以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训在产科实习教学中的应用研究

摘要：目的：研究以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训在产科实习教学中的应用价值。方法：选取2023年7月-2024年5月参与本院产科实习教学的实习生40名展开研究，按照随机抽签形式分组，纳入各组20名。对照组行常规产科实习教学培训，观察组行以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训。采取客观结构化临床考试(objective stuctured elinical examination, OSCE)形式，统计出科时两组实习生体格检查、临床思维与决策能力；统计两组实习生的教学评价问卷：对不同教学模式提升学习兴趣、提高学习效率、提升学生自信心、加强临床动手能力、培养临床思维能力、培养团队协作能力、教学灵活性、教学创新性、教学时间安排合理九项进行问卷统计。结果：观察组产科实习生的体格检查、临床思维与决策能力、病史采集、出科成绩均高于对照组。观察组调查问卷中，各项教学相关评分偏高（P<0.05）。结论：产科实习教学中，以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训可有效提高实习生的临床水平，且有诸多优势，可帮助实习生奠定基础，为其今后的产科实践提供指引。

关键词：临床胜任力；递进式；临床诊疗思维培训；产科实习教学

在产科实习教学领域，传统教学模式逐渐难以满足培养高素质产科医生的需求。以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训应运而生。它旨在通过系统、有序的教学方法，从基础认知逐步深入到思维引导与实践强化，使实习医生在掌握产科知识与技能的同时，构建起科学高效的临床诊疗思维体系，从而更好地应对复杂多变的产科临床工作，为培养优秀的产科专业人才提供一种创新且富有成效的教学途径[1]。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2023年7月-2024年7月参与本院产科实习教学的实习生40名展开研究，按照随机抽签形式分组，纳入各组20名。对照组男女10:10；观察组男女9:11。两组实习生的性别、年龄无对比意义P>0.05。本研究符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则；实习生知情并同意；研究对象基础课程教材无差异；排除中途退出者；排除此前有以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训参与经历者。

1.2方法

对照组行常规产科实习教学培训：

理论授课：教师在教室集中讲解产科的基础理论知识，包括女性生殖系统解剖与生理、妊娠生理、正常分娩过程、产褥期生理变化等。利用教材、图片、PPT 等教学资源，详细阐述各个知识点，如讲解分娩机制时，通过动画演示胎儿在骨盆腔内的旋转过程，帮助学生理解。同时，介绍常见产科疾病的病因、病理、临床表现、诊断方法和治疗原则，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等[2]。

临床带教：带领学生进入产科病房、产房和门诊进行实地学习。在病房，教师选择典型病例，向学生介绍患者病情后，进行床旁教学。例如，示范如何进行产科腹部检查，包括四步触诊法确定胎位、宫底高度测量、胎心听诊等，让学生分组练习，教师在旁指导纠正。在门诊，学生观摩教师对孕妇的产前检查过程，学习如何询问病史、进行孕期保健指导、解读产检报告等。在产房，学生观看正常分娩过程，了解分娩的三个阶段及助产操作，如会阴侧切、接生等[3]。

病例讨论：定期组织病例讨论课，教师选取一些复杂或具有代表性的病例资料，引导学生分析讨论。学生根据所学理论知识，对病例的诊断、治疗方案发表自己的见解，教师进行总结点评，加深学生对知识的理解和应用能力。例如，针对妊娠期糖尿病患者的病例，讨论如何制定饮食控制方案、血糖监测频率以及胰岛素使用时机等。

观察组行以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训：

1）第一阶段   建立建立临床诊疗思维框架,掌握病史采集、体格检查、病历书写、医嘱开立，期间贯穿医患沟通内容：①带教老师通过微视频、角色扮演、TSP、个案教学、小组讨论等模拟教学方式进行医患沟通、病史采集、体格检查示范教学; ②实习生需完成一例以上住院病人的接诊，完成病史采集、体格检查、书写大病历并开具医嘱，期间医患沟通及人文关怀贯穿整个过程，由带教老师进行点评并正确示范。

2）第二阶段    完善临床诊疗思维流程，掌握病例报告、病例讨论、辅助检查判读、基本技能操作及个体化诊疗方案：①每日晨会时实习生选择一位经管病人进行病例报告包括病史概括、目前诊断、主要辅助检查结果判读、入院诊疗方案、目前病情、待解决问题及进一步诊疗思路；②产科专科操作包括宫高腹围测量、四部触诊、听胎心音、骨盆测量、宫缩频率及强度观察、阴道内检等，带教老师提供微视频给学生学习，并结合真实病人进行示范，带教老师示范时强调操作要点、注意事项，征求患者同意后由实习同学进行操作；有创操作包括接产、剖宫产等；一周内进行2～3次接产、剖宫产的相关带教，包括器械辨识、无菌观念、消毒铺巾、分娩机制、盆腔解剖结构学习以及简单缝合操作，期间加强医患沟通及人文关怀的培训。③一周内进行2～3次病例讨论以及检验检查解读及胎心监护判读，带教老师事先确定病例，提出问题，学生提前预习内容并收集资料，融入PBL、CBL、SBME及翻转课堂的教学模式，病例讨论时每个同学积极发言并讨论，带教老师引导并设置模拟医学情境，由学生进行临床思维决策，制定诊疗方案，最后由老师总结。

3）第三阶段  规范临床诊疗思维并进行强化：①带教老师设计病例，提前告知学生并提出问题，让其通过UpToDate、PubMeb、博库科技等搜集循证医学资料，指导学生绘制临床思维导图并对其进行评价和完善，规范并强化学生临床诊疗思维，逐渐形成循证-评价-决策的思维方式；②老师作为标准化病人，引导学生进行病史采集、体格检查、诊断依据归纳、诊断、鉴别诊断，制定个体化诊疗方案，书写格式化病历，以SBME模式设置虚拟情境，将医患沟通及人文关怀培训贯彻始终，一周2次。

考核评价方法：出科前对两组学生进行考核评价

1）教师对学生评价  

分为两部分：a.理论知识考核：以书面试卷形式，满分100分。b.临床技能考核：以教师标准化病人形式考核，包括病史采集+体格检查+病历书写+技能操作+临床思维决策+医患沟通能力，分别采用结构化量表进行打分评估

2）学生评价

采用问卷调查方式，学生对带教形式、教师的满意度、学习效果以及自身能力进行评价[7-8]。

1.3观察指标

采取客观结构化临床考试(objective stuctured elinical examination, OSCE)形式，统计出科时两组实习生出科成绩，病史采集，体格检查、临床思维与决策能力包含辅助检查判读、病例分析与处理。应急处理能力，评分标准如下：

临床思维与决策评分指标如下：病史特点归纳15分；诊断及依据15分；鉴别诊断要点15分；治疗原则和措施15分；专业知识提问(根据题量分配)15分；伦理、人文及职业素养提问(根据置量分配)15分；提练教括和沟通表达能力10分，总分100分。

体格检查评分指标如下：专科检查包含产科四步触诊48分，骨盆外测量15分；其他查体25分；整体评价12分，总分100分。

病史采集：基本常识10分；现病史、既往史、个人史、家族史50分；问诊技巧20分；医患沟通20分。

出科试卷:A1型题60分，A2型题20分，A3/A4型题20分

统计两组实习生的教学评价问卷：对不同教学模式提升学习兴趣、提高学习效率、提升学生自信心、加强临床动手能力、培养临床思维能力、培养团队协作能力、教学灵活性、教学创新性、教学时间安排合理九项（各项0-5分）进行问卷统计。

1.4统计学处理

对观察组和对照组的理论成绩及技能成绩分别进行统计，采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以（%）表达，采用 χ2 检验，P＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

 2.结果

观察组产科实习生的体格检查、临床思维与决策能力、病史采集、出科成绩均高于对照组。P<0.05。见表1。

表1 两组产科实习生的OSCE出科成绩对比

观察组调查问卷中，各项教学相关评分偏高。P<0.05。见表2。

表2  两组产科实习生的教学评价统计

3.讨论

产科实习教学中，以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训有助于实习医生知识体系的深度构建。在基础认知阶段，深入梳理产科知识，如妊娠生理与母体变化的内在联系等，使学生对产科知识有更系统全面的理解，为临床诊疗奠定坚实基础。这避免了传统教学中知识碎片化的问题，让学生能从整体把握产科医学知识架构，提升其对知识的整合与运用能力[9]。

以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训可极大地提升实习生的诊疗思维能力。在思维引导阶段，通过病例分析训练与小组讨论反馈，促使学生学会从多角度思考产科病症。例如面对妊娠期腹痛，能全面考虑各种可能病因并准确鉴别诊断，改变传统教学中被动接受知识、思维局限的状况，培养学生独立思考、逻辑推理与批判性思维能力，使其在面对复杂临床情境时能迅速准确地做出判断，制定合理诊疗方案[10]。

以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训能够有效增强实习生的实践操作技能与应急处理能力。实践强化阶段的模拟诊疗和复盘总结，让学生在近似真实的环境中反复练习产科操作，如难产处理、产后出血应对等。通过模拟实践中的失误与反思，学生能不断优化操作流程，提高技能熟练程度。同时，培养其在紧急状况下保持冷静、有条不紊地组织诊疗工作的能力，这是传统教学难以给予的实战经验积累，能有效缩短实习医生从校园到临床岗位的适应期。

另外，以临床胜任力为导向的递进式临床诊疗思维培训有利于促进团队协作与沟通能力发展。在模拟诊疗和临床实践中，学生需要与教师、护士及其他医疗人员密切合作。这种培训模式要求学生学会准确传达病情信息、理解他人指令并有效配合团队行动。例如在处理产后并发症时，与麻醉师、护士协同工作，通过不断的实践锻炼，提升其团队协作与沟通交流技巧，为今后在临床工作中融入医疗团队做好充分准备。

综上所述，该培训模式对产科实习教学具有多维度的重要价值，能全面提升实习医生的综合素质与临床胜任力，推动产科医学教育向更高质量发展。

参考文献：

[1]朱维培.线上教学翻转课堂模式在妇产科临床实习教学中的应用效果观察[J].实用妇科内分泌电子杂志, 2023, 10(24):99-101.

[2]吴妙芳,王丽娟,李晶,等.临床操作示范视频在妇产科实习中的作用[J].中国继续医学教育, 2022, 14(15):106-110.

[3]张雪芳,穆博然.叙事医学课程在妇产科临床实习中的应用探讨[J].继续医学教育, 2024, 38(4):109-112.

[4]王丹,宋佳佳,蒋南,等.融入临床诊疗伦理的CBL教学法在妇产科实习教学中的应用[J].中国继续医学教育, 2022, 14(15):35-38.

[5]黄玉珠,杨有莲.标准化病人结合案例教学法在妇产科临床课间实习中的实践与探索[J].内蒙古医科大学学报, 2022, 44(S01):68-69.

[6]张琳,吕习习,孙彦奇.CDIO教学模式联合Mini-CEX在产科实习护士中的应用[J].国际医药卫生导报, 2024, 30(12):2102-2106.

[7]刘美娅,赵甲,白玉芳,等.课程思政融入到妇产科教学中的探索[J].教育进展, 2023, 13(10):8154-8159.

[8]余小珍.妇产科实习中医临床护理路径教学法的应用[J].中国中医药现代远程教育, 2024, 22(18):60-62.

[9]王文文,刘浩宇,陈敏秀,等.基于微信平台的整合医学教学模式在国际留学生妇产科临床实习中的应用[J].中国临床医生杂志, 2024, 52(6):749-752.

[10]熊廷川.整合医学理念在妇产科临床实习教学中的应用效果[J].妇儿健康导刊, 2023, 2(19):196-198.

项目名称：东阳市人民医院院内教学改革项目（202301JG）