毕礼明主任经方治疗三叉神经痛临证经验撷英

摘要：三叉神经痛是常见的疼痛性疾病之一，病程长，易复发，给患者带来极大痛苦。毕礼明主任从六经辨证和“方-病-人”诊疗思路着手，善用经方，临床取得满意效果。举临床病案1例，特此阐明其经方治疗三叉神经痛的思路及经验，以供临床交流学习及进一步研究提供借鉴。

关键词：三叉神经痛；经方；毕礼明；临床病案

三叉神经痛是临床最常见的神经系统和疼痛科疾病之一，以面部三叉神经分布区域反复发作性、阵发性、剧烈性疼痛为主要表现。其疼痛呈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样，多数为单侧发病、少数为双侧，严重影响患者生活、工作以及社会交往能力。[1] 中医对于该疾病的治疗有着其独特的优势。毕礼明主任系南京中医药大学无锡附属医院中医经典科主任，主任中医师，硕士研究生导师，曾跟师全国名中医黄煌教授，擅长运用经方治疗临床疾病。笔者有幸跟师随诊，现将其运用经方治疗三叉神经痛病案2例进行分析及经验总结。

1.中医病因病机

中医将三叉神经痛归于“面风痛”“齿槽风”“偏头风”等范畴。《黄帝内经》中就有“颔痛”“颊痛”“目外眦痛”“齿唇寒痛”的记载。《医林绳墨》云 :“亦有浮游之火，上攻头目或齿异不定而作痛者”。《张氏医通》云 “: 面痛…… 不能开口言语，手触之即痛”。面风痛的病因不外乎外感及内伤，病性分虚实，多以实证为主［2］。外感致病多因于风邪，头为诸阳之会，手足三阳经脉皆上达于头部，阳主外，“伤于风者，上先受之”，“高巅之上，唯风可到”，皆说明面部疾病与风邪相关。三叉神经痛多突然发作，犹如闪电，突发突止，亦符合风邪善行数变的致病特点。外感致病以风邪为主，常与寒、热、火、毒等因素相兼而致面部经络受阻，气血不通畅，“不通则痛”。《丹溪心法》记载道：“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发。”盖风邪为百病之长。内伤致病多责之于肝、脾、肾三脏。肝气失调、肝气不舒、肝火上扰；突发惊恐、心虚胆怯；阴虚火旺或阴虚阳亢，风火上窜阳明经，筋脉痉挛，气血逆乱而导致面风痛。[3] 无论外感内伤之病因，究其根源在于正气不足。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

2.典型案例

2.1病案回顾

病例一

姓名:李某，性别:女性，年龄: 44岁 科别:中医经典科(门)门诊号: 0803409188                 

初诊：2023-12-2。

主诉:左侧颜面疼痛10年余。现病史：反复左侧颜面针刺样剧烈疼痛10年余，严重时彻夜难眠，反复口腔溃疡，怕冷，头晕头痛，服用卡马西平过敏后唇发紫。舌暗红，苔薄白，脉细。焦虑抑郁量表提示：A3D5。身高158cm，体重48kg。

辅助检查：2023.12.15江南大学附属医院行三叉神经MRI：左侧三叉神经根部与左侧小脑上动脉关系密切。西医诊断：三叉神经痛；中医诊断：面痛 少阴寒化证。患者10余年来多处就医，外院建议手术治疗，患者拒绝，寻求中医治疗。初诊处方以麻黄附子细辛汤，具体方药：麻黄10g  黑顺10g[先煎]  细辛9g[先煎] 甘草30g  赤芍(袋)60g。每日1剂。水煎400ml分早晚两次饭后温服X7剂不代煎。

二诊：2024.01.01。

病史同前，颜面部疼痛稍改善，夜间仍疼痛明显，余症状未见明显改善，舌暗红，苔薄白，脉细。予以麻黄附子细辛汤合桃花四物汤，具体方药：麻黄10g [先煎]黑顺片10g [先煎]细辛9g甘草30g 赤芍(袋)60g 桃仁10g 红花10g 当归10g 川芎10g 生地黄10g。每日1剂。水煎400ml分早晚两次饭后温服X7剂不代煎。三诊：2024.01.08。

病史同前，口腔溃疡好转，无规律性反复颜面部疼痛，夜间明显，遇寒加重，夜寐欠安，嘴唇发紫，手凉，自诉平时血压正常值偏低，舌暗红，苔薄白，脉细。予以当归四逆汤加减，具体方药：桂枝15g  赤芍60g  甘草30g 干姜10g 大枣25g 细辛15g 通草10g 当归30g肉桂15g每日1剂X7剂不代煎。备注：自备黄酒50ml。

四诊：2024.01.15

患者症状明显改善，手足转温，月经颜色由暗转红，服药期间面痛未发，原方继服，隔日一剂，巩固疗效。

随访：2024.04.29

患者服药期间未发作，停药两月余，近两日偶有轻微面痛，程度可接受。

2.2按语

病例一：患者李某，中年女性，体型中等偏瘦，面色偏暗，怕冷，嘴唇紫，情绪低落，三叉神经痛有遇寒加重的特点，舌暗红，苔薄白，脉细。患者病程较长，根据传统中医八纲辨证思路诊断为阳虚寒凝证，采用内服中药麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤未见明显改善。结合六经辨证和“方病人”诊疗思路，根据患者主症、次症和舌脉综合辨证。六经辨证为厥阴寒化证。依据《黄煌经方使用手册》中，本案例体质属“桂枝人”范畴[4]，宜选用桂枝类方。最终选用当归四逆汤加减，治以温经通络，养血活血。患者颜面部疼痛明显改善，取得满意效果。

3、讨论分析

3.1所用方及所用方依据

当归四逆汤（DSD）是东汉张仲景《伤寒论》[5]中的经典名方，主要用于治疗手足厥寒、脉细欲绝等血虚寒厥症[6]。全方由当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草和大枣组成，具有养血散寒、温经通脉的功效。各药配伍中，当归补血养肝，桂枝温经散寒，细辛增温通力，芍药和营调和阴阳，通草畅血行，经大枣和甘草调和诸药，协同作用显著。现代药理研究表明，当归含有有机酸和苯酞类成分具有镇痛抗炎、抗贫血作用；桂枝含桂皮醛等物质能镇痛通脉；白芍、细辛、通草、大枣及甘草则分别发挥抗炎、镇痛、抗血栓、免疫调节等作用。当归四逆汤可扩末梢血管、抑制血小板聚集及动静脉旁路血栓形成，改善血液循环，为血虚寒厥治疗提供多重药理支持。

麻黄附子细辛汤（Mahuang Fuzi Xin Decoction，MFXD）首载于《伤寒论》三百零一条，原方由麻黄二两、附子一枚、细辛二两组成，具有扶阳解表的作用，广泛用于阳虚症状及太阴少阴两感疾病治疗。《医方集解》论其：“以附子温少阴，经麻黄散寒发汗，细辛联属其间，为汗剂之重。”其机制在于：麻黄散寒解表；附子温经兴阳，解内寒；细辛温散表药，内助附子、外助麻黄，共奏温经散寒之效。现代药理研究表明，麻黄中的麻黄碱具有镇痛作用及抗寒痹功效；附子中的乌头碱则能抑制急性炎症并发挥镇痛；细辛含有木脂素、多糖、黄酮等成分，具有显著的镇痛、镇静、抗炎作用，其镇痛效应甚至可媲美吗啡。

3.2治疗三叉神经痛辨证思路

三叉神经痛病程较长、发作频繁且难以自愈。根据正气盛衰，邪气强弱，体质不同，病程长短的不同而辨证。六经辨证的第二步则是要辨阴阳表里。六经将人体分为表、里、半表半里三个层次，每一层面分别对应阴阳，三阴三阳是为六经。根据疾病症候性质的不同和邪气传变的趋向来进行辨证阴阳表里。六经辨证的第三步则是辨寒热虚实。六经中三阳病多实证、热证；三阴病多虚证、寒证。三叉神经痛往往以初次发病或久病急性加重患者较多见，阳热症状较明显，其病性多为实性、阳热性；还有一部分病人病程迁延不愈，并常兼有烦躁易急等情绪变化，虚性、阴性亦可见。该疾病病位表、里、半表半里均可见，但以半表半里居多。表里阴阳易于判断，半表半里之证常常要辅以排除法。凡半表半里之阴证或寒热错杂证即为厥阴证。风邪袭表，上犯头面，引起三叉神经痛、常伴随恶寒发热、颈项僵硬等表现属太阳证。体弱年迈之人，常气血亏虚，伏邪而发，引发三叉神经痛、伴有周身乏力、脉细弱等表现，则属少阴证。里热炽盛，循经上犯，引起三叉神经痛，伴随有口干欲饮、腹痛胀满、大便干结等表现，证属阳明证。脾虚食困，水饮上犯，引发三叉神经痛，伴随有食欲不振、呕吐痰涎等表现则证属太阴证。

毕主任认为现代疾病谱复杂多变，而六经辨证的最核心的原则是将复杂的疾病分为六大类，并通过对疾病的病变部位、性质、病程及变化趋势等进行辨证论治，以确定治疗的最基本治疗法则；还可以通过疾病的表里寒热、病位、病势、病性及六经传变规律判断疾病预后和转归。毕礼明主任以《伤寒论》六经辨证和“方－病－人”诊疗模式为基础，提出了明确的辨证思路：首先，根据正气与邪气、病程长短辨部位；其次，依据阴阳表里将病证划分为表、里或半表半里，常用排除法确定半表半里证；再次，通过辨寒热虚实判断病情性质，急性发作多为实热（太阳证），而久病体虚则呈少阴、阳明或太阴证。

毕礼明主任时常教导我们，中医不是慢郎中，经方的魅力在于方证是辨证的尖端，六经钤百病。当我们在临床工作中，面对某些经典疾病或者单纯疾病或者体质状态典型，方病人诊疗体系优势明显，它能让我们更加精准的应用经方，让经方使用更加规范化，更具有可重复性，也便于我们初学者总结经验，快速提升临床疗效，提升中医自信。

参考文献

［1］杨吉垒,温晓霞,王文丽,等.三叉神经痛的诊疗研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2023,29(3): 201-206

［2］吴艳敏，王凯，罗卫.近三年中医治疗三叉神经痛研究进展[J].中医药临床杂志，2020,32（5）：987-991.

［3］胡昊，周鸿飞.中西医治疗原发性三叉神经痛概况[J]. 实用中医内科杂志.2013.27(8):81-83.

［4］黄煌.经方使用手册[M].北京.中国中医药出版社.2020:60-61.

［5］黄煌.经方使用手册[M].北京.中国中医药出版社.2020:151-153.

［6］张仲景.伤寒论[M].钱超尘,郝万山整理.北京:人民卫生出版社,2005: 95-96.

第一作者：冯明燕（1991-），女，主治中医师，研究方向：中医内科与经方方证。 通讯作者：毕礼明（1981-），男，医学博士，主任中医师，研究方向：疾病与经方方证

课题：

无锡市卫健委中青年双百拔尖人才资助计划，江苏省中医药管理局课题(项目编号：MS2022058)