单侧肾功能衰竭伤残评定的问题探究与评估方法分析

【摘要】目的：探讨目前单侧肾功能衰竭的伤残程度的评定方法。方法：通过三例单侧肾功能衰竭患者的伤残程度评定对比，分别阐述每一案例中伤残程度评定时遇到的问题并总结分析。结果：鉴定人在鉴定过程中应个体化原则，不应机械照搬。本文旨在探讨单侧肾功能衰竭伤残评定的综合分析与评估方法。对单侧肾功能衰竭的定义、病因和临床表现进行阐述，强调了评估单侧肾功能衰竭伤残的重要性及现状。综合总结了目前已有的单侧肾功能衰竭伤残评定的方法，本文的研究结果希望改善单侧肾功能衰竭伤残程度的评定方法，对临床实践具有积极意义。

【关键词】单侧肾功能 肾功能衰竭 伤残评定

单侧肾功能衰竭是指一个肾脏出现严重的结构或功能损害，导致其无法正常完成滤过废物和调节体液平衡等重要功能。这种疾病可能由多种原因引起，包括肾脏损伤、肾血管疾病、肾脏肿瘤、输尿管损伤等。单侧肾功能衰竭对患者的生活质量和整体健康产生了显著的影响。在临床实践中，评估单侧肾功能衰竭的伤残程度对于保险和法律赔偿的范围具有重要意义。

1单侧肾功能衰竭的概述

1.1 定义和病因

单侧肾功能衰竭是指一个肾脏发生严重的结构或功能损害，导致其无法正常完成滤过废物和调节体液平衡等生理功能。常见的病因主要包括外伤和先天疾病、后天疾病，如肾破裂、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎、肾血管疾病等，导致肾组织受损或肾脏血液供应不足或出血，进而导致肾脏的破坏和功能丧失。

1.2 流行病学

单侧肾功能衰竭在全球范围内具有一定的发病率。其发病率受多种因素影响，包括地域、人群特征以及环境因素等。据流行病学数据显示，单侧肾功能衰竭在中老年人中更为常见，且男性患病率略高于女性。此外，一些慢性肾脏疾病如糖尿病肾病、高血压肾病等也是单侧肾功能衰竭的常见病因。

1.3 临床表现

单侧肾功能衰竭的临床表现可以因个体差异而有所不同，常见的症状和体征包括：患者可能出现尿量减少或增多的情况，以及频繁的尿意、腰痛、血压升高、水肿等。值得注意的是，单侧肾功能衰竭的症状和体征可能不明显或存在一定的隐匿性，尤其在早期阶段。因此，对于单侧肾功能衰竭进展慢的患者来说，在伤残程度鉴定时，要注意患者受伤早期的症状体征及辅助检查，如出现蛋白尿等辅助检查的结果，仔细辨别外伤与肾功能衰竭的因果关系，防止因患者早期症状不典型、诊断延迟等遗漏肾功能的伤残程度鉴定。

2单侧肾功能衰竭伤残评定的重要性

在法律和保险领域，准确评估单侧肾功能衰竭的伤残程度对确定保险和法律赔偿的范围至关重要。伤残评定可以提供客观的证据，帮助确定赔偿金额和保险索赔范围，确保患者获得合理的补偿和福利。

3现有的单侧肾功能衰竭伤残评定方法

3.1 肾功能衰竭的传统评估方法

传统评估方法主要包括医学病史记录、体格检查和实验室检查。通过这些检查的异常结果以了解其肾功能衰竭的严重程度和对生活功能的影响。

医学病史记录：医生通过与患者详细访谈，了解患者的病史、症状持续时间、之前的治疗经历等，以获取关键信息并建立伤残评定的基础。

体格检查：医生通过检查患者的腹部、腰部和其他相关区域，评估肾脏区域的触诊压痛、肿块等异常情况，以及其他可能与单侧肾功能衰竭有关的体征。

实验室检查：实验室检查是评估肾功能的重要手段，包括血液和尿液检查。常见的实验室指标包括肌酐、尿素氮、尿蛋白、尿液比重等，这些指标可以反映肾功能的衰竭程度和尿液异常情况。

3.2 肾功能衰竭的影像学评估

影像学评估是评估单侧肾功能衰竭的辅助检查之一，利用影像学技术如CT扫描、MRI等来观察和评估肾脏的结构和功能[4-5]。通过影像学检查，可以了解肾脏的大小、形态、血流情况以及存在的病变等，可以帮助评估单侧肾功能衰竭的病因和结构损伤基础。

尽管影像学评估可以提供有关肾脏结构和功能的重要信息，但它也存在一些局限性，例如费用昂贵、对部分患者可能不适用，以及对放射线的暴露等，因此伤残程度鉴定时并不是每一例患者都进行影像学检查。

3.3单侧肾功能衰竭的伤残程度评定标准

现阶段常用的伤残程度评定标准包括《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》和《人身保险伤残评定标准及代码》，其中的肾功能评定均是以双肾总体功能评定伤残的，没有针对单侧肾功能衰竭的伤残程度的评定方法，保险伤残标准中更是没有肾功能衰竭的伤残程度评定方法，仅给出了肾切除的伤残评定。以现有的伤残程度评定标准，对于单侧肾衰竭但另一侧肾功能正常的患者来说，伤残程度评定是有一定困难的。以下是我工作中遇到的几例单侧肾功能衰竭的病人的伤残程度鉴定分析：

案例一：

患儿张某某于2021年3月2日因先天左肾积水8年余、间断腹痛5月余入住某医院，诊断：左侧肾积水。入院后于2021年3月3日行腹腔镜左侧肾盂成形术，术后予抗感染等治疗，2021年3月26日出院。2021年5月12日因左侧肾积水术后2月余再次入住某医院治疗，入院后于12日行膀胱镜下输尿管支架管取出术，13日出院，出院诊断：肾积水术后取D-J管。2021年12月6日患儿因左肾积水术后肾积水加重9月入住另一家医院，初步诊断：左肾重度积水、左肾积水术后。于2021年12月14日行输尿管镜检查术+机器人辅助腹腔镜下左肾肾盂成形术，术后给予抗炎对症治疗，2022年1月6日出院。后患儿多次在医院复诊，提示左肾体积缩小等。核医学科肾动态显像检查所见：肾动脉灌注显像：左肾血流灌注影像模糊，轮廓不清;右肾血流灌注影像正常。GFR值(m1/min)左:16 右:74 总:90(成人总参考值≥68) 。检查结论：1.左肾血流灌注减低，功能严重受损，左侧上尿路引流不畅；2.右肾血流灌注和功能均正常，右侧上尿路引流不畅(以体位性引流不畅为主)，建议必要时行利尿肾动态显像。

鉴定意见：根据被鉴定人的病情及恢复情况，被鉴定人因左肾积水到医院治疗，经治疗目前情况基本稳定，遗留左肾体积小，左肾功能严重受损，GFR值（ml/min）：左16、右74，总90。参照《人体损伤致残程度分级》之相关规定，肾功能伤残等级均是以双肾功能进行评定的，虽然被鉴定人左肾功能受损严重，但是总体肾功能尚在正常范围内，因此依据《人体损伤致残程度分级》暂无法考虑肾功能的伤残等级，但是被鉴定人左肾体积缩小，左肾功能严重下降，双肾功能已经介于正常值的临界点，综合患儿手术情况，参照《人体损伤致残程度分级》之附录A.10.a）条及相关规定，被鉴定人的伤残等级属十级。

案例二：

患者庞某某于2019年11月02日主因“发现子宫肌瘤7年，发现宫颈病变25天”入住某医院。诊断：子宫多发肌瘤；宫颈高级别鳞状上皮病变；高血压病。于2019年11月06日在硬腰麻醉下行“宫颈锥切术”。于2019年11月16日行“腹式次广泛子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔粘连松解术”。2019年11月23日左侧腰部疼痛不适，彩超提示：左肾积水，泌尿系CT平扫：左肾及左侧输尿管轻度积水。盆腔少量积液。2019年11月26日行泌尿系造影：左肾积水；左侧输尿管全程未见明显显影。于2019年11月26日18:20全麻下行“左侧输尿管旁粘连松解术+双J管置入术”。于2019年12月27日出院。后患者出现左侧输尿管中下段狭窄并左肾积水，多次行手术治疗。2021年3月22日CT提示左侧输尿管支架管术后改变，左肾萎缩。超声提示左肾未显影。肾功+电解质:钾3.29↓mmol/L,氯109.0↑mmol/L,余项正常。

鉴定意见：根据被鉴定人的病情及恢复情况，被鉴定人先后实施“输尿管镜下左侧输尿管镜检术+腹腔镜下左侧输尿管膀胱吻合术+左侧输尿管支架管置入术”、“输尿管镜下左侧输尿管支架置换术”等。经治疗目前情况基本稳定，检查见左肾血流灌注差，功能严重受损，左肾萎缩；左侧输尿管支架管置入术后改变，参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.2）条、第5.9.5.2）条及附则6.1条之规定，被鉴定人左肾萎缩的伤残等级属七级（致残率为40%）；被鉴定人左侧输尿管支架管置入术后改变的伤残等级属九级（致残率为20%），累计致残率为45%。

4分析讨论

考虑到每位患者的独特性，应将评估过程个体化。个体化评估应基于患者的特定病情、病史等为每个患者制定定制化的评估方案，确保评估结果更加准确和可靠。下面针对每一案例个体化评估分析如下：

案例一的个体化评估：该案患儿评定伤残时左肾功能肾小球滤过率仅有16m1/min，右肾肾小球滤过率正常，总肾功能90ml/min，依据《人体损伤致残程度分级》适用指南，肾小球滤过率≥90ml/（min.1.73m²）即为正常肾功能[1]，因此该患儿肾功能已经在正常值的临界点，但依据《人体损伤致残程度分级》之相关规定，该患儿的肾功能情况无法评定伤残程度，但是考虑到患儿肾功能已经处于临界状态，并且肾功能衰竭是一个不断进展的过程，因此参照《人体损伤致残程度分级》中十级伤残的划分依据中组织器官有轻度功能障碍的条款定了十级，鉴定意见书被采信，对方当事人也没有提出异议。

案例二的个体化评估：该案患者左肾已经萎缩至无法显影，但是右肾功能正常，经过右肾代偿，其肌酐水平仍是正常的，在鉴定过程中曾让被鉴定人复查肾小球滤过率，但被鉴定人到医院检查时反馈本机构，到医院检查时医生说左肾已经萎缩至无法显影，这种情况无法进行肾小球滤过率检查。依据《人体损伤致残程度分级》中肾功能的规定，被鉴定人单侧肾功能衰竭仍无法评定伤残程度。但是对于该患者而言，左肾已经萎缩至消失，机械使用标准对其略显不公平，因此在伤残程度评定时参照了一侧肾切除的条款评定了七级伤残，但是在鉴定意见出具后曾被对方律师质疑，毕竟患者没有行肾切除的手术，在接到质疑后我们也进行了讨论，虽然患者没有行手术切除左肾，但结果是一样的，左肾已经消失，基本没有功能，所以维持了原鉴定意见，法官也采用了该鉴定意见。事后回顾，该案在鉴定意见书出具时确实存在一定的不足，肾切除手术和肾萎缩从患者经历手术创伤、痛苦及经济损失等还是有所不同的，并且影像检查无法显影是否真正意味着肾脏已经消失也无法确定。如果不对左肾萎缩至无法显影这个情况进行伤残评定，对于该患者而言确实存在着器官缺损的情况，因此个人认为标准中有需要改进之处。

综合上述二个案例的分析发现，依据目前的伤残程度鉴定标准，对于单侧肾功能衰竭但对侧肾功能正常的患者的伤残程度是无法评定的，仅能依据手术相关的条款进行评定。但是依据《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》及保险伤残标准中一侧肾切除都在六级伤残或七级伤残的情况，从手术切除后的结果而言，一侧肾切除后对于绝大多数人是没有影响的，另一侧肾仍可代偿工作[7]；与单侧正常肾脏GFR相比,健肾可出现滤过功能亢进,表现出了较强的代偿能力[6]；对于单侧肾衰竭而言，尤其是肾小球滤过率已经极低的情况下，已经没有功能了，与一侧肾切除的后果是一致的。因此经过我个人多年的鉴定工作经验认为，目前鉴定标准中对于单侧肾功能衰竭的伤残程度评定分级情况希望能进一步的改进，鉴定人在鉴定过程中应个体化原则，不应机械照搬。

参考文献：

[1]司法部司法鉴定管理局 最高人民法院司法行政装备管理局组织编写，《人体损伤致残程度分级》适用指南[M]，法律出版社，2016.8。

[2]刘梅主编，职工工伤劳动能力鉴定标准应用指南[M]，上海科学技术文献出版社，2015.1。

[3]曾秋贵，1例交通事故致肾功能减退的伤残评定案例[J]，医学信息，2020，6（33）：33-35。

[4]江军,蒋耀光.影像学诊断在肾脏损伤的应用价值[J].中华创伤杂志,2003,(06):59-61。

[5]曹家亮.肾脏损伤的影像学诊断[C]//中华医学会急诊医学分会.第三届全国急诊创伤学学术交流会论文汇编.铁道部第三工程局三处医院;,1999:2。

[6]张锐. 单侧重度肾积水后的健肾功能代偿的研究[D].中南大学,2024.DOI:10.27661/d.cnki.gzhnu.2022.003390。

[7]刘恩靖,王洪同,严泉剑,等.单侧肾切除病人留存肾的功能储备[J].中国现代医学杂志,2002,(13):50-51。