快速康复外科护理模式在手汗症日间手术患者中的应用

摘要目的：分析快速康复外科护理模式在手汗症日间手术患者中的应用效果研究。方法：以湖北省中医院胸心外科病房2022年1月至2024年1月收治的119例手汗症患者为研究对象，分为观察组60例对照组59例。观察组采用日间手术模式，由责任护士按照快速康复临床路径实施护理。对照组常用常规外科手术模式，由病房护士按照外科常规临床路径实施护理。观察记录并对比两组患者的术后疼痛程度、首次下床活动时间、进食时间、平均住院时间、患者满意度。结果：观察组术后4h疼痛评分均低于对照组，下床活动时间、进食时间、平均住院时间均少于对照组，患者满意度优于对照组（P<0.05）。结论：本研究结果提示为手汗症患者实施快速康复外科护理后可缩短患者在住院期间的首次下床活动时间、住院时间，减轻患者疼痛，提高患者住院满意度。加速康复外科护理模式在手汗症日间手术治疗中具有理想的应用效果。

手汗症、加速康复、日间手术

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指由于体表外分泌腺过度分泌伴有手掌、足底、腋窝出汗的功能性疾病[1]，常见于年轻人，属于胸外科常见疾病，一般采用胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）手术治疗[2]。该手术也凭借手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、切口美观、整体效果良好等优点，逐步加入日间手术行列[3]。

近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念及相应护理模式逐步应用于临床，其目的是使患者能够更快康复出院[4-5]；日间手术模式以循证医学理论、临床路径为基础，对疾病诊疗流程进行优化，保证入院、手术和出院在24h内完成[6]，与快速康复目标契合。因此将两者融合，探索在日间快速康复模式下行ETS治疗，是否能更好地落实ERAS理念、解决手术治疗及时性的问题，提升患者满意度，加速患者康复出院的效果值得研究。因此，自2021年开始，我们开始应用快速康复理念、设计快速康复临床路径并应用于手汗症日间手术患者，取得较好效果，现将成果汇报如下：

1. 对象与方法

1.1研究对象

以湖北省某三级甲等医院2022年1月-2024年1月收治的119例符合手术适应症并接手手汗症手术治疗患者为研究对象。纳入标准[7]：①明确诊断为手汗症；②符合手术适应证（15-50岁、单纯重度手汗不伴其它部位、强烈手术愿望、重度手汗伴多种组合）;③无相对手术、绝对手术绝对禁忌症。排除标准：①精神疾病者;②自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者;③心率<55次/min，阿托品试验阳性患者;④容易发生重度CH的高危患者。根据入院顺序采用随机数字分组，实验组60例、对照组59例。本研究经过医院伦理委员会审批，两组患者本人及家属均签署知情同意书。

表1一般资料比较

1.2干预方法

两组均采用同一医护团队实施胸腔镜下胸交感神经切断（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）。实验组采用快速康复融合日间手术路径，对照组采用普通病房常规手术护理常规路径。

1.2.1实验组干预方法

从患者入院到出院，采用规范化外科快速康复日间手术诊治护理路径。见表1。

1.2.1.1入院前准备（日间快速康复流程图）

患者胸外门诊就诊时，进行详尽的入院前评估，介绍日间手术相关流程、手术注意事项，预约住院时间及手术时间。

1.2.1.2术前准备

住院当天早上空腹（禁食6h，禁饮4h)来病房办理住院、完善血常规、肝肾功能、凝血功能、术前四项、肺功能、胸部CT、心电图相关检查（日间手术检查通道）。若有异常进入普通病房。若无异常，责任护士利用视频、彩页、快速康复手册对患者进行详细介绍，使患者接受了解日间手术模式、快速康复流程，不因过快而不安，增加信心和依从性。术前不常规留置尿管。

1.2.1.3术中麻醉及手术

术中快速康复措施即为患者采取必要的保暖措施，具体措施：１、控制室内温度，保持为22～2６℃；２、控制手术台床面温度，保持为３３～３６℃；３、控制术中输入液体温度，维持温度在33～36℃。４、控制监测患者体温，保持体温≥36℃，避免低体温损伤。

1.2.1.4术后护理

患者转入日间病房，清醒后若无恶心呕吐术后２h可饮水，术后4~6h可进食。患者意识完全清醒且生命体征平稳后，责任护士会按照快速康复路径要求结合患者实际状态制定个性化护理方案。内容包括指导患者正确上下肢活动及早期下床活动。针对患者疼痛等不适，采用中医适宜技术局部穴位按摩、中医定向透药以及中医情志护理，积极改善患者症状。

1.2.1.5出院管理

患者经主管医生评估符合出院标准开具出院医嘱，责任护士进行出院宣教。目前科室针对手汗症患者已搭建微信回访咨询群，便于后续健康随访及相关数据收集。

1.2.2 对照组干预方法

采用外科常规手术护理模式。患者首日入院后，医生开具相关检查并向患者介绍手术相关内容及注意事项。手术前护士常规指导患者术前禁食12h，禁饮6h。手术当日护士完成术前留置尿管及留置针后待手术室接入。手术后麻醉复苏室复苏，生命体征平稳后送入病房，监测生命体征变化。住院期间复查相关指标，无特殊办理出院，出院后按医嘱随访。住院周期3-4天。常规手术组与ERAS日间组管理措施对照见表2。

1.3观察指标及资料收集方法

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件包录入并处理分析数据。计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数、标准差描述，组间比较采用ｔ检验。

2结果

2.1两组一般资料比较。

两组均完成样本研究。实验组男35例，女25例，平均年龄（21.0±3.5）岁，平均手术时间（69.45±18.84），重度手汗症50（83.3）中度10（16.6）。对照组男29例，女30例，平均年龄（20.9±3.2）,平均手术时间（70.25±15.81），其中重度手汗症57例（96.6）重度2例（3.4）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（（P＞0.05），具有可比性。

2.2两组术后恢复指标比较

实验组术后4小时VAS评分、下床活动时间、进食时间、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义。见表3

2.3两组患者满意度比较

本科室自定义专科患者出院满意度问卷，由随访护士统一于出院第3d进行电话随访，患者均无复发病例，无胸闷和呼吸困难。实验组患者满意度99.3%高于对照组患者满意度96.5%。

3讨论

1、ERAS日间手术管理应用现状

日间手术概念最早于1909年由英国小儿外科医生JamesNicoll提出，2003年国际日间手术协会将其定义，20世纪90年代初Vallières等率先将日间手术模式应用于胸外科。21世纪初Molins等开始研究报道了胸外科门诊手术的临床效果和评价。ERAS理念最早于2001年由丹麦外科医生Kehlet报道，２００６年引入我国，目前已广泛应用于腹部外科(胃肠手术、肝、胆、脾脏等手术)，普胸外科手术(肺脏手术、食管手术)，矫形外科手术，泌尿外科(膀胱、前列腺等手术)，骨科和妇科等领域。临床意义和促进术后康复效果被系列权威文献肯定。日间手术与ERAS共同点在于，以患者为中心，通过不断优化化围手术期各种处理来加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用和减轻社会及家庭负担。因此，在确保患者治疗安全的前提下，将日间手术与ERAS理念及措施在患者术前、术中、术后进行融合，相对于常规护理下的择期手术，更能明显优化术前检查时间分配效率，从而增强患者及家属依从性，进而有效保障医疗质量，提升患者满意度，最大化利用医疗资源，保障日间手术的配置，最后真正实现了患者利益最大化，与本次实验结果一致性。

2、快速康复临床护理路径结合日间手术对患者的影响

2.1本研究结果显示，基于同一医护团队及住院环境，开展ERAS的日间手术模式后，患者评价住院时间由3.26天缩短至1.26天，住院费用从平均2.5万降低1.1万，患者满意度96.5%提升至99.3%。在采用快速康复日间手术护理路径，运用多模式镇痛、缩短术前术后禁食禁饮时间、鼓励患者早期下床活动、有效缩短了患者的住院时间，护理上而言，减少操作性和用药，患者而言，减少患者费用和住院时间。

2.2能够提升患者满意度，原因可能由于：1、快速康复有效缩短患者术前术后禁食禁饮时间，不留置尿管、不限制术后患者体位、鼓励早期下床活动，有效改善患者自身实际舒适度。2、整体住院时间和住院费用的减少带来的实质经济利益，切实减轻患者经济负担。3.中医院内中医适宜技术的多年应用与常年来的品牌效应知名度，在缓解患者不适症状基础上，也给予了患者充分的安全感和信任度。4、多模式镇痛的运用、无痛无呕观念的更新、快速康复病房的构建、日间手术模式的成熟，延续护理模式的执行，专业的快速康复团队，让患者充分感受和体验。

4. 结论

与常规护理相比较，快速康复下日间手术模式能最大程度利用各种资源，促进患者康复，是安全有效的。但本研究存在一定的局限性，样本量较小，且只观察了两组术后24 h的指标。建议开展多中心的临床试验，扩大样本量，延长观察时间，增加观察的指标，在更多的高龄患者中开展快速康复外科护理模式。

参考文献：

[1]涂远荣,刘彦国. 中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28 (10): 1133-1139.

[2]Lai FC, Tu YR, Li YP, et al. Nation wide epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in the People's Republic of China.Clin Auton Res, 2015, 25(2): 105-108.

[3]Tu Y, Luo R, Li X, et al. Hypermyelination and overexpression of neuregulin-1 in thoracic sympathetic nerves in patients with primary palmar hyperhidrosis. J Clin Neurosci, 2012, 19(12): 1651- 1653.

[4]廖雨萍. 经皮穿刺胸交感射频治疗原发性手汗症的围手术期护理[C]// 中华医学会,中华医学会疼痛学分会. 中华医学会疼痛学分会第十九届学术年会论文汇编. 南昌大学第一附属医院;, 2023: 2. DOI:10.26914/c.cnkihy.2023.054281.

5]贺海奇,赵恒,马磊,等. 基于加速康复外科理念手汗症日间手术安全性与可行性的回顾性队列研究 [J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30 (11): 1556-1560.

[6]卓玉双,江金治. 快速康复外科护理在手汗症日间手术患者中的应用 [J]. 中国医药指南, 2023, 21 (26): 153-155+159. DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2023.26.018.

[7]付紫辉,蒋明,许华晔,等. 加速康复外科理念下的日间模式胸腔镜下交感神经切断术治疗手汗症的临床效果分析 [J]. 中国社区医师, 2023, 39 (09): 49-51.