剖宫产瘢痕妊娠的诊治新进展

摘要：剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于子宫既往剖宫产切口瘢痕处，部分或完全被先前子宫下段瘢痕的肌层及纤维组织包围的妊娠，仅限于孕 12 周内，是一种特殊类型的异位妊娠。该病发病机制未完全明确，发病率目前暂未明确，但随着剖宫产率的增加及影像诊断技术的发展，CSP的发病率逐渐上升，可达 1∶2216 ～1∶1800，占剖宫产术后异位妊娠的 6.1%[1]。超声是 CSP 诊断的首选检查。CSP 的分型诊治越来越受重视，治疗方式多种多样，包括药物治疗、手术治疗、微无创治疗、以及多种方式联合治疗等，但最佳治疗方法尚不清楚，手术治疗仍然是 CSP 的主要治疗方案。本文总结了近年来 CSP的诊治进展，将相关情况综述如下。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠，发病机制，高危因素，分型，联合治疗

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。CSP临床表现无特异性，早期易误诊，病程可能出现大出血、子宫瘢痕穿孔、膀胱损伤等并发症，严重的情况下甚至要切除子宫。随着剖宫产率的增加及影像诊断技术的发展，CSP发病率逐渐上升。本文就有关CSP的发病机制、高危因素、分型及治疗方案做一综述，意在加强和提高对该病的认识，减少CSP的发生，为CSP的治疗提供一定的参考价值。

1.发病机制

目前国内外有大量关于CSP发病机制的文献报道，但尚未完全明确，目前比较认可的发病机制有以下三种：1.子宫切口愈合不良，被认为CSP形成的主要原因：CSP发生是基于剖宫产术后子宫瘢痕区血管形成和组织氧合减少，导致子宫切口愈合不良；瘢痕区上皮基底层破坏使局部再上皮化缺失，再次妊娠时，由于正常蜕膜化失败导致的继发性基底膜缺陷，以及滋养细胞高度侵入功能的调控失常所致[2]。2.微孔隙形成：1887年，RaissaNitabuch首次描述了蜕膜层的解剖结构，位于绒毛滋养细胞和子宫蜕膜细胞之间的连续纤维蛋白层被称为Nitabuch膜，剖宫产手术导致子宫下段瘢痕区域Nitabuch纤维层变薄或缺失，形成瘢痕处微孔隙，胎盘绒毛与肌层紧密接触，胎盘滋养层无对抗穿透，导致胎盘植入和CSP[3]。3.损伤与炎症反应假说，子宫内膜能自动改善内膜厚度，为受精卵提供着床条件，但子宫内膜受损后能分泌多种促炎症因子，而炎性细胞常聚集在此，促进受精卵着床在瘢痕部位促使瘢痕妊娠形成[2]。

2.临床表现

CSP的临床表现缺乏特异性，主要是停经后阴道流血，伴或不伴下腹痛。约三分之一的病例无症状。

3.高危因素

既往研究提示CSP发病可能与年龄、妊娠间隔、宫腔手术史、剖宫产次及剖宫产时机有关，其中剖宫产次≥2次及剖宫产术后宫腔手术史是CSP强相关的危险因素[4]，但于帅等[5]认为年龄与CSP的发病无相关性。

4.诊断

典型的超声表现同时结合剖宫产史、血HCG升高即可诊断为CSP。

4.1超声检查是诊断CSP的首选方法。CSP超声诊断标准：(1)宫腔与子宫颈管两处位置均属空虚状态，无妊娠囊存在；(2)子宫前壁下段肌层位置(即此前剖宫产切口)可见妊娠囊，且发现妊娠囊中存在胎心、胎芽；(3)子宫前壁下段肌层位置连续性不复存在，妊娠囊与膀胱连接的肌层变薄，更甚者消失；(4)妊娠囊邻近范围内有血流信号，为高速低阻[1]。

4.2MRI可辅助诊断CSP。MRI能够明确妊娠囊与瘢痕的关系，测量瘢痕处肌层的厚度，有助于判断妊娠囊与膀胱的关系，对于CSP的诊断及分型具有重要的价值，是超声检查的重要补充手段。但因MRI费用较高，且不适合动态监测，故不推荐作为常规检查和分型的依据[6]。

4.3血清人绒毛膜促性腺激素(β-humanchorionicgonadotropin，β-hCG)升高是诊断CSP的必要条件，主要在治疗后随诊评估中发挥价值[7]。

5.分型

5.1.“二分法”分型

Vial[8]等人将CSP分为内生型和外生型。当CSP进展到颈峡部间隙和子宫腔时，就会发生内源性类型。外源性类型表示CSP的深度植入，并进展到上覆的子宫肌层。该分类提供了有关CSP预后的线索。

5.2实用临床分型

2023年，BanY等人等人将CSP进行及临床实用分型[9]，具体如下：Ⅰ型CSP：妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度＞3mm,无需考虑妊娠囊或包块大小；Ⅱa型CSP：妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度介于1~3mm之间，妊娠囊或包块平均直径≤30mm;Ⅱb型CSP：妊娠囊或包块位于瘢痕处，前壁瘢痕处肌层厚度介于1~3mm之间，妊娠囊或包块平均直径＞30mm;Ⅲa型CSP：妊娠或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度≤1mm,妊娠囊或包块平均直径≤50mm;Ⅲb型CSP：妊娠囊或包块位于瘢痕处为不均质包块，瘢痕处肌层厚度≤1mm,妊娠囊或包块平均直径＞50mm,周围有丰富血流信号。

6.治疗

目前CSP的治疗方法多种多样，包括手术治疗、药物治疗、期待治疗及联合治疗，其中手中治疗还包括宫腔镜手术，腹腔镜手术、经阴手术、经腹手术以及子宫动脉栓塞或高强度聚焦超声预处理后手术治疗。综合国内外指南及最新临床研究，本文总结了近些年报道的主要治疗方式及联合治疗方式。

6.1超声监护下清宫术

适用于生命体征平稳，孕周＜8周的Ⅰ型CSP。此法简便，费用低廉，损伤小，恢复快，缺点是子宫瘢痕处的缺损仍然存在，应做好随时止血及子宫动脉栓塞术的准备[1]。有研究结果表示，超声监护下吸宫术±宫腔镜手术治疗I型CSP的成功率达98.21%，手术时间、住院时间及住院费用均低于其他类型的治疗方案[7]。

6.2宫腔镜CSP病灶清除术

适用于I型及大部分II型CSP。有研究表明宫腔镜手术时间、术中出血量、住院时间、组织物残留发生率、血HCG恢复至正常时间明显减少[10]。宫腔镜CSP手术的成功率从62%到100%不等，但联合治疗策略的成功率更高。宫腔镜术对于I型CSP更为成功，而在II型CSP中的成功率显著降低则。此术式并发症发生率低，包括出血(10%)、子宫破裂(2.6%)、子宫切除术(1%)和滋养层组织残留(7%)。

6.3CSP妊娠病灶清除术

适用于III型及部分II型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型。手术方式可以通过开腹、腹腔镜、经阴道完成。有研究表明经阴道CSP病灶清除术与腹腔镜CSP病灶清除术均为安全有效的手术方案，但经阴道CSP病灶清除术的手术时间更短、术中出血量更少，且术后恢复更快[13]。也有研究表明，腹腔镜下子宫动脉阻断术联合切开取胚术能减少术中出血量并降低中转开腹的概率，能有效地修复瘢痕缺陷，是一种安全、有效的治疗方式。

6.4联合治疗

6.4.1甲氨蝶呤联合手术

MTX作为一种特殊类型的杀胚药,可以抑制二氢叶酸还原酶，将二氢叶酸还原为有生理活性的四氢叶酸，通过干扰DNA的蛋白质的合成，达到绒毛变性坏死至胚胎死亡的目的。甲氨蝶呤治疗CSP的机制是其对胚胎滋养细胞的抑制作用和加速胚胎组织坏死的作用。MTX目前已广泛应用于在异位妊娠,但在CSP中的治疗效果仍缺乏可靠证据。甲氨蝶呤作为CSP术前预处理方式，操作简便，副反应小，价格低廉，更适宜基层医院开展。但是MTX药物使用应注意其不良反应，最常见的有胃肠胀气、肝酶升高、口腔炎等，严重者可能出现骨髓移植、肺纤维化、非特异性肺炎、肾功能衰竭等不良反应，用药期间密切监测。2020美国母胎医学会（SMFM）实践指南亦推荐MTX联合手术治疗晚期CSP。有一项研究表明，对于晚期CSP患者，妊娠囊内注射MTX≤7天联合手术治疗的治疗成功率高、住院时间较短，是较适宜的联合治疗时机；但是MTX预处理7天内血清β-hCG下降程度对联合治疗成功率无显著影响，无需等待血清β-hCG显著降低后联合手术治疗。最近几年，甲氨蝶呤(MTX)联合宫腔镜治疗的术式逐渐走入大众视野。有研究证明MTX联合宫腔镜治疗可缩短住院时间、减少术中出血量。有一项meta分析表明：MTX联合宫腔镜治疗的术后月经恢复时间和血清β-HCG恢复正常时间较MTX联合清宫术缩短,术后并发症较少。YangH等以160例瘢痕妊娠患者为研究对象，发现甲氨蝶呤给药可显著提高瘢痕妊娠剖宫产患者的疗效，但甲氨蝶呤不适用于HCG水平较高的患者，首次给药后起效缓慢，可引起骨髓抑制、消化系统症状等并发症。

6.4.2子宫动脉栓塞术联合清宫术或宫腔镜手术

子宫动脉栓塞术是通过明胶海绵进行双侧子宫动脉栓塞的一种介入治疗手段，具有微创、高成功率等特点，其作用机制在于有效阻断CSP病灶处正常供血及供氧，达到促进病灶坏死的目的。在栓塞后24～72h内行清宫术，此时子宫动脉内已形成血栓，可有效阻塞血管，使病灶处血流灌注大量减少，处于缺血缺氧状态，栓塞后行清宫术可降低出血风险，缩短手术时间，减轻机体损伤，有利于术后早期康复。子宫动脉栓塞术联合清宫术可明显缩短手术时间、住院时间、β-hCG转阴时间、包块消失时间和阴道流血时间，降低术中出血量。子宫动脉栓塞预处理在治疗CSP患者方面存在一定优势，有助于保留卵巢功能，促进术后再妊娠。一般建议在栓塞后72小时内进行手术治疗，或者在清宫术或宫腔镜术前行UAE预处理，也可作为术中大出血时急救使用。因子宫有多侧支血管供血，所以UAE后不会引起子宫坏死；UAE使用的栓塞剂为明胶海绵颗粒，一般在2-3周后吸收，3个月90%以上被栓塞血管再通，最大程度保留患者再次生育能力。UAE术后的并发症发生率为10％，包括术中副损伤、发热、盆腔疼痛、宫腔感染、盆腔感染、月经量减少、闭经、栓塞后综合征等，闭经的发生率为1％-15％，子宫性闭经的发生率为0.1％-0.4％，45岁以上患者的发生率可高达43％。但是UAE对卵巢功能影响目前仍存在争议，笔者认为这与栓塞剂的选择、子宫向卵巢供血情况的个体化差异有关。有部分患者在UAE术后出现内膜生长受限，或术后发生感染影响子宫内膜生长。董霞等报道UAE术后宫腔粘连的发生率为10.2％-14％。吴夏筠等的一项随访研究，选取有生育要求的CSP患者，结果显示UAE治疗后宫腔粘连的发生率可高达30％。在皮拉K等人的研究中，UAE被证实是一种安全有效的方法，具有及时止血、创伤小和成功率高的优点，应考虑作为CSP治疗的一种选择，尤其是对于希望维持生育力的女性。然而，在另一项研究中，UAE引起血小板聚集、纤维蛋白沉积和血栓形成。在CSP的治疗中，UAE扮演着至关重要的角色。然而，对于那些希望将来能够生育的患者来说，在选择UAE治疗时，必须仔细考虑其潜在的利与弊。

6.4.3高强度聚焦超声治疗(high-intensityfocusedultra-sound，HIFU)

高强度聚焦超声治疗利用超声的组织穿透性、可聚焦性等物理特性，将低能超声聚焦到体内的靶组织，在聚焦点产生的高温，导致病变组织凝固性坏死，从而达到无创治疗的目的。HIFU治疗CSP可局部灭活妊娠组织，是一种安全有效的无创技术。根据文献报道，HIFU消融CSP的优点是β-HCG水平迅速下降，胎心停止；滋养层组织超声评估中血流减少；明显降低清宫过程中出血的风险。有一项回顾性研究表明，对于Ⅰ型、Ⅱ型CSP，行超声监测下负压吸引清宫术前进行HIFU预处理是一种安全有效的治疗方式，减少不良反应的发生，提高了治疗效果，减少患者住院时间，可能是临床上对于Ⅰ型、Ⅱ型CSP治疗的一种有效疗法。有一项回顾性研究表明，HIFU消融术后6小时内进行刮除术是一种有效、安全且经济的治疗方法。Wang等通过比较HIFU治疗前后患者的AMH水平、血HCG水平及月经恢复时间得出HIFU治疗对卵巢储备无明显影响。对于Ⅰ型或部分妊娠囊较小的Ⅱ型CSP患者，术前应用HIFU或UAE预处理的手术效果相近，但HIFU能够使患者血清β-hCG含量更快下降至正常水平，因而在病情允许的情况下优先选择HIFU治疗。

结语:

CSP为受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处并生长、发育，深入子宫肌层导致子宫浸润、穿孔及出血的疾病，为一种临床少见而有风险的特殊部位异位妊娠，一旦出现症状应尽早诊断及治疗。CSP的发病主要与剖宫产切口愈合不良和微孔隙形成有关，其发生与多次剖宫产史、宫腔镜手术史存在强相关性。目前，CSP的治疗尚无统一的共识，治疗方案的选择需要综合考虑孕周、孕囊大小、子宫下段瘢痕厚度、患者的安全、未来的生育意愿、医生的技能和经验以及机构的资源等因素后决定。根据CSP的分型、病情程度、影像学检查特点等，选择不同疗法相结合的联合治疗，是目前较为公认的治疗策略。

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（注：2024年江苏省妇幼保健协会科研课题，以自调节、四腔、双压迫球囊为基础的剖宫产瘢痕妊娠止血模式的构建及疗效验证的临床研究，课题编号：FYX202401，资助金额：3万，课题负责人，2025年3月1日-2027年2月28日）