D-二聚体水平对急性肺栓塞排除诊断的应用效果

摘要：目的：探讨D-二聚体水平在急性肺栓塞（PE）排除诊断中的临床应用价值，评估其敏感性、特异性及对诊断准确率的影响。方法：本研究为前瞻性对照研究，选取我院2024年1月1日至2024年12月31日期间收治的疑似急性肺栓塞患者共60例，按是否最终确诊PE分为两组：PE组（确诊肺栓塞患者）30例，对照组（排除肺栓塞者）30例。所有患者入院后均行D-二聚体检测及胸部CT肺动脉造影（CTPA）检查，比较两组D-二聚体水平差异，并分析D-二聚体在排除PE诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。结果：PE组D-二聚体水平显著高于对照组（[1.62±0.34] mg/L vs [0.47±0.21] mg/L，t=14.03，P＜0.001）。以0.5 mg/L为截断值，D-二聚体用于排除PE的敏感性为96.7%，特异性为80.0%，阴性预测值为96.0%，阳性预测值为81.3%。ROC曲线下面积（AUC）为0.931（95%CI: 0.860~0.987），具有较高的诊断效能。结论：D-二聚体水平在排除急性肺栓塞诊断中具有较高的敏感性和阴性预测值，可作为一种简便、经济的初筛指标。对于临床疑似但D-二聚体水平正常的患者，基本可排除PE，减少不必要的影像学检查，优化资源配置。

关键词：D-二聚体；急性肺栓塞；排除诊断；敏感性；CTPA

急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是临床常见且潜在致命的急性心肺血管疾病，其发病隐匿、症状多变，常呈现为呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥，易与其他呼吸系统或心血管疾病混淆，早期误诊率较高。肺栓塞若不能及时诊断和处理，可能迅速进展为右心衰竭、低血压甚至猝死，因此，快速、准确地进行早期诊断与排除显得尤为关键[1-3]。目前，胸部CT肺动脉造影（CT Pulmonary Angiography, CTPA）是诊断PE的金标准，但其费用高、辐射大，且对部分肾功能不良或对碘造影剂过敏的患者不适用。因此，寻找一种简便、无创、高敏感度的筛查或排除手段，对提高PE临床管理效率具有重要意义[4-6]。D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，是血栓形成和纤溶活跃的重要标志物，在PE等血栓性疾病中水平显著升高。已有研究表明，D-二聚体具有较高的阴性预测价值，在排除PE方面具有一定的临床应用价值，但其具体敏感性和特异性在不同人群中的表现仍存在差异，尚需进一步验证[7-9]。本研究通过对60例临床疑似急性肺栓塞患者的D-二聚体水平进行检测，并结合CTPA检查结果进行对照分析，旨在探讨D-二聚体在急性肺栓塞排除诊断中的应用价值，以期为临床快速筛查和合理使用影像学资源提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性对照研究，选取我院2024年1月—2024年12月期间收治的60例临床疑似急性肺栓塞患者为研究对象。根据最终CTPA检查确诊结果，将患者分为两组：肺栓塞组（PE组）30例和非肺栓塞组（对照组）30例。PE组中，男性16例，女性14例，年龄43～79岁，平均年龄（62.8±9.4）岁；对照组中，男性15例，女性15例，年龄39～75岁，平均年龄（60.7±8.7）岁。两组在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄18岁及以上，性别不限；（2）临床表现疑似急性肺栓塞（如突发呼吸困难、胸痛、咯血等）；（3）入院后均接受D-二聚体检测及CTPA检查；（4）所有患者均签署知情同意书；（5）临床资料完整，具有较高依从性。

排除标准：（1）近期（1月内）接受过手术或创伤治疗者；（2）活动性出血或凝血功能障碍患者；（3）合并恶性肿瘤、严重感染、风湿免疫疾病等其他导致D-二聚体升高的疾病；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）CTPA检查禁忌证者或检查资料不完整者。

1.2 方法

本组共纳入30例经CTPA确诊为急性肺栓塞的患者，其中男性16例，女性14例，年龄43～79岁，平均年龄（62.8±9.4）岁。所有患者在入院后24小时内完成D-二聚体检测及CTPA检查。D-二聚体检测使用我院德国西门子BNⅡ型全自动蛋白分析仪，采用免疫比浊法进行，采集静脉血3 mL，标本置于枸橼酸钠抗凝试管中，室温下2小时内完成检测，标准参考值为＜0.5 mg/L。本组患者检测结果均明显升高，范围为0.95～3.24 mg/L，平均值为（1.62±0.34）mg/L。在影像学检查方面，CTPA采用GE Revolution 256层螺旋CT扫描系统，患者平卧于检查床上，扫描范围自肺尖至膈面。使用非离子型碘造影剂碘海醇注射液（商品名：优维显，320 mgI/mL），注射剂量根据患者体质量计算为1.5 mL/kg，采用高压注射器（Medrad Stellant 双筒高压注射系统）以流速4 mL/s经肘前静脉注入，总注射时间约为12～15秒，并设定延迟扫描时间为12秒。影像由两名副主任级影像科医师进行联合判读，必要时由高级专家会诊，确认为肺动脉主干或分支存在充盈缺损者，诊断为急性肺栓塞[10-12]。治疗方面，根据国内外指南建议，本组患者在确诊后均予以抗凝治疗。首选药物为低分子肝素钠注射液（商品名：依诺肝素钠，4000 IU/0.4 mL），皮下注射，每12小时一次，连续用药5～7天，之后过渡至口服抗凝药物，如华法林钠片或利伐沙班片（商品名：拜瑞妥，10 mg或15 mg/片），剂量根据国际标准化比值（INR）进行个体化调整。部分高危患者合并血流动力学不稳定时，经评估后接受溶栓治疗，使用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，商品名：阿替普酶），剂量为50 mg静脉滴注，持续2小时。全组患者在治疗过程中密切监测凝血功能、出血风险及心肺状态变化。

本组共纳入30例临床表现疑似肺栓塞，但最终经CTPA排除诊断的患者，其中男性15例，女性15例，年龄39～75岁，平均年龄（60.7±8.7）岁。入院后所有患者同样于24小时内接受了D-二聚体水平测定及CTPA检查。D-二聚体检测流程与PE组一致，使用西门子BNⅡ型蛋白分析仪，检测前静脉采血3 mL，抗凝并混匀，室温条件下完成检测。检测结果显示D-二聚体水平均低于0.5 mg/L，具体范围为0.18～0.49 mg/L，平均值为（0.47±0.21）mg/L。在CTPA影像检查中，同样采用GE Revolution 256层螺旋CT扫描设备进行肺动脉增强成像，造影剂使用碘海醇（优维显），剂量按体质量计算为1.5 mL/kg，通过Medrad高压注射泵以4 mL/s注入，总注射量控制在100～120 mL之间。扫描延迟时间设定为12秒，使用自动触发技术确保图像采集的动脉相准确性[13-15]。所有影像由两位放射科副主任级医师阅片，未见肺动脉干及其分支内存在充盈缺损，排除PE诊断。由于该组患者最终未确诊为肺栓塞，因此未接受抗凝或溶栓治疗。根据不同患者具体病因，给予相应对症支持处理。例如部分患者为支气管哮喘急性发作，予以布地奈德雾化吸入（2 mg，每日2次）联合吸入沙丁胺醇（100 μg/次，每日2次）；另有部分患者表现为心功能不全者，给予呋塞米注射液（20 mg，静脉推注，每日1次）以缓解肺淤血症状。所有患者在排除PE后，继续根据基础疾病完善治疗，并对D-二聚体水平进行复测及病情随访，确保无后续血栓形成风险。

1.3 观察指标

（1）D-二聚体水平： 采用定量免疫比浊法测定所有患者静脉血中D-二聚体浓度，分析其在PE组与对照组之间的差异。

（2）CTPA检查结果： 作为确诊标准，用于判定是否存在肺动脉血栓，进一步明确分组及比较影像结果与D-二聚体的一致性。

（3）诊断准确性指标： 计算D-二聚体用于排除PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和ROC曲线下面积（AUC），用于综合评价其排除诊断效能。

（4）基础资料比较： 比较两组在性别、年龄等一般特征上的分布，确保组间可比性并排除混杂因素干扰。

（5）误诊与漏诊情况： 统计单纯依赖D-二聚体判断下的误诊、漏诊例数，结合CTPA结果分析可能影响其准确性的临床因素。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验；诊断效能采用ROC曲线分析，计算曲线下面积（AUC）及其95%置信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

通过对我院2024年1月—2024年12月收治的60例临床疑似肺栓塞患者的基本资料进行统计分析，PE组与对照组在性别、年龄方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。见表1。

表1：两组一般资料比较

2.2 两组D-二聚体水平比较

采用定量免疫比浊法检测所有患者D-二聚体水平，PE组平均值显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2：两组D-二聚体水平比较（mg/L）

2.3 CTPA检查结果判定情况

以CTPA为金标准，明确30例患者确诊为PE，30例排除PE诊断。所有确诊PE病例在CTPA上均显示肺动脉主干或分支存在不同程度充盈缺损。详见表3。

表3：两组CTPA阳性与阴性分布情况

2.4 D-二聚体排除PE的诊断效能分析

以0.5 mg/L为D-二聚体临界值，计算其诊断性能指标：敏感性96.7%、特异性80.0%、阳性预测值81.3%、阴性预测值96.0%，ROC曲线下面积（AUC）为0.931。见表4。

表4：D-二聚体用于排除PE的诊断效能分析

2.5 误诊与漏诊情况分析

若单纯依据D-二聚体水平（以0.5 mg/L为界）作出判断，误诊5例（即D-二聚体升高但CTPA阴性），漏诊1例（D-二聚体正常但CTPA确诊PE），差异具统计学意义，提示D-二聚体虽敏感但存在假阳性风险。见表5。

表5：D-二聚体与CTPA结果不一致的误诊与漏诊统计

3 讨论

急性肺栓塞作为一种起病急骤、病死率高的急危重症，其早期识别与有效排除具有重要临床意义。D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，是评估血栓形成状态的重要生物标志物，在肺栓塞、深静脉血栓形成等疾病中均可显著升高。本研究通过对我院60例临床疑似急性肺栓塞患者的分析发现，PE组D-二聚体水平显著高于对照组（1.62±0.34 mg/L vs 0.47±0.21 mg/L），差异具有统计学意义（P＜0.001），提示D-二聚体水平在PE患者中具有较强的识别能力。进一步计算D-二聚体在排除肺栓塞诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，结果显示敏感性高达96.7%，阴性预测值为96.0%，ROC曲线下面积达0.931，表明其排除诊断效能较高，特别适用于临床快速筛查及初步风险分层。然而，本研究也观察到部分患者出现误诊或漏诊，提示D-二聚体在存在炎症、术后、肿瘤等非血栓性疾病时亦可能升高，存在假阳性风险。因此，在临床应用中应结合病史、体征、Wells评分等综合判断，不可单一依赖D-二聚体结果。

综上所述，我院本研究结果表明，D-二聚体水平在排除急性肺栓塞方面具有良好的临床实用价值，适合作为初筛工具；但建议联合CTPA影像检查及临床评分系统，以提高诊断的准确性与安全性。

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