某院老年呼吸机相关性肺炎患者感染的高危因素及其防控措施探究

【摘要】目的：分析某院老年呼吸机相关性肺炎患者感染的高危因素，并制定相关护理措施。方法：抽选2022年1月-2024年1月在我院住院的老年呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）患者的临床资料，根据是否发生VAP感染分为感染组50例和非感染组120例，采用多因素Logistic回归分析VAP患者感染的危险因素。结果：老年VAP患者共检测出50株病原体和耐药性菌株，检出率为29.41%。多因素分析结果显示，白蛋白水平＜25g/L（OR=6.801）、使用升阶梯疗法（OR=9.365）、GCS＜8分（OR=7.257）、机械通气时长＞7d（OR=7.352）、应用糖皮质激素（OR=6.147）、ICU住院天数＞7d（OR=5.202）、未口腔护理（OR=5.557）、抗菌药使用时长＞7d（OR=6.469）、应用抗菌药物＞3种（OR=8.150）均为VAP患者感染的独立危险因素（P＜0.05）。结论：老年VAP患者合并感染的概率较高，ICU住院天数、GCS评分、使用升阶梯疗法、应用抗菌药物＞3种且时长＞7d均是VAP患者感染的影响因素，应加强此类患者的口腔护理，警惕其感染菌株的风险，避免不良预后。

【关键词】呼吸机；肺炎；耐药性菌株；升阶梯疗法；影响因素

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在接受机械通气治疗超48h时发生的一种肺部感染。是重症监护病房（ICU）中最常见的医院获得性感染之一，尤其是在使用呼吸机的患者中。VAP感染可导致住院时间延长、加重患者病情并增加抗感染治疗的难度[1]。在极端情况下，如感染超级细菌，严重者甚至可能导致患者死亡。数据统计，重症VAP的病死率高达75%[2]。VAP的发生通常是由多种因素共同作用，呼吸机管道和湿化器是微生物生长的温床，容易导致细菌积聚与生物膜形成，增加患者病原菌的耐药性[3-4]。因此，对VAP患者进行病原菌检测和药敏试验，详细统计其分布情况和耐药性，分析其感染的高危因素，并制定针对性的干预措施，对预防和治疗VAP患者感染具有至关重要的意义[2]。本研究分析VAP患者感染的影响因素并进行针对性护理措施，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月-2024年1月在我院住院的老年VAP患者的临床资料，根据是否发生VAP感染分为感染组50例和非感染组120例，感染组：男性24名，女性26名，年龄范围67-82岁，平均年龄72.65±11.82岁；原发病种：脑血管疾病20例，感染性休克10例，多发伤6例，心肺病变5例、急性心力衰竭6例，其他3例；非感染组：男性55名，女性65名，年龄范围68至81岁，平均年龄72.02±12.47岁；原发病种：脑血管疾病41例，感染性休克30例，多发伤16例，心肺病变15例、急性心力衰竭16例，其他2例。两组在性别和病种数据上的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《中国成人医院获得性肺炎与VAP诊断和治疗指南》[5]诊断标准，经胸部X线、痰培养确诊为VAP。排除标准：原发性肺炎患者，入ICU前在普通病房确诊VAP患者，以及妊娠、哺乳期女性或有免疫缺陷、血液疾病或肿瘤患者。

1.2方法

（1）采用医院电子病历系统，收集并记录研究对象的年龄、性别、相关疾病和临床数据，包括恶性肿瘤、吸烟史、饮酒史、基础疾病、低蛋白血症、ICU住院天数、用药策略（升阶梯、降阶梯）、入院时及住院期间的GCS评分、手术次数、侵入性治疗（气管切开、留置尿管、机械通气时间、中心静脉置管、留置导尿管）、糖皮质激素应用及抗菌药物的使用情况。

（2）入院次日清晨抽取静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪对分离血清进行血清白蛋白、血红蛋白测定，血清白蛋白＜25 g/L为低蛋白血症。

1.3呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准

体温异常：体温低于36.0℃或高于38.0℃。白细胞计数异常：白细胞计数低于4.0×10^9/L或高于10.0×10^9/L，反映可能的感染状态。脓性分泌物：支气管或气管内存在脓性分泌物，为感染的直接迹象。胸部X射线表现：显示新发生的或进展性的肺部浸润阴影，指示有炎症或感染存在。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件包分析数据，计数资料采用例数或百分率表示，以c2检验，影响因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义.

2结果

2.1单因素分析

老年VAP患者共检测出50株病原体和耐药性菌株，检出率为29.41%，感染组患者深静脉置管、留置尿管占比，使用升阶梯疗法，VAP类型、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、机械通气时间、意识障碍占比、抗菌药物（种类、使用时间）、应用糖皮质激素、ICU住院天数、口腔护理与否及白蛋白水平与非感染组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表 1  发生感染的单因素分析

2.2 Logistic多因素分析

多因素分析结果显示，白蛋白水平＜25g/L（OR=6.801）、使用升阶梯疗法（OR=9.365）、GCS＜8分（OR=7.257）、机械通气时长＞7d（OR=7.352）、应用糖

皮质激素（OR=6.147）、ICU住院天数＞7d（OR=5.202）、未口腔护理（OR=5.557）、抗菌药使用时长＞7d（OR=6.469）、应用抗菌药物＞3种（OR=8.150）均为VAP患者感染的独立危险因素（P＜0.05），详见表2。

表2  发生感染的 Logistic 多因素分析

3讨论

VAP是机械通气中最严重的并发症之一，经常发生在重症监护室中。VAP感染易造成多重耐药，VAP的抗感染治疗面临重大挑战，尤其是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌的感染率近年来急剧上升[6]。因此，迅速明确医院内VAP患者感染的病原菌流行特征、分布、耐药性及影响因素，对VAP的临床预防和控制具有重要价值[7]。一项研究[8]发现，137例机械通气患者中，62.77%发生感染，其中革兰阴性菌占58.95%，阳性占37.89%，真菌占3.16%。本研究结果显示，老年VAP患者共检测出50株病原体和耐药性菌株，检出率为29.41%，与其他研究结果相似。

本研究多因素分析结果显示，白蛋白水平＜25g/L（OR=6.801）、使用升阶梯疗法（OR=9.365）、GCS＜8分（OR=7.257）、机械通气时长＞7d（OR=7.352）、应用糖皮质激素（OR=6.147）、ICU住院天数＞7d（OR=5.202）、未口腔护理（OR=5.557）、抗菌药使用时长＞7d（OR=6.469）、应用抗菌药物＞3种（OR=8.150）均为VAP患者感染的独立危险因素（P＜0.05）。ICU住院时间较长可能是细菌定植和感染的一个潜在因素。由于ICU患者病情复杂且较严重，手术较多，这些因素可能增加了老年VAP患者细菌的传播概率。ICU环境为细菌的长期存在提供了条件。因此，ICU住院时间越长，患者接触细菌的概率增加，免疫力降低，从而增加感染风险。住院期间GCS评分较低的患者，存在意识障碍，使得咳嗽反射更弱，常伴有胃食管反流，易引起呛咳、误吸并发生吸入性肺炎，增加细菌的感染概率[9-10]。因此，病情越重，患者意识越不清晰，感染发生率越高。白蛋白水平低于25g/L表明患者处于营养不良状态，免疫功能低下，因此更容易被病原菌定植呼吸道黏膜而引起内源性感染。此外，这部分患者可能合并多种基础疾病，接受侵入性治疗的次数较多，使得呼吸道黏膜的防御功能及气道纤毛黏液系统的清除功能受损，因此在接受呼吸机相关治疗时更容易发生感染[11]。服用糖皮质激素患者可能因药物引起的免疫抑制，导致对多重耐药菌的防御能力下降，从而更易感染多重耐药菌。同时，使用抗生素的患者体内多重耐药菌的残留概率增加；若抗生素使用不当，还可能诱发细菌产生耐药性，进而引起严重的多重耐药问题[13]。研究[14]表明，预见性地进行口腔护理和抬高床头是降低感染风险的有效策略。这些措施可以降低病原体的入侵风险，口腔护理有助于维持良好的口腔环境，防止病原菌通过呼吸道定植；而床头抬高则有助于减少误吸风险，避免咽喉分泌物中的病原菌进入呼吸道，引发感染。

针对老年VAP患者实施综合的护理干预措施至关重要，具体护理措施如下：

1.标准化消毒护理：在患者治疗期间，ICU中使用的所有物品需保持清洁、干燥及完整无损。一旦发生污染，应立刻实施消毒与灭菌操作。对于所有一次性无菌物品，应严格依照产品说明进行使用。室内环境应保持清洁和干燥，适当调节温度及湿度。在执行紫外线消毒时，应避免对人体进行照射，且禁止对易燃易爆物品使用紫外线。若地面未被污染，推荐使用湿扫清洁方式；地面应每日至少清扫两次，遇到污染应先清除污染源后再进行消毒[15]。直接接触患者的床上用品应每位患者每次使用后更换，间接接触的物品也应及时更换与消毒。对于住院时间较长的患者，应每周更换相关物品。患者出院后，应加强终末消毒工作。

2.降低呼吸机使用率：应尽早撤除呼吸机，避免不必要的机械通气。使用呼吸机可能会破坏气道的自然防御机制，增加细菌侵入和定植的风险。

3.提升呼吸机管理水平：应采用无菌技术操作，定期更换管路及滤网，确保管路畅通无阻，无污染。呼吸机的管路和滤网是细菌生长和传播的重要环境，需依规程严格消毒和更换，避免使用加湿器或加热器，并应使用无菌液体或气体。

4.降低误吸风险：应将床头抬高30至45度，定期进行口腔护理，使用胃管和尿管，以降低胃肠反流的可能性。误吸是呼吸机相关肺炎（VAP）的主要原因之

一，适当抬高床头有助于分泌物排出和胃肠道的顺畅排空[16]。

5.控制交叉感染：需加强手部卫生措施，使用个人防护装备，隔离感染患者，限制访客及医务人员的流动。通过严格的手部卫生措施，可以有效防控由接触或空气传播引起的交叉感染。

6.优化抗生素使用：应依据细菌学检测结果选择适宜的抗生素，严格遵守剂量、用药时间及疗程，避免抗生素的过度使用或滥用。虽然抗生素是治疗VAP的主要手段，过度使用却可能引起耐药性的产生及传播[17]。应基于病原体选择合适的抗生素，并根据药敏测试调整剂量及种类，按时完成疗程，避免仅为预防目的而使用抗生素或同时使用。

综上所述，老年VAP患者合并感染的概率较高，ICU住院天数、GCS评分、使用升阶梯疗法、应用抗菌药物＞3种且时长＞7d均是VAP患者感染的影响因素，应加强此类患者的口腔护理，警惕其感染菌株的风险，避免不良预后。

参考文献

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作者简介：尹佳佳（1989年1月9日），女，贵州六盘水人，大学本科，主治医师，研究方向：肺炎防控。