超声心动图监测黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦对心衰患者肺动脉压力的影响

摘要：目的：本研究旨在通过超声心动图监测黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦对心力衰竭(心衰)患者肺动脉压力的影响，探讨其临床疗效及作用机制。方法：选取2022年1月至2024年12月在我院就诊的120例合并肺动脉高压(PAH)的心衰患者，随机分为对照组(常规治疗)、A组(缬沙坦单药治疗)、B组(黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦治疗)，每组40例。采用超声心动图测量三组患者治疗前及治疗12周后肺动脉收缩压(PASP)、右心室舒张末期内径(RVEDD)、右心室射血分数(RVEF)，并检测N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平。结果：治疗12周后，A组与B组PASP、RVEDD较治疗前显著降低，RVEF显著升高(P<0.05)，且B组改善程度优于A组(P<0.05)；对照组各项指标改善不明显(P>0.05)。B组总有效率(90.0%)高于A组(75.0%)和对照组(57.5%)(P<0.05)。结论：表明黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦可显著降低心衰患者肺动脉压力，改善右心功能，其机制可能与抑制肺血管重构、改善心肌顺应性及调节神经内分泌系统有关，为临床治疗提供了新的思路。

关键词：心力衰竭；肺动脉高压；黄芪桂枝五物汤；缬沙坦；超声心动图

心力衰竭合并肺动脉高压(PH-HF)预后差，30%-50%的心衰患者存在肺动脉压力升高，形成“心-肺-心”恶性循环，5年生存率仅30%-40%[5]。西医常规治疗对肺动脉压力针对性不足，中医将PH-HF归为“喘证”“肺胀”，病机为“心肾阳虚、痰瘀阻肺”，黄芪桂枝五物汤具益气通阳、活血通络之效，在心血管疾病治疗中优势渐显[6]。

缬沙坦可抑制RAAS激活、改善心室重构，但对中重度PH-HF患者降低肺动脉压力效果有限。黄芪桂枝五物汤中黄芪强心扩血管，桂枝温通经脉，诸药协同改善心脉肺络瘀阻。目前，该方联合缬沙坦对PH-HF患者肺动脉压力的超声评估研究稀缺，作用机制不明。本研究将通过超声心动图监测相关指标，为中西医结合治疗PH-HF提供影像学依据，助力临床实践[7]。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月至2024年12月在我院心血管内科住院的120例心衰合并肺动脉高压患者作为研究对象。

纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中慢性心衰诊断标准，纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅱ-Ⅲ级；超声心动图提示肺动脉收缩压(PASP)≥35mmHg；年龄40-75岁；患者及家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞等所致的肺动脉高压；严重肝肾功能不全(ALT/AST>2倍正常值上限，血肌酐>265μmol/L)；对缬沙坦或中药成分过敏；合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病。

1.2治疗方法

三组患者均接受心衰常规连续治疗12周，包括利尿剂(呋塞米20-40mg/d)、β受体阻滞剂(美托洛尔缓释片23.75-95mg/d)，并根据病情调整剂量。

对照组：仅接受常规治疗；

A组：在常规治疗基础上口服缬沙坦(80mg/片，北京诺华制药)，初始剂量80mg/次，1次/日，2周后若血压耐受增至160mg/次，1次/日；

B组：在A组治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤煎剂，方剂组成：黄芪30g、桂枝12g、白芍15g、生姜6g、大枣4枚。由我院中药房统一煎煮，每剂煎取200ml，分早晚2次温服，每日1剂。

1.3观察指标

(1)超声心动图指标。于治疗前及治疗12周后，使用飞利浦EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2-4MHz测量：肺动脉收缩压(PASP)；右心室舒张末期内径(RVEDD)；右心室射血分数(RVEF)。

(2)实验室指标。治疗前及治疗12周后，空腹抽取静脉血5ml，采用电化学发光法检测NT-proBNP水平，试剂盒购自罗氏诊断公司，严格按说明书操作。

(3)临床疗效评估。显效：PASP降低≥15mmHg，NYHA心功能改善≥2级，症状体征明显缓解；有效：PASP降低5-14mmHg，心功能改善1级，症状体征有所改善；无效：PASP降低<5mmHg，心功能无改善或恶化，症状体征无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

(4)安全性观察。记录治疗期间不良反应发生情况，包括低血压、头晕、干咳、肝功能异常等。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差(xˉ±s)表示，组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者治疗前后肺动脉压力及右心功能指标比较

治疗前，三组PASP、RVEDD、RVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后，A组与B组PASP、RVEDD较治疗前显著降低，RVEF显著升高(P<0.05)，且B组改善程度优于A组(P<0.05)；对照组各项指标与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2三组患者治疗前后NT-proBNP水平比较

治疗前，三组NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后，A组与B组NT-proBNP较治疗前显著降低(P<0.05)，且B组低于A组(P<0.05)；对照组NT-proBNP与治疗前比较无明显变化(P>0.05，见表3)。

2.3三组患者临床疗效比较

治疗12周后，B组总有效率为90.0%，高于A组的75.0%和对照组的57.5%，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4安全性分析

治疗期间，A组出现低血压3例，头晕1例；B组出现低血压2例，恶心1例，均未调整用药剂量，症状自行缓解；对照组未出现明显不良反应。三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者基线资料比较(xˉ±s)

表2 三组患者治疗前后肺动脉压力及右心功能指标比较(xˉ±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

表3 三组患者治疗前后NT-proBNP水平比较(xˉ±s，pg/ml)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

表4 三组患者临床疗效比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

3讨论

3.1心衰合并肺动脉高压的病理生理机制

肺动脉高压在心衰中发生机制复杂，涉及血流动力学、神经内分泌、肺血管重构等。左心功能不全引发肺静脉压升高致肺动脉高压，进而血管重塑。超声心动图测的PASP可反映压力，与右心负荷、预后相关。本研究显示，心衰患者PASP与NT-proBNP正相关，体现二者损伤程度一致。

3.2黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦的作用机制

在治疗心力衰竭合并肺动脉高压中，缬沙坦联合黄芪桂枝五物汤呈现多机制协同效应。缬沙坦阻断AT1受体抑制肺血管平滑肌增生，黄芪甲苷抑制TGF-β1/Smad通路减轻纤维化，桂皮醛扩张肺小动脉，三者协同抑制肺血管重构、降低肺动脉压。

右心功能改善方面，黄芪增强收缩力、提升RVEF，白芍优化心肌钙稳态，缬沙坦降低后负荷、缩减RVEDD，联合用药使RVEDD多缩小2-3mm，RVEF多提升5%-8%。神经内分泌调节上，缬沙坦阻断RAAS，黄芪桂枝五物汤抑制交感神经，联合用药使NT-proBNP下降幅度较单药组多20%-25%。此外，黄芪桂枝五物汤改善肺微循环、降低炎症因子水平，与缬沙坦抗炎作用互补增效。

3.3本研究的临床价值

本研究首次通过超声心动图量化评估黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦对心衰患者肺动脉压力的影响，发现联合用药可使PASP降低幅度较单药治疗增加10-15mmHg，且右心功能改善更为显著。这一结果为PH-HF的中西医结合治疗提供了影像学证据，尤其是对于常规治疗效果不佳的中重度肺动脉高压患者，联合用药可能成为新的治疗选择[8]。此外，联合用药未增加不良反应发生率，安全性良好，适合长期应用。

3.4局限性与展望

本研究样本量较小，随访时间较短，缺乏对肺血管阻力、右心室舒张功能等更细致指标的监测。未来需扩大样本量，延长随访至1年以上，结合右心导管检查等有创手段，深入探讨联合用药对肺血管动力学的影响。同时，可进一步研究黄芪桂枝五物汤对肺血管内皮功能、氧化应激的影响，明确其作用的分子机制，为临床精准用药提供理论依据[9]。

4结论

黄芪桂枝五物汤联合缬沙坦可显著降低心衰患者肺动脉收缩压，改善右心室收缩功能及舒张功能，其机制可能与抑制肺血管重构、改善心肌顺应性及调节神经内分泌系统有关。该联合方案安全性高，疗效优于缬沙坦单药治疗，为心力衰竭合并肺动脉高压的临床治疗提供了新的有效方案，值得进一步推广应用[10]。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志,2024,52(3):185-235.
[2]McMurrayJJV,SolomonSD,InzucchiSE,etal.2022ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:DevelopedbytheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurJHeartFail,2022,24(5):623-720.
[3]陈可冀,李连达,翁维良.中医心血管病学[M].北京：人民卫生出版社,2018:512-528.
[4]王辰,王建安。内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社,2018:165-178.
[5]刘丹,张军平。黄芪桂枝五物汤治疗心血管疾病的药理作用及临床应用进展[J].中国中药杂志,2022,47(18):4705-4712.
[6]张伟,李七一.黄芪桂枝五物汤对心衰模型大鼠心肌能量代谢的影响[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(15):1-7.
[7]孙晓波,王薇,陈士林.黄芪的化学成分及药理作用研究进展[J].中国中药杂志,2020,45(16):3787-3795.
[8]周京敏,葛均波.血管紧张素受体拮抗剂在心力衰竭中的应用进展[J].中华心血管病杂志,2020,48(1):13-16.
[9]中华医学会超声医学分会超声心动图学组.超声心动图评价右心功能的中国专家共识[J].中华超声影像学杂志,2018,27(11):937-944.
[10]李建军,王芳.缬沙坦对慢性心力衰竭患者肺动脉高压的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2023,25(5):485-488.

作者简介：赵彦锦(1984.11-),女,汉族,本科学历，主治医师，研究方向：超声。