血液净化患者治疗中内瘘穿刺点出血的护理研究进展

【摘要】血液净化是重要的治疗手段，随着医学的发展和进步，血液净化的技术不断成熟，临床中的应用范围不断扩大。血液透析时内瘘患者穿刺点出血时临床常见现象，影响治疗效果，造成患者血液丢失，时常容易引起医疗纠纷，严重时还可能危及患者的生命。基于这一因素，为了切实的保障患者安全，需要加强对穿刺点的护理，提高护理人员应对穿刺点出血的能力，本次研究对穿刺点出血的原因进行了分析结果，并针对原因提出了护理干预措施，希望可以为临床护理的发展提供参考。

【关键词】血液净化；穿刺；出血；护理研究

【 Abstract 】 Blood purification is an important means of treatment, with the development and progress of medicine, the technology of blood purification continues to mature, and the scope of clinical application continues to expand. Bleeding at the puncture point of internal fistula patients during hemodialysis is a common clinical phenomenon, which affects the treatment effect, causes blood loss in patients, often leads to medical disputes, and may endanger the life of patients in serious cases. Based on this factor, in order to effectively guarantee the safety of patients, it is necessary to strengthen the nursing of puncture point and improve the ability of nurses to cope with puncture point bleeding. This study analyzed the causes of puncture point bleeding and proposed nursing intervention measures according to the causes, hoping to provide references for the development of clinical nursing.

【 Key words 】 Blood purification; Puncture; Bleeding; Nursing research

血液净化是清除血液中的有害物质，达到治疗疾病的目的，其工作原理是把患者体内的血液引出，利用净化装置清除血液中的有害物质和代谢物质，纠正代谢紊乱，清除炎症因子，确保血液的稳定[1]。临床的血液净化类型众多，血液透析、血液滤过、血浆置换等都属这一范畴，这是治疗终末期肾病、中毒、急性肾病的重要手段。在实施血液净化时，体外循环仪、医疗耗材和血管通路是不可或缺的条件，其中，血管通路是最容易出现异常的环节，其质量的高低决定着治疗效果的好坏[2]。血管通路有导管，有内瘘患者，而内瘘穿刺患者常见的并发症是穿刺点出血，医学领域对穿刺点出血的认定标准是在穿刺前后用棉签轻轻擦拭，若棉签被血液浸染，就可以认定为出血[3]。穿刺点出血不仅丢失患者血液，提高患者感染的风险，还为血栓形成、体液丢失等危险提供了机会，患者的生命受到威胁，经济压力增大，产生了医疗资源的浪费，同时容易引发纠纷。对此，需要给予患者高效、合理的护理措施进行预防，做好血管的保护工作。本文对穿刺点出血的原因，预防措施和止血方式进行了综述，希望可以降低穿刺点出血的发生概率。

一、穿刺点出血的原因

1.1 治疗因素

目前我国穿刺采用的手法以绳梯法和扣眼钝针穿刺法为主。绳梯法穿刺要求两个针眼在穿刺过程中逐步转变为绳梯样并同时上下移动，使其成为3-5个穿刺点，每个穿刺点之间要相隔1-2cm，在确定好所有的穿刺位置后，从第一个穿刺点进行穿刺[4]。由于部分患者的血管长度有限，穿刺的血管长度小于5cm，在治疗的过程中可能发展为区域穿刺，从而使得血管壁更薄，提高了出血、动脉瘤等危险的发生可能性。扣眼钝针穿刺法会增加患者并发症的发生风险，尤其以感染和出血为主[5]。除了穿刺的手法以外，针头的材料和穿刺角度也是重要的原因之一，穿刺材料为金属针头，穿刺的角度较高，与皮肤保持着40°，经过脱水后，组织的张力和机体的负荷量明显下降，容易引起出血。按压的时间太短，按压的力度不足都是常见的原因。

1.2 患者自身因素

通常情况下，治疗血液净化治疗的患者都存在凝血功能障碍，加上患者对内瘘的认知不足以及自我护理的技能贫乏，此外，内瘘管壁变薄，患者排便困难，用力咳嗽时也容易引起出血。内瘘的血管狭窄，移植物发生感染都会导致近心端的静脉压上升，一旦静脉血液的回流受阻，就会引起穿刺点出血或渗血。姿势不当也会引起出血，若长时间保持穿刺一侧的侧卧状态，就会提高血液回流的阻力，进而出血。患者抗凝剂使用量大也容易造成穿刺点出血。

1.3 疾病因素

接受血液净化治疗的患者多为终末期的肾病为主，血小板的指标异常，体内存在大量的毒素，血管壁在此刺激下变得极为脆弱。新建内瘘的患者，由于其血管的成熟度较低，太早实施血液净化会导致血管壁逐渐变薄，弹性越来越差，出血的风险提高[6]。

二、预防穿刺点出血的措施

2.1 识别高危群体

尽快的识别高危人群是降低穿刺点出血的有力方式，缺少内瘘护理知识、便秘、咳嗽和高血压的人群都属于高危群体。对于此类患者，要予以患者针对性的健康教育。教会患者如何自我护理，加强患者的自护意识，提高自护技能。给予患者饮食、生活和体位指导，适当的予以心理安抚，对于服药的患者，要耐心告知注意事项，强调遵医嘱用药的重要性。

2.2 加快新瘘成熟

新内瘘手术完成的4-6周属于养成阶段，在此期间可以进行科学的功能锻炼[7]。指导患者每天进行功能锻炼。用红外线治疗仪照射内瘘处的皮肤，每天40分钟左右，加快内瘘成熟的速度。红外线治疗仪会产生热量，存在一定的热效应，可以提高内瘘处的温度，从而加快血液循环。治疗仪还可以刺激身体产生足够的血红素氧合酶-1，以此促进血管内皮的正常功能恢复，增加血流量，进而扩张血管。把桃仁、红花等中药材制作成药膏，将其敷贴于穿刺位置，再配以艾条的温和灸。

2.3 正确穿刺

1、把绳梯法和扣眼钝针穿刺法相结合，形成全新的双扣眼钝针穿刺法。新针法有两名护士创建两组扣眼，再由另一名护士交替使用扣眼。这一方法提高了穿刺的成功率，也降低了加隧道和并发症发生的风险。

2、要关注血流的速度，血流的速度大于300ml/min对血管造成的损伤极大。进针的角度关系到血管的吻合的情况。要严格把控血流的速度和进针的角度。

3、穿刺点不要选择距离关节过近和上肢的背侧，避免肢体活动造成的出血。

4、把V型的金属针头换成钝圆形的针头和塑料套管针，不仅降低了曾本，并发症的风险也会下降。

2.4避免血液回流时的高阻力

在治疗前要评估患者的出血风险，预防血栓形成、假性动脉瘤、血管狭窄等并发症的发生。血流回流的阻力持续升高就需要采取手术治疗假性动脉瘤，或者是遵医嘱使用扩张血管，溶栓的药物，降低回流的阻力，降低出血的风险[8]。患者避免上衣衣服过紧，造成静脉回流压力增大，避免长时间侧卧姿势，造成静脉回流压力增大。

2.5 使用新的固定按压方式

在穿刺成功后，用无菌纱布缠绕穿刺针，然后将其拉到进针的位置，向上对折后形成麻花状，最后进行固定。针梗贴近皮肤能有效降低出血的风险。治疗结束后，正确使用止血绷带。止血绷带的一端有硅胶材料制作的纱布，也可以是棉球的放置点，槽底是弧形，周围是固定框。弹性绷带放在收容槽的背面，利用子母扣和另一侧的绷带相连接。这样可以确保止血纱布和棉球的是受力均匀，不容易滑动，止血的面积扩大，止血的定位效果好。子母扣可以随意调节松紧，不会因压力的力度过大从而影响内瘘功能。

三、止血的方式

3.1 拉紧止血

用消毒液对穿刺点进行消毒清洁，然后缓慢的揭开隔离纸，用一只手把苯扎氯氨贴的一端贴在出血点的一侧，然后向对侧逐渐推动皮肤，直到药垫的中心对准出血位置，然后用另一只手把苯扎氯氨贴贴在患者的皮肤上，护理人员用手按压出血位置，两分钟后即可松手。苯扎氯氨贴的弹力较大，拉紧皮肤后可以减少接触面积，增大压力，采取加压的方式阻碍血液流出，达到止血的目的[9]。

3.2 改良输液贴止血

用胶带，敷垫和隔离纸组成无菌医用输液贴。把敷垫两边的胶带剪去，然后纵向对折，在敷垫中间位置沿着Y型剪开2/3。出血时，打开胶贴隔离纸，然后把输液贴放在穿刺点后，顺着针尖的方向将其拉动到针梗位置，填堵缝隙后捏紧胶带的两侧，交叉成V型固定在患者的皮肤上。使用的敷垫要达到1mm的厚度，吸收能力强，能完全封堵针梗和皮肤之间缝隙。该方法不会影响血液的正常流动，还规避了常规止血法产生的疼痛。

3.3 明胶海绵止血

明胶海绵具有极好的吸收能力，并且不溶于水，属于胶原蛋白制品[10]。明胶海绵止血的原理主要是血液流出后进入明胶海绵，血小板会发生破裂，释放大量的凝血因子，血液凝固的同时，海绵还发挥着支撑的作用，形成的血块堵住了血液流出通道，加快了止血的速度。把十来年固定明胶海绵放在出血点的上方，然后用创可贴对准海绵的中间进行固定，但止血的时间较长，容易为细菌的入侵提供机会，造成愈合的效果不佳。

3.4 微孔多糖止血球止血

把微孔多糖止血球喷洒到出血点上，用无菌纱布覆盖出血位置5-10分钟即可。止血球不适生物颗粒，能加快血液脱水的效率。颗粒的网状分子可以让血液中的蛋白和细胞聚集，形成黏性的凝胶，进而实现止血的目的。

3.5 藻酸钙止血敷料止血

藻酸钙敷料具有良好的吸收性和生物相容性，相关的研究指出，在5分钟内，藻酸钙敷料的止血效果达到57%，比起无药物敷料的止血效果更加明显。但受到血小板和抗血栓药物的影响，藻酸钙敷料使用存在一定的局限性，更适用于有出血倾向的患者。

四、总结

导致穿刺点出血的原因众多，在临床护理中要根据出血原因制定针对性的护理方案。但在临时操作中面对出血的情况，护理人员大多根据自身经验选择止血方式，止血的效果不佳再更换其他的止血手段。这不仅造成了医疗资源的浪费，也延长了患者治疗的时间，对患者的病情和经济状况都带来了一定的不利影响。对此，需要建立有效的出血评估机制，以提高护理效率。

参考文献：

[1]冯海涛.护理血液净化患者穿刺点出血的研究进展[J].中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生，2024(3):0001-0004.

[2]朱佳雯.血液净化患者治疗中穿刺点出血护理进展[J].中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生，2023(9):126-129.

[3]李玲玲，马逊，王蓉花，等.内瘘针外露穿刺法在血液透析患者穿刺中的应用效果[J].安徽医学，2024，45(4):497-499.

[4]俞亚芳.老年血液透析患者人造血管内瘘的穿刺与护理[J].中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生，2024(4):0178-0181.

[5]李芹，曹丽芳，朱玉云，等.血液透析病人动静脉内瘘患者采用不同的穿刺方法对护理质量与安全性的影响分析[J].智慧健康，2024，10(1):216-219224.

[6]刘萍，贺剑茵，秦琤，等.血液透析用动静脉内瘘穿刺点出血并发症的处理与预防经验分析[J].临床医学研究与实践，2024，9(12):131-134.

[7]张建，张慧敏，段艳艳，等.血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系的构建[J].护士进修杂志，2024，39(5):449-452471.

[8]李玲.影响血液净化护理安全管理因素的分析和应对策略[J].中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生，2024(4):0182-0185.

[9]吴洁琼.预见性护理在预防血液净化导管相关性血流感染中的应用价值[J].中国科技期刊数据库 医药，2024(1):0185-0188.

[10]史慧，陈瑶，王蕾，等.基于协同一体化护理模式的多单穿刺术在血液透析患者内瘘中的应用[J].医药高职教育与现代护理，2024，7(5):420-423.