胸腔镜手术治疗婴幼儿右位主动脉弓合并血管环形成的效果研究

【摘要】目的：研究胸腔镜手术在治疗婴幼儿右位主动脉弓并血管环形成（RAA with vascular ring）中的疗效。方法：本研究选取了我院22例诊断右位主动脉弓并血管环形成的婴幼儿作为研究对象，遵循随机化原则，将这些患儿分为两大组：对照组（包含12例，接受传统胸廓切口手术治疗）与研究组（包含10例，实施胸腔镜手术治疗）。全面地对比分析了两组患儿的治疗成效。结果：与对照组相比，研究组的手术时间比较未见明显差异，但在胸腔引流管留置时间、术后机械通气所需时间及住院日数方面，研究组却显著低于对照组，两组间的这种差异具有统计学上的显著性（P＜0.05）。结论：针对婴幼儿右位主动脉弓并血管环形成的治疗，胸腔镜手术展现出良好的疗效，能有效减少患儿的住院时长。

【关键词】胸腔镜手术；婴幼儿；右位主动脉弓，血管环

血管环（Vascular ring）属于主动脉弓及其分支血管的一种罕见发育异常，血管环对包绕其中的气管及食管产生外力压迫，从而引发如吞咽困难、喘鸣、窒息、反复呼吸道感染等一系列呼吸道与消化道的相关临床表现[1]。血管环的分类中，较常见的一类是右位主动脉弓合并血管环形成。采用经胸廓切口入路实施手术，通过离断动脉导管或动脉韧带并松解周围纤维组织来解除血管环，已成为有效缓解这类患儿临床症状的标准方法。近年来，随着微创理念的日益深入人心，胸腔镜技术在小儿心胸外科中的应用也日益广泛。基于此，本研究的核心宗旨在于评估胸腔镜手术在治疗婴幼儿右位主动脉弓并血管环形成方面的疗效，具体如下：

1对象和方法

1.1对象

本研究选取了自2023年1月起至2024年10月期间，在我院接受治疗的22例右位主动脉弓并血管环形成的患儿作为研究样本。所有患儿的法定监护人已被详尽告知本研究内容，并已签署知情同意书，入院前均完善院前检查并排除或控制改善呼吸道感染等合并症，术前所有患者均经心脏彩超、心脏CTA检查诊断并排除其他合并心血管畸形，按照随机分配的原则，分为对照组12例（男：女=7:5，平均年龄为4.28±1.02个月）与研究组10例（男：女=7:3，平均年龄为4.39±1.01个月）。统计分析所得结果显示，两组患儿的基线特征在统计学上未呈现显著差异（P＞0.05）。

1.2方法

对照组的患儿接受的是传统的经胸廓切口入路手术治疗方案。患儿置右侧卧位，经左后外侧第四肋间的小切口路径入胸。在手术过程中，首先分离左锁骨下动脉起始段的纵隔胸膜，然后在左锁骨下动脉起始部位的主动脉内侧精确探查及分离出动脉导管或动脉韧带，随后对动脉导管或动脉韧带进行切断缝合处理，同时手术中对周边组织进行彻底的松解及游离处理，以保证所有环绕食管与气管的纤维束带结构均被精准离断。

研究组患儿接受胸腔镜手术。患儿被安排于改良后的右侧卧位，术中向左胸腔内充入CO2气体，并将气压维持在4至6 mmHg的范围内，以此来构建一个人工气胸的条件。为了保证手术的顺利进行，必须确保手术视野能够清晰地展现血管环的各个组成部分及其相邻的重要神经走行，同时保持手术区域的清洁，避免出血的发生。采用电凝钩技术分离覆盖左锁骨下动脉起始区域的纵隔胸膜后，接着使用腔镜专用血管钳对左锁骨下动脉起始部位相对应主动脉内侧的动脉导管或动脉韧带进行精细解剖游离，最后使用结扎夹对动脉导管韧带进行两端双重夹闭并予以中间离断。在手术实施过程中，同样对周边组织执行了全面的松解及游离作业，以保证所有包绕食管的纤维束带均被精确离断。在进行胸腔镜手术时，穿刺器的布置采用倒三角三孔配置方案：第一穿刺孔（1号操作孔）被设定在左腋前线第五肋间位置；第二穿刺孔（2号观察孔）则定位于左腋后线第六肋间位置；至于第三穿刺孔（3号操作孔），则被安置在左肩胛线第五肋间位置。在完成手术后，可以选择1号孔作为胸腔引流管的安置位置。

1.3 观察指标

对两组的手术时长、术后所需的机械通气持续时间、胸腔引流管留置时间以及住院天数进行对比分析。

1.4统计学分析

本研究运用SPSS 23.0统计软件对收集的数据进行了全面且深入的对比分析。在处理计量数据时，采用了t检验和x̄±s的统计方法，若所得P值小于0.05的显著性水平，则表明该差异在统计学上具有显著性。

2结果

两组手术时长无统计学差异（P＞0.05），然而，研究组在胸腔引流管留置时间、术后所需的机械通气时长及住院天数方面则明显短于对照组，差异在统计学上呈现显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组和对照组的相关指标对比（x̄±s）

3讨论

右位主动脉弓并血管环的主要构型为“右位主动脉弓-迷走的左锁骨下动脉-左位动脉导管或动脉韧带”[2]，其在临床并不常见。既往由于缺乏对血管环的认识，往往容易漏诊或误诊，血管环形成导致食管以及气管受压，严重者出现呼吸衰竭甚至危及生命。近年来随着认识不断提高，为避免严重并发症，针对右位主动脉弓并血管环的手术时机也逐渐提前。目前已常规开展婴幼儿时期右位主动脉弓并血管环形成的纠正手术。

对于婴幼儿，特别是新生儿和早产儿群体而言，在实施胸廓切开手术时，可能会面临即时或远期的并发症风险，包括肋骨骨折、胸廓形态失常以及脊柱侧凸。在我国小儿心胸外科范畴内，胸腔镜手术已广泛应用于诸如漏斗胸、肺部疾患、胸腔肿瘤等常见胸部疾病的诊断与治疗，并且在体外或非体外循环下心血管畸形矫治等领域的治疗中也成功展现了其独特的临床应用价值。右位主动脉弓并血管环畸形由于其左位动脉导管或动脉韧带解剖特点，给了胸腔镜手术特有的操作优势，但需注意的是，部分患者左锁骨下动脉起始部存在Kommerell憩室，术中需切除憩室并移植左锁骨下动脉，对此类特殊病例，目前仍以传统手术较为安全稳妥。

在本研究组中，胸腔镜手术以倒三角孔定位展现出优异的可操作性，该定位确保了操作目标与孔位之间的距离合理，并且中心区域正好位于三个孔洞的几何中心位置。分离拆下手术台尾板并将患儿置于床尾，术者位于患儿足侧施行手术，运用此定位执行的胸腔镜手术所获取的视野，与传统经胸廓切开开放式手术所提供的视野几乎一致，这对于精确识别解剖结构具有显著的优势[3]。在游离血管环及其周围解剖的过程中，可以根据实际需求灵活变换操作孔与观察孔的具体位置，这有助于迅速辨识探查左锁骨下动脉，并能将观察角度调整至与传统胸廓切开手术相匹配的视角[4]。有学者认为，由于手术视野相对局限，胸腔镜手术对医生的操作技能及经验提出了较高的要求，因此，相较于传统手术方式，其所需的手术时间通常会更长一些[5]。本研究的数据揭示，与对照组相比，研究组的手术时间并无显著差异。分析原因为镜下手术视野清晰、手术步骤流利；腔镜专用结扎夹的应用以及胸壁手术孔微小使手术过程省却了传统术式过程中的止血缝合关胸等时间。此外，在胸腔引流管留置时间、术后机械通气所需时间及住院天数方面，研究组则显著少于对照组（P＜0.05）。这一结果表明，胸腔镜手术治疗能有效减少患儿术后胸腔引流量、缩短患儿术后的机械通气时长及住院周期。分析原因为胸腔镜手术通过数个微小的切口进行操作，有效减轻了对患儿身体的侵扰程度，并减小了手术所带来的创伤，亦可减少术后渗出引流。胸腔镜手术因其切口微小且侵袭性较低的特点，通常带来较轻的术后疼痛与不适感，从而促使患儿术后愿意配合肺部护理、能以更快的速度恢复健康。

综上所述，在治疗婴幼儿右位主动脉弓合并血管环形成方面，胸腔镜手术表现出了显著的疗效，能够显著降低患儿的住院天数。

参考文献

[1] 翟闪闪,刘灵,李静,等.单纯性右位主动脉弓合并左锁骨下动脉迷走胎儿的遗传学分析及妊娠结局[J].郑州大学学报（医学版）,2022,57(6):866-869.

[2] Biermann D, Holst T, Hüners I, Rickers C, Kehl T, Rüffer A, Sachweh JS,Hazekamp MG. Right aortic arch forming a true vascular ring: a clinical review.Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Nov 2;60(5):1014-1021.

[3] 祁海杰,汪力,皮名安.单中心连续性胸腔镜治疗小儿肺隔离症30例经验[J].中国微创外科杂志,2020,20(2):121-124.

[4] 杨盛春,马力,邹明辉,等.121例小儿血管环的外科治疗结果分析[J].中华小儿外科杂志,2020,41(10):919-925.

[5] 杨正兵,张利兵,周春龙.胸腔镜治疗婴幼儿双主动脉弓畸形[J].中华胸心血管外科杂志,2020,36(8):458-460.

课题号：Z20190870