）实现多维干预。

在整体闭环诊疗管理模式中，社会工作核心理念 ——“助人自助”始终贯穿每一个服务环节。利用个案工作、小组工作、社区工作等方法论及实务技巧，谨遵社工伦理守则，以服务对象的利益为出发点，倾听和尊重患者的个人意愿。在患者康复之旅中，一路陪伴。

1.4  社会工作方法

1.4.1 个案管理：医务社工以“全人关怀”理念为核心，为222例患者建立档案，协调医疗、护理、心理资源，解决用药、康复、照护等实际问题。医务社工科践行“全人康复”理念，根据记忆门诊医生诊断结果开展个案工作。从康复训练及社会支持角度，深入了解个体需求，制定个性化分阶认知训练计划，涵盖记忆、执行等多方面认知维度。针对高功能长者，引入智能化训练形式，借助数智化手段及便携训练设备，培养其自主居家康复能力，实现“医疗干预-生活重建”的有机衔接。[2]

1.4.2 小组工作：医务社工开展53场认知障碍防治小组活动，融合艺术治疗、代际沟通等非药物干预手段，提升患者社会参与度。医务社工在小组工作中创新设计“认知工作坊+代际沟通”特色组合，招募青少年及儿童作为志愿者参与老人认知障碍防治小组活动。通过非药物干预（健脑操/艺术治疗等）提升躯体功能，开展代际互动、促进社会融合，在跨世代互动中重建社会支持网络，实现认知训练与社会交往的双重目标，使长者在社会参与中重获价值感与归属感。[3]

1.4.3 社区工作：医务社工联合志愿者、高校及社会组织，举办57场健康讲座与义诊，建立线上支持社群，强化健康知识普及。医务社工科践行全人服务理念，构建“线下-线上”立体化社区脑健康宣教体系，推广老年认知障碍防治及中心记忆门诊服务，并建立线上社群，为认知障碍患者及其家庭提供长期关怀和支持，实现认知健康知识传播与社会关爱传递的双向循环。[4]

2  结果

2.1  筛查与诊断效能

2021至2024年，中心累计完成辖区内老年人脑健康初步认知筛查6601例。采用ADL、MMSE等8项专业量表对196名老人的日常生活能力、总体认知能力、情景记忆、执行能力、反应速度、言语能力、词语流畅性和视空间能力，共8项指标进行痴呆风险深度筛查。对认知筛查结果异常的192名老人进一步开展生化检查。带领112名生化结果异常的老人前往北京天坛医院进行脑部核磁检查。预约154名老人在中心记忆门诊诊疗，转诊北京老年医院做进一步诊疗61人。

2.2 干预效果

2.2.1  医务社工提供个性化康复训练方案500人次，引导老人按时到中心进行记忆力、执行功能、逻辑推理、注意力、加工速度、语言、感知觉多维度训练，同时对能力较好的老人进行智能化辅导，培养老人自主居家训练习惯与能力。

2.2.2  医务社工邀请辖区老人参与认知提升小组进行干预，共组织开展认知障碍预防小组活动53场，辐射达近500人次。每次小组定制主题，涵盖相关疾病和健康知识宣讲、营养膳食宝塔、健康锻炼方式、心理情绪控制和教授健脑手指操、趣味动手DIY等内容形式开展小组活动，促进认知功能的维持和提升，提升获得感、幸福感、归属感，通过患者间的交流和学习，增强自信心和自我管理能力。

2.2.3  医务社工积极协同中心各科室、各社区卫生服务站及社区居委会等多方力量，共同参与到社区健康教育中来，实现了社区健康教育、宣传和管理的多方力量协同参与，促进了医务社工在基层医疗机构的嵌入，社区宣教覆盖8000人次。

2023-2024年认知障碍闭环诊疗服务核心数据详见表1。

             表1 认知障碍闭环诊疗服务数据概览(人次)

2.3 服务价值

2.3.1  2021年6月获评北京医院协会医务社会工作专业委员会颁发的“北京医务社工临床实践教学联盟成员单位”称号。

2.3.2  2023年5月获评北京市卫生健康委员会颁发的“表现突出”荣誉奖。

2.3.3  2023年通过国家卫健委继教中心验收，被认定为“记忆防治中心（社区门诊）”。

2.3.4  2024年11月获评北京社区健康促进会及北京社会工作者协会颁发的“北京基层医务社工示范基地”称号。

2.3.5  2025年3月晋级北京医务社工优秀服务案例决赛表演赛，荣获“善若水 润人间 – 2025首都医务社工展演活动润泽奖”。

3  讨论

3.1  医务社工在老年认知障碍全周期服务模式中的核心作用

在老年认知障碍全周期服务模式中，医务社工扮演着不可或缺的核心角色，其作用贯穿于患者诊疗与康复的各个环节，有效弥合非医疗支持领域的服务断层，为提升服务质量和患者福祉发挥着关键支撑作用。

3.1.1  作为资源整合者，医务社工承担着连接医疗、社区与家庭资源的重要使命。在医疗领域，他们与不同科室的医护人员紧密合作，打破学科壁垒，促进多学科团队的高效协作。例如，在认知障碍患者的诊疗过程中，社工协调全科、精防科等多学科专家，为患者制定个性化的诊疗方案，确保患者得到全面、精准的医疗服务。同时，医务社工积极拓展社区资源，将医疗服务的触角延伸至社区，方便患者就近接受康复训练和日常照护。此外，他们还注重家庭资源的挖掘与利用，通过开展家庭支持服务等方式，增强家庭成员对患者的照护能力，形成医疗、社区、家庭三位一体的资源支持网络，为患者提供全方位、多层次的保障。

3.1.2  情感支持者是医务社工的又一重要角色。认知障碍患者往往伴随着焦虑、抑郁等负面情绪，医务社工凭借专业的沟通技巧和敏锐的洞察力，通过共情和倾听，深入患者的内心世界，理解他们的痛苦与需求。在患者确诊初期，社工及时给予心理疏导，帮助他们接受现实，树立战胜疾病的信心。在治疗过程中，社工定期与患者交流，关注他们的情绪变化，鼓励患者积极参与康复活动，增强自我效能感。同时，社工还注重对患者家属的情感支持，缓解他们的心理压力，避免因长期照护而产生倦怠情绪，营造积极、和谐的家庭氛围，为患者的康复创造良好的心理环境。

3.1.3  医务社工还是积极的倡导者。他们密切关注政策动态，积极推动有利于认知障碍患者的政策落地实施。例如，推动记忆门诊试点工作的开展，通过专业的医疗团队为认知障碍患者提供早期诊断和干预服务，提高疾病的早期发现率。同时，倡导将脑健康筛查纳入老年人体检项目，实现疾病的早筛早防。此外，社工还通过开展公众教育活动，提高社会对认知障碍的认知度和关注度，消除对患者的歧视和偏见，为患者争取更广泛的社会支持。

3.2  老年认知障碍全周期服务模式的显著优势

老年认知障碍全周期服务模式具有诸多优势，其中全周期管理和社会成本优化是两大突出亮点。

3.2.1  全周期管理实现了从筛查到康复的无缝衔接。该模式打破了传统医疗服务的碎片化状态，通过建立标准化的服务流程，将筛查、诊断、治疗、康复等环节有机整合。在筛查阶段，利用先进的检测技术和评估工具，对老年人进行全面、系统的认知功能评估，及时发现潜在患者。确诊后，根据患者的病情制定个性化的治疗方案，涵盖药物治疗、康复训练、心理干预等多个方面。在康复阶段，提供持续的康复指导和跟踪服务，确保患者能够顺利回归家庭和社会。这种无缝衔接的服务模式有效减少了服务断层，提高了患者的治疗效果和生活质量。

3.2.2  社会成本优化是该模式的又一重要优势。通过早筛早干预，能够在疾病早期采取有效的治疗措施，延缓病情进展，降低患者的医疗费用支出，减轻了家庭照护负担。此外，可减少因认知障碍导致的老年人失能、失智情况，降低了社会对养老、医疗等公共服务资源的需求，提高了社会资源的利用效率，具有显著的社会效益和经济效益。[5]

3.3  老年认知障碍全周期服务模式面临的挑战与应对建议

尽管老年认知障碍全周期服务模式具有诸多优势，但在实际推行过程中也面临着一些挑战。基层社工人才短缺是制约该模式发展的关键因素之一。由于认知障碍领域的专业性强，对社工的专业知识和技能要求较高，而目前基层社工队伍中具备相关专业背景的人才较少，难以满足服务需求。此外，部分家庭参与意愿低也是一大难题。一些家庭对认知障碍的认知不足，缺乏对疾病的重视，或者由于经济、时间等原因，不愿意积极参与患者的治疗和康复过程。

针对基层社工人才短缺问题，应加强跨区域培训。通过组织线上线下相结合的培训课程，邀请专家学者和资深社工进行授课，提升基层社工的专业素养和服务能力。同时，建立人才交流机制，鼓励发达地区的社工到基层进行帮扶和指导，促进基层社工队伍的发展壮大。此外，可利用人工智能技术开发认知障碍筛查、康复训练等应用程序，为家庭提供便捷、高效的自我评估和康复指导服务。通过智能设备实时监测患者的病情变化，并将信息反馈给社工和医护人员，以便及时调整服务方案，提高家庭参与的积极性和主动性。通过以上措施，推动老年认知障碍全周期服务模式的不断完善和发展，为更多患者带来福祉。

参考文献

[1] 刘继同，等. 医务社会工作导论[M].北京:高等教育出版社,2008:3-27.

[2] 翟进，张曙. 个案社会工作[M].北京:社会科学文献出版社,2001:333-343.

[3] 张和清，刘梦，张青方，陈钟林. 小组工作[M].北京:高等教育出版社,2003:29-50.

[4] 王思斌，熊跃根，等. 社会工作导论[M].北京:高等教育出版社,2004:193-200.

[5] 王思斌. 社会学教程[M].北京:北京大学出版社,2003:205-229.