基于PDCA循环的行政MDT模式在医保管理中的应用

【摘要】目的：分析基于PDCA循环的行政MDT模式在医保管理中的应用。方法：由医院的工作人员组成行政MDT小组，对医保管理工作实施基于PDCA循环的行政MDT模式，比较实施前后医保管控效果。结果：实施基于PDCA循环的行政MDT模式后，患者的次均住院费用明显低于实施基于PDCA循环的行政MDT模式前，且患者的满意度明显高于实施基于PDCA循环的行政MDT模式前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过实施基于PDCA循环的行政MDT模式，能够有效促进医保基金资源的优化配置，提升了医保管控工作的管理水平，有较好的应用效果。

【关键词】PDCA循环；行政MDT模式；医保管理；管控效果

随着经济水平的不断发展，医疗模式也在逐步改进，医保管理已经成为了医院管理工作中的一个重要组成部分，然而，随着国家在民生和医疗领域进行改革，医院在医保领域的管理水平和管理质量上仍有许多欠缺[1]。所以需要对医保管理进行有效的管理模式。基于PDCA循环的行政MDT模式能够提高各科室之间相互协作的能力，从而提升医保管理水平。因此，本研究分析了基于PDCA循环的行政MDT模式在医保管理中的应用，具体如下：

1对象和方法

1.1对象

选择2022年住院患者1000例为实施基于PDCA循环的行政MDT模式前的研究对象，其中男性640例，女性360例，平均年龄为（52.42±4.63）岁，普外科500例，神经内科300例，肿瘤科200例。选择2023年住院患者1000例为实施基于PDCA循环的行政MDT模式后的研究对象，其中男性650例，女性350例，平均年龄为（52.84±4.35）岁，普外科510例，神经内科300例，肿瘤科190例。两组一般资料无统计学意义（P＞0.05）。同时所有患者均自愿参与本研究。我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

1.2方法

1.计划阶段。1）分析现状。通过对目前的医保管理现状进行分析，发现问题主要有医疗资源和服务分配不均、医保基本支出压力大、年度医保亏损额度较高、打包支付的医保基金不能合理使用等。其主要原因有以下几种：①医保支付模式的改革。不再是医保与医疗机构之间按项目支付的方式，而是基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费方式相结合的新型医保支付模式。②市外就诊的患者不断增加，市内收治的参保患者数量不断减少。2）成立小组。成立行政MDT小组，小组组长为分管医保院长，小组成员包括医保科、医务部、护理部、质控办、药剂科、财务科、信息科、经管科、病案室、采购办等科室主任。对小组成员进行行政MDT管理相关知识的培训。3）设定目标。其目标为加强医保管理水平，减轻患者的医疗费用，对医保基金进行有效的管理，从而实现医院的可持续发展。另外，要加大对支付方式改革相关政策的宣传力度，让患者及其家属都能够配合医院一起实现医保管理的目标。4)制定计划和方案。结合2022年的医保管理问题的现状，对临床路径、医疗费用等各方面的管理进行完善，制定管理方案和可行性管理计划。

2.执行阶段。根据管理方案和管理计划对医保管理实施管理措施。1）加大宣传力度。定期向医务人员、患者宣传医保的相关政策，如发放宣传手册，在医院的电子屏幕上播放宣传视频，在医院公众号上发布宣传文章。2）建立医保管理沟通机制。建立临床科室医保管理员制度，能够随时与医护人员沟通医保政策，能够及时解决医保相关的问题，针对参保患者的疑问也需要耐心地解答。3）加强监督管理。建立完善的医保管理制度、绩效考核制度等，利用信息化技术对医院医保费用的使用情况进行监督管理并及时反馈。

3.检查阶段。定期对各部门的管理工作进行监控和审核，检查管理效果，了解医护人员对医保政策的知晓程度、治疗的规范性，收费的合理性，收集医保管理过程中发现的问题，对管理中存在的问题进行沟通协调。

4.处理阶段。根据检查阶段的管理结果，分析科室收治同一个病种产生不同的费用的原因，尤其是抗生素使用的合理性，耗材使用的合理性，收费的合理性，住院时间的长短等因素，规范治疗、收费的合理性，提高医保基金使用效率。不断的优化和调整，做出相应的改进，形成更完善的医保管理制度及流程。对改进后的管理方案和管理计划进行下一个PDCA循环。

1.3 观察指标

比较基于PDCA循环的行政MDT模式实施前后的次均住院费用和患者的满意度，使用自拟的满意度调查表进行评价，满分100分，分数越高表示患者越满意。

1.4统计学分析

本次研究的所有数据均纳入SPSS23.0软件中进行比较分析，使用t和来表示计量资料。若（P＜0.05）差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者次均住院费用对比

2022年患者的次均住院费用为（6524.10±140.51）元，2023年患者的次均住院费用为（5549.32±380.43）元，t=76.009，P=0.001，2023年患者的次均住院费用明显低于2022年患者的次均住院费用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 患者满意度对比

2022年患者的满意度为（91.20±3.41）分，2023年患者的满意度为（95.32±3.23）分，t=27.739，P=0.001，2023年患者的满意度明显高于2022年患者的满意度，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

行政MDT管理模式注重的是临床上的多学科协作，使多个职能部门一起参与到管理进程中来，将传统的各个部门分别为阵的状态打破了，是一个不断地进行着调整和融合的过程[2]。PDCA循环管理是指按照计划、实施、检查、处理的顺序对质量工作进行质量管理活动，并循环进行，从而保障能够达成管理目标和改善管理质量，计划阶段包括分析现状、成立小组、设定目标、制定计划和方案等，实施阶段是指根据计划和方案进行实施，检查阶段是发现管理过程中的问题，处理阶段是指对问题进行改进[3]。

本研究显示，2023年患者的次均住院费用明显低于2022年患者的次均住院费用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明通过实施基于PDCA循环的行政MDT模式，能够降低患者的次均住院费用，控制一些不合理的支出，减轻国家和患者的经济负担，有效提高了医保基金的使用效率。本研究也显示，2023年患者的满意度明显高于2022年患者的满意度，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明通过实施基于PDCA循环的行政MDT模式，医护人员会为患者提供更符合实际情况的治疗方案，优先选择医保项目，合理保障患者的权益，从而提升患者的满意度。通过实施基于PDCA循环的行政MDT模式，对医患人员加大了医保政策的宣传力度，不仅提升了医患人员对医保政策的了解程度，还能够提高医保政策的全面落实；通过实施基于PDCA循环的行政MDT模式，会对医保管理工作进行监督考核，并对存在的问题进行改进，能够促进医护人员工作的积极性，使得医保管理工作更加具有科学性和严谨性[4]。

综上所述，在医保管理中实施基于PDCA循环的行政MDT模式，能够贯彻落实医保政策，提升医疗服务质量，保障患者的权益，推动医保基金能够平稳运行。

参考文献

[1] 殷晓露,王华静,余臻峥,等.公立医院医保管理MDT模式探索：以DRG支付实践为例[J].中国医院,2022,26(06):2-5.

[2] 李长江,林宁,肖瑾,等.“行政MDT”在医院医保管理中的探索与运用[J].江苏卫生事业管理,2019,30(05):622-625.

[3] 黄晓青,陈丽,张华,等.基于PDCA循环的全面质量管理在提高医保病案编码准确率中的作用分析[J].黑龙江中医药,2023,52(04):66-68.

[4] 牛毅.医院医保管理中PDCA循环管理模式的应用与效果评价[J].中国卫生标准管理,2020,11(24):18-21.