颅内动脉粥样硬化性狭窄合并心房颤动的脑梗死抗血栓治疗

【摘要】目的 探讨颅内动脉粥样硬化性狭窄狭窄（ICAS）合并心房颤动（AF）的脑梗死最佳抗血栓方案。方法 将180例本院ICAS合并AF脑梗死患者按数字随机化原则分别予以利伐沙班单药治疗组（NOACs)、阿司匹林或氢氯吡格雷单药治疗组(AP only)、氢氯吡格雷+利伐沙班联合治疗(AP-NOACs），并进行1周、2周、1月、2月及3月随访，比较2组治疗前后NIHSS及改良Rankin评分（mRS)，并观察不良反应发生率及出血转化，同时2组进行两两比较。结果 NOAC组及AP-NOAC联合治疗组2周、3月后NIHSS及改良Rankin评分优于AP only组，但AP-NOACs联合治疗组会增加sICAS的出血风险。结论 对AF合并颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性卒中患者，NOACs单药治疗可能是更好的选择。

【关键词】 颅内动粥样硬化性狭窄；抗血小板药物；心房颤动；抗凝治疗

[Abstract] Objective: To investigate the optimal antithrombotic regimen for cerebral infarction in intracranial atherosclerotic stenosis stenosis (ICAS) combined with atrial fibrillation (AF). Methods 180 patients with ICAS combined with AF cerebral infarction in our hospital were treated with rivaroxaban monotherapy groups (NOACs), aspirin or hydroclopidogrel monotherapy groups (AP only), and hydroclopidogrel + rivaroxaban combination therapy (AP-NOACs) according to the principle of numerical randomization and were followed up at 1 week, 2 weeks, 1 month, 2 months, and 3 months, and were compared with before and after the treatment in the 2 groups. NIHSS and modified Rankin score (mRS), and observe the incidence of adverse reactions and bleeding conversion, while the 2 groups were compared two by two.Results The NOAC group and the combined AP-NOAC group had better NIHSS and modified Rankin scores than the AP only group at 2 weeks and 3 months, but the combined AP-NOACs group increased the risk of bleeding in sICAS. Conclusion  In patients with ischemic stroke due to AF combined with intracranial atherosclerotic stenosis, monotherapy with NOACs may be a better option.

Keywords: ICAS, NOACs, dual antiplatelet drugs.

缺血性卒中是全球第四大死亡原因，约占所有死亡人数的5%。而心房颤动（AF）和颅内动粥样硬化性狭窄狭窄(ICAS)则是缺血性卒中的主要原因。事实上，AF和ICAS共存的状况引起卒中风险比单独因素引起的风险高得多［1-2］。三分之一的缺血性中风和房颤患者可能伴有ICAS或小血管闭塞。对于此类患者，可以考虑同时使用 OAC 和抗血小板药物进行治疗，但由于缺乏随机临床试验，这一点并未得到强烈支持，国内外指南对于ICAS引起的脑梗死二级预防推荐是抗血板药物，而对于心源型脑梗死建议抗凝药二级预防，共患情况的药物使用未加以明确说明［3-7］。本研究旨在评估多种抗栓治疗对两种或多种原因引起的缺血性卒中结局的影响。

1.资料与方法

1.1 选择 2024年1月至 2024年 12 月本院ICAS合并AF脑梗死患者180例，纳入标准：符合急性脑梗死的诊断标准，头颅CTA及MRA确定符合ICAS的诊断标准，动态心电图或普通心电图确定合并有AF。具体诊断由经验丰富并具有高级职称的影像科及神经内科医生根据患者临床症状、影像结果及其它辅助检查进行明确。排除标准 ①凝血功能障碍者;②近 3 个月内 发生颅内出血者;③合并消化道出血、急性心肌梗死 等疾病者;④重度脏器功能障碍者;⑤血小板计数 < 100×109 /L。根椐患者意愿随机选择4组。

1.2 方法 经充分告知患者风险和获益后，所有患者签署知情同意书，对所有患者分别均进行常规治疗（包括他汀类、抗栓、丁苯酞胶囊及补液），按数字随机化原则分别予以NOACs治疗组、AP only治疗组、AP-NOACs治疗组，并进行1周，2周、1月及3月随访，

1.3 观察项目 对所有患者取发病时、治疗后一周、治疗后1周、2周、治疗后1月及3月时间段进行NIHSS、mRS评分，同时检测肝肾功能、凝血功能及血尿常规并观察不良反应及出血转化率。

1.4 采取 SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x±s） 表示，采用方差分析，两组间比较采用q检验；计数资料采用 χ2 检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1.三组治疗前后 NIHSS、mRS 评分比较用药后各时间段,治疗组NIHSS评分均明显优于治疗前(P 均 < 0. 05);治疗后2周及以后,NOAC组及AP-NOAC联合治疗组3月后NIHSS及改良Rankin评分优于AP only组(P < 0. 05)。 见表 1，

2.2 三组治疗前后 NIHSS、mRS 评分比较用药后各时间段,治疗组NIHSS评分均明显优于治疗前(P 均 < 0. 05);治疗后2周及以后,NOAC组及AP-NOAC联合治疗组3月后NIHSS及改良Rankin评分优于AP only组(P < 0. 05)。详见表 2。

2.3 不良反应 治疗期间NOAC组出血事件有2例，其中脑出血转换1例，而AP-NOAC联合治疗组出血事件有3例，其中脑出血转换有2例，AP only组出血事件有1例，其中脑出血转换有0例。详见表3。

 表1 三组患者治疗前、后NIHSS评分比较

注：*与AP only组相比 P < 0. 05， #NOACs组与AP-NOACs组比较P < 0. 05

表2 三组患者治疗前、后mRS评分比较

注：*与AP only组相比 P < 0. 05， #NOACs组与AP-NOACs组比比较P < 0. 05

表3 三组不良反应比较

注：三组不良反应比较△为二组内治疗前后比较 P < 0. 05,

3.讨论

缺血性卒中是全球第四大死亡原因，约占所有死亡人数的5%。而心房颤动（AF）和颅内动粥样硬化性狭窄狭窄(ICAS)则是缺血性卒中的主要原因。事实上，AF和ICAS共存的状况引起卒中风险比单独因素引起的风险高得多。对于AF合并ICAS引起的缺血性卒中患者，预防卒中复发的最佳抗栓治疗方案仍不明确，国内外相关指南未加以说明，本研究旨在评估多种抗栓治疗对两种或多种原因引起的缺血性卒中3月结局的影响。

      本研究发现NOAC组及AP-NOAC联合治疗组3月后NIHSS及改良Rankin评分优于AP only组，但AP-NOACs联合治疗组会增加sICAS的出血风险。可能机制是相比于ICAS引起的脑卒中，AF导致的脑梗死风险更高，且抗凝治疗也能抗动脉粥样硬化。

本研究中我们发现AP-NOACs联合治疗组会增加sICAS的出血风险，对于高中血患者，AP-NOACs联合治疗组需谨慎，如必需要用需严密监测出血风险 ，如动态复查凝血功能及头颅SWI检查等。

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