骨盆骨折微创手术围术期的护理与康复进展

摘要：骨盆骨折多由严重交通事故或高处坠落等高能量外力导致，同时也极易伴发合并症、多发损伤，致残率、致死率较高。目前，骨盆骨折的治疗以微创手术治疗为主，手术具有软组织创伤小、术中出血少、利于患者快速康复等优点。但也存在许多潜在风险。需要在围术期进行一系列综合护理干预及康复指导以减轻患者术后的创伤应激反应，从而加快患者的术后康复。由此可见，骨盆骨折的围术期护理和康复是非常重要的，这篇文章也着重从护理和康复两个方面进行了详细的分析。

关键词：骨盆骨折；围术期；护理；康复进展

随着我国交通事业的发展和基础产业的不断扩大，在交通、工伤等原因引起的骨折也越来越多，尤其是骨盆骨折。骨盆骨折约占全身骨折的3%，其中10%为不稳定骨折，且合并伤和并发症较多且重,死亡率高达8%～37%[1-4]。且有50%患者会伴发合并症、多发损伤，致残率较高[2]。临床表现为广泛性疼痛、局部淤血或压痛、下肢短缩、畸形或旋转、尿道出血、会阴肿胀、受伤位置疼痛，下肢活动及翻身困难等。因此，该人群的治疗及护理的难点问题成为广大医务工作者关注的焦点。不稳定骨折传统治疗方法是采取切开复位内固定，但切开复位固定手术出血多、损伤较大，效果不理想。“复位-固定-康复”是骨盆骨折治疗的新理念，通过"复位-固定-康复治疗"三位一体的治疗理念，可促进骨折愈合，最大限度地保留骨盆原有的解剖与功能。有研究表明，加速康复外科（FTS）可通过一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施以减轻患者术后的创伤应激反应，从而加快患者的术后康复 [5-7]。多学科的综合诊断和治疗是目前临床诊断和治疗的主要手段，其中，以骨盆骨折为代表的现代康复疗法备受关注。近几年来，一些新的康复疗法被提出和应用，给骨盆骨折病人带来了新的机会。本文对目前骨盆骨折的围术期护理及康复情况进行了总结。

一、关于骨盆骨折

近年来，随着骨盆骨折微创手术治疗理念及手术辅助设备的不断发展，微创技术手段逐步应用于骨盆骨折的治疗中。骨盆骨折微创手术，主要依赖于骨科器械和术中影像透视设备对骨盆环不稳定骨折进行相对闭合、微创的复位，手术具有软组织创伤小、术中出血少、利于患者快速康复等优点。但也存在许多潜在风险。尤其对于经皮通道螺钉内固定，螺钉误置是其主要风险，可能导致神经、血管以及其他重要脏器损伤、疼痛、畸形愈合等并发症[1]。 患者伤情严重，临床常伴有脏器损伤与复合伤，高能量损伤所引起的 PF常伴有其他组织损伤，其损伤程度非常严重，通常导致患者发生生命危险，其不稳定性骨折的手术医治与急诊处理难度较大，特别是在患者术后易出现神经或血管损伤，可对患者的身体健康和生存质量(QOL)造成严重影响［8-11］。创伤性手术会损伤患者骨折端相关的软组织与血管，术后麻醉作用消失后患者的疼痛感就会明显增加，甚至难以忍受，严重影响其身心健康，更不利于其预后[12]，甚至会引发骨盆骨折术后并发症发生，例如便秘、下肢静脉血栓、感染等。若不能及时干预，则会对其术后康复及骨折部位愈合情况产生不利影响[8]。对该类患者实施综合护理干预则会显得尤为重要。

二、骨盆骨折的围术期护理干预

1、术前护理

（1）创伤救护  组织急救创伤团队，密切观察患者血流动力学情况，建立两路或多路静脉通道，输液通道建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环；遵循损伤控制理论，控制骨盆容量：使用多头腹带固定骨盆处，积极术前准备：外固定支架或者血管造影栓塞术。合并头颈部、腹部等严重损伤的及时会诊紧急处理。

（2）营养支持管理  患者入院时使用NRS2002营养风险评估量表进行营养初筛[22]，评分≥3分存在营养风险，请营养科会诊，制定营养支持计划，指导进食高热量、高蛋白、高纤维食物，避免易引起腹胀甜食。手术日睡前口服碳水化合物（CEO）制剂，术前6小时选用全营养均衡餐，术前2小时补充清饮料补充营养。术前禁食6小时、禁饮2小时。建立患者营养管理档案。

（3）术前肠道准备  术前1天夜间及手术当天早晨分别进行1次肥皂水不保留灌肠。

（4）多模式镇痛  采用视觉模拟数字评分法评估患者术后疼痛程度，疼痛评分为1-3分，给予冰敷、按摩等物理止痛；提供安全舒适的体位，给予心理护理，以及分散注意力以转移疼痛。疼痛评分≥4分，根据疼痛评估结果制定有效的多模式镇痛方案，严格按照医嘱给予患者镇痛治疗，对于≥60岁且合并心脑血管疾病的患者，可以运用50mg盐酸哌替啶注射液；对于≤59岁的患者，可以运用40mg帕瑞昔布钠。若镇痛效果不好，再临时加用盐酸曲马多注射液100mg肌内注射或使用自控镇痛泵，减轻患者疼痛感，促进早期康复。

（5）中医护理  用王不留行籽对骨盆对应点、肾上腺、交感、神门等穴位进行耳穴压丸疗法，以达到减轻疼痛；吴茱萸双足底涌泉穴贴敷，保证良好睡眠；使用大黄粉贴敷神阙穴预防便秘。

2.术中护理

（1）体位及定位 患者取仰卧位，上肢伸直、外展于臂板，下肢可连接于牵引装置。选择全透视手术床，避免铺单时使用巾钳等金属物。巡回护士协助医生摆放术中透视的位置各种体位。

（2）辐射防护管理  术中需多次借助“C”型臂 X线机，医护人员严格按要求做好防护，手术全程以铅衣、铅围脖遮挡病人的会阴部及颈部，避免不必要的损害。

（3）病情观察 患者实施镇静时，主动询问患者感受，观察患者疼痛程度等自觉症状，及时处理异常和突发情况。

3.术后护理

（1）并发症观察及护理  ①血管和神经损伤：密切观察患者的末梢出血和血运情况，发现异常，及时处理。对于合并尿路损伤的患者，查看有无破损出血、颜色、温度、有无肿胀等，对于明显肿胀的患者，用 50%硫酸镁对会阴部进行湿敷。多发伤合并不稳定型骨盆骨折患者密切注意螺钉误置导致神经、血管以及其他重要脏器损伤。

②压力性损伤:重点观察使用骨盆兜带固定骨盆环处的皮肤；每2小时协助翻身1次；协助不稳定骨折患者翻身时，角度不超过30°并用侧身垫支撑腰背部；搬动时注意保护不稳定性骨折患者骨盆骨折的位置，也可采取抬臀减压动作。③下肢深静脉血栓 : 术后常规监测D二聚体，对偏高者遵医嘱复查下肢静脉B超，观察双下肢有无肿胀、疼痛；卧床期间使用气压泵治疗，可下床活动后停止；指导被动或主动进行踝泵运动，增加下肢肌泵作用。高危患者应采用基本预防 、物理预防和药物预防联合应用的综合措施，有高出血风险患者慎用药物预防。

（2）功能锻炼 制定个体化功能锻炼计划表，用以指导和督促训练。指导患者进行制动康复锻炼。术后第1天，开始指导患者在床上进行双下肢髋、膝部主动屈伸运动，伸髋伸膝体位下踝关节及足趾主动屈伸运动，每次30组，每日3-4次，在自身耐受范围内进行双上肢各关节的主动运动，术后2周开始在此基础上进行直腿抬高训练，每次25组，每日4-5次，根据患者情况加减运动次数。术后6周开始坐于床边或在轮椅上加强膝关节及踝关节的屈伸运动。术后3个月复查骨折愈合，依据患者耐受情况开始扶拐逐步负重行走，每天0.5-1h。骨盆单侧损伤，鼓励患者术后早期健侧完全负重、患侧不负重，时间3个月；双侧损伤则完全不负重3个月；对于LC1型骨折，鼓励患侧早期部分负重，定期复查评估骨折愈合和移位情况。

3.全程心理护理

心理评估干预贯穿于患者从入院至出院及延续护理全过程。针对创伤骨折患者心理特点包括焦虑、恐惧、忧郁、自悲等，护士提供针对性心理护理干预措施包括专业心理团队的评估干预、药物治疗、开导、促进护患交流、增加社会支持系统，有效改善患者不良情绪。

4.延续护理  提供互联网+线上咨询服务，建立患者、家属微信群，电话跟踪随访患者出院后情况，为患者提供疾病咨询及知识获取渠道，按需求进行家访，给予健康指导，帮助解决问题。

5.护理质量监控  应用质量评价表对骨盆微创手术围手术期患者实施护士长-责任组长-专科护士三级管理，持续改进。

三、骨盆骨折的康复新进展

骨盆骨折修复的终极目标是使其保持原来的骨质结构与功能。在骨折修复期间，患者长期卧床会导致心血管、呼吸及泌尿系统功能减退，伴有下肢肿胀、肌肉萎缩、肌力及耐力降低等并发症。目前，骨盆骨折的康复治疗主要有运动康复治疗、物理因子治疗、传统康复治疗以及社区家庭康复等。通过对骨盆骨折病人的临床观察，发现物理因子与运动训练相结合，能促进骨折愈合，减少住院天数。同时，根据病人的具体状况，有针对性地进行运动训练，使病人早日康复，改善生活质量[13]。

4.1运动康复治疗，骨盆骨折术后的康复治疗主要包括关节活动度，肌肉力量，松解关节粘连，负重和平衡训练等。早期积极锻炼是一种最经济有效的治疗手段。中期积极锻炼能使残留的肿胀消失，使挛缩的肌纤维变得柔软、伸展，增强肌力、关节活动范围，对肌肉的协调和柔韧性进行再锻炼。术后早期积极锻炼，可使其达到平衡、协调等功能的锻炼，有利于病人的日常生活及劳动能力的恢复。

4.2物理治疗，物理疗法可以改善骨折端的血循环、消肿止痛、止痛、抗炎、抗肌失活、促骨折愈合。本课题组前期研究发现，脉冲超短波能显著提高骨折早期的血循环，促进骨痂形成，提高骨痂数量，显著提高骨折愈合时软骨痂及硬骨痂的最大抗扭转能力及韧性，保证病人快速高效康复。我们前期研究发现，远红外照射能显著缩短骨折愈合时间，增加骨痂形成，促进骨折愈合。已有研究表明，低频率电磁疗法可提高骨组织中成骨组织的新陈代谢，促进成骨细胞、成骨细胞的增殖，减轻患肢肿胀、疼痛，加快骨改建与修复。已有课题组研究发现，神经-肌电联合治疗可以明显改善下肢肿胀程度，缩短肢体肿胀时间，改善肢体运动功能，改善生活质量[14]。

4.3中医针灸、中药外敷、熏洗等传统康复疗法在治疗骨盆骨折方面有很好的疗效。有研究发现，中医针灸与康复训练相结合，能显著改善骨折病人的功能，改善病人的关节活动度，加速病人的术后康复，也有课题拟采用中医分期辨证论治，早期给予活血化瘀中药，中期给予生血补髓汤接骨续筋、和营生新，后期给予补肾壮筋汤补肾补气养血，临床观察发现，辨证论治结合内固定治疗能加速骨折愈合，促进肢体功能的恢复，充分发挥中医药整体治疗的优势。

4.结束语

通过对骨盆骨折病人及时、有效的诊断与围术期的护理干预及康复治疗，不仅能有效地改善病人的病情，降低病人的致残率及死亡率，达到较好的治疗效果，还能让病人最大限度地恢复身体的功能状态。不仅如此，通过围术期的一系列护理及康复指导，能大大降低患者的压力性损伤、深静脉血栓及足下垂等的发生率，降低住院费用，提高患者满意度。

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