艾斯氯胺酮用于剖宫产术后镇痛对产后抑郁的预防

摘要：目的：本研究探讨了艾司氯胺酮应用于剖宫产术后镇痛对产后抑郁的预防作用。    方法：选取我院椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术产妇210例。术毕，接PCIA泵送回病房。PCIA泵配方为：A组：2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml。B组：艾斯氯胺酮0.2mg/kg+2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml。C组：艾斯氯胺酮0.5mg/kg+2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml 。三组镇痛泵参数均为：持续输注量2mL/h，单次追加剂量2 mL/次，锁定时间20min。结果：术后12小时（T2），C组的VAS、PPI评分低于A组（对照组）；术后24小时（T3），B组的PRI情感项、PPI评分，C组的SF-MPQ所有项目评分均低于A组。术后3天，受试B、C组的抑郁状况EPDS评分低于A组。B、C两组镇痛泵按压次数低于A组（P<0. 05）；C组药液消耗总量低于A组。结论：艾斯氯胺酮联合舒芬太尼应用于剖宫产术后镇痛，提供术后镇痛同时，改善患者心理状态，安全有效。

关键词：艾斯氯胺酮；产后抑郁；剖宫产；术后镇痛

产后抑郁症(Postparturm depression，PPD)是孕妇在分娩后出现的一种产褥期精神综合征。多发生在产后 3 个月内，表现为情绪低落、兴趣减退、等，甚至出现自杀、伤害亲儿行为[1]。PPD常需坚持长时间的心理治疗与复诊评估，若病情持续加重，还需采取抗精神病药物治疗，从而影响到母乳喂养。近年来剖宫产率居高不下，术后刀口和子宫收缩会导致产妇剧烈疼痛，从而产生生理及心理情绪，如焦虑及抑郁等，故剖宫产术后镇痛治疗非常重要。艾司氯胺酮是N-甲基- D-天冬氨酸( NMDA) 受体拮抗剂，有明显的镇痛作用，可应用于术后镇痛。近年来，有研究发现艾斯氯胺酮可以快速改善抑郁症状及降低自杀意念[2,3]，具有明显的抗抑郁效应。本研究旨在探讨艾司氯胺酮联合舒芬太尼应用于剖宫产术后镇痛，对产后抑郁的预防及改善作用。

1、试验对象和方法

1.1 试验对象

经我院伦理委员会批准及患者知情同意，选取2022年12月-至2023年6月份，于我院在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产手术产妇210例。年龄20~35岁，ASAⅠ~Ⅱ级，单胎妊娠，足月分娩，初产妇。排除条件：局麻药物过敏史；妊娠合并精神疾病；阿片类药物、艾司氯胺酮用药禁忌。随机将受试对象随机分为三组，每组各70例。其中失访18例：A组5例；B组7例；C组6例。实际完成实验人数192例。

1.2 处理方法

本研究为随机双盲试验，受试产妇在剖宫产术完毕，接PCIA泵送回病房。PCIA泵配方为：A组：2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml。B组：艾斯氯胺酮0.2mg/kg+2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml。C组：艾斯氯胺酮0.5mg/kg+2ug/kg舒芬太尼+0.9%生理盐水稀释至150ml 。三组镇痛泵参数均为：持续输注量2mL/h，单次追加剂量2 mL/次，锁定时间20min。

1.3 观察指标

(1) 术后镇痛效果评价：采用麦吉尔疼痛问卷简表（SF-MPQ），该表格内容由疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）、现时疼痛强度（PPI）构成，评价产妇术后6h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、3个时间点的疼痛情况。

(2)抑郁状况评估：术后3天、6周采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对产妇进行评估。每个条目依据症状严重程度分为4级，分别赋值0-3 分，总分0-30分，总分≥13分为产后抑郁症。

(3)镇痛泵有效按压次数以及药液消耗总量。

(4)PCIA期间不良反应。一旦发现试验药物相关不良反应，记录为阳性并立即对症处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS20. 0统计软件。计量资料以`x± s 表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 术后12小时（T2），C组的VAS、PPI评分低于A组（对照组）；术后24小时（T3），B组的PRI情感项、PPI评分，C组的SF-MPQ所有项目评分均低于A组。

表1 三组术后镇痛效果评价比较（分，`x±s）

注：“*”表示与A组比较，P<0. 05。

2.2  术后3天，受试B、C组的抑郁状况EPDS评分低于A组（P<0. 05）。

表2 三组抑郁状况EPDS评分比较（分，`x±s）

注：“*”表示与A组比较，P<0. 05，“#”表示与B组比较，P<0. 05。

2.3  B、C两组镇痛泵按压次数低于A组（P<0. 05）；C组药液消耗总量低于A组，差异具有统计学意义（P<0. 05）。

表3 三组镇痛泵有效按压次数及药液消耗总量比较（`x±s）

注：“*”表示与A组比较，P<0. 05。

2.4  PCIA期间各种不良反应发生率三组无明显统计学差异（P>0. 05）。

表4 三组PCIA期间不良反应发生率比较（例）

注：“*”表示与A组比较，P<0. 05。

3、讨论

产后抑郁症(Postparturm depression，PPD)又称为产后抑郁障碍，并非独立的一个疾病。是孕妇在分娩后出现的一种产褥期精神综合征。主要变现为情绪低落、兴趣减退、食欲低下、紧张多疑等，严重者甚至出现自杀倾向、伤害亲儿行为。PPD多发生在产后 3 个月内，发病率逐年增长，严重病例可持续时间可达 1-2 年[1]。以往PPD以心理与药物治疗为主，但其又具有一定特殊性，治疗同时还要考虑乳汁对婴儿的影响、产褥期特殊的代谢状态、是否合并妊娠期疾病等。PPD常需坚持长时间的心理治疗与复诊评估，若病情持续加重，还需采取抗精神病药物治疗，避免母乳喂养。

剖宫产是产科最常见的术式之一，由于各种原因影响，近年来剖宫产率居高不下。术后刀口和子宫收缩会导致产妇剧烈疼痛，从而产生生理及心理情绪，如焦虑及抑郁等。有研究显示中国产妇剖宫产抑郁发生率达 22%[4]。而围产期急慢性疼痛是产后抑郁重要的影响因素[5]。目前临床多采用多模式镇痛方案进行剖宫产后术后镇痛，即联合使用多种不同的麻醉技术及药物进行镇痛，以期起到协同作用[6] 。

氯胺酮是N-甲基- D-天冬氨酸( NMDA) 受体拮抗剂，是一种具有较强镇痛作用的分离麻醉药物。艾司氯胺酮是其S-对映异构体，对NMDA受体有更强的亲和力，小剂量即具有明显的镇痛作用，这是艾斯氯胺酮用于术后镇痛的优势。同时，近年来有研究发现使用亚临床剂量艾斯氯胺酮，可以快速改善抑郁症患者的抑郁状态、降低自杀意念，具有强大的抗抑郁功效，对难治性抑郁症有积极的治疗作用。究其作用机制，可能是艾斯氯胺酮阻断了谷氨酸对 NMDA受体激活及激动α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异恶唑丙酸受体( AMPAR)发挥了抗抑郁作用[7]。这为新型抗抑郁药的研究提供了一个新的研究方向。并且有研究显示小剂量艾司氯胺酮术后泵注，对术后早期母乳喂养无影响，促进母婴情感交流[8]。

本试验中，术后镇痛加入了艾斯氯胺酮的B、C两组，术后12和24小时，SF-MPQ的各项评分相较于对照A组有了不同程度的改善，使用了0.5mg/kg剂量的C组尤为显著。同时B、C组的镇痛泵按压次数和药液消耗总量小于对照组。说明艾斯氯胺酮联合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛可使产妇获得更好的镇痛体验，这得益于其强大的镇痛作用。术后3天使用了艾司氯胺酮的两组的抑郁状况评分低于对照组，其中C组最低，精神状态佳，考虑艾斯氯胺酮发挥了一定的抗抑郁作用,且0.5mg/kg优于更小的剂量0.2mg/kg。三组受试产妇虽然出现了不同程度的不良反应但并无统计学差异，提示试验中剂量的艾斯氯胺酮加入并未增加术后镇痛用药风险。

综上所述，术后给予小剂量艾司氯胺酮联合于舒芬太尼PCIA治疗安全有效，在不增加不良反应发生率的同时，对产妇抑郁状态改善明显。对患者有益，应值得推广。未来可以进一步研究艾司氯胺酮术后抗抑郁时效、给药途径以及如何安全有效的适时用药，以期为产后抑郁症治疗提供新思路。

参考文献

[1] 袁维, 康林, 杨静.产后抑郁的心理因素调查及干预效果[J].中国健康心理学杂志, 2018,26(9):1285-1288.

[2] Price RB，Nock MK，Charney DS，et al．Effects of intravenous ketamine on explicit and implicit measures of suicidality in treatmentresistant depression[J]．Biol Psychiatry，2009，66(5):522-526．

[3] Singh JB，Fedgchin M，Daly EJ，et al．A double-blind，randomized，placebo-controlled，dose-frequency study of intravenous ketamine in patients with treatment-resistant depression[J]．Am J Psychiatry，2016，173(8) : 816-826．

[4] 王婷婷，徐阳，李战战，等. 中国产妇配偶产后抑郁的发生率及其与产妇产后抑郁关系的Meta分析［J］. 中南大学学报（医学版），2016，41（10）：1082-1089.

[5] ECKERDAL P，KOLLIA N，KARLSSON L，et al. Epidural Analgesia During Childbirth and Postpartum Depressive Symptoms：A Population-Based Longitudinal Cohort Study[J]. Anesth Analg，2020，130(3)：615-624.

[6] KOMATSU R，ANDO K，FLOOD P D. Factors associated with persistent pain after childbirth：a narrative review[J]. Br J Anaesth，2020，124(3)：117-130. 

[7] Pereira VS，Hiroaki-Sato VA． A brief history of antidepressant drug development: from tricyclics to beyond ketamine[J]． Acta Neuropsychiatr，2018，30(6) : 307-322．

[8] JOUGUELET-LACOSTE J，LA C L，SCHILLING D，et al. The use of intravenous infusion or single dose of low-dose ketamine for postoperative analgesia：a review of the current literature［J］.Pain Med，2015，16(2)：383-403.