路径化皮肤管理方案在肠造口患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤预防中的应用

摘要  目的：探讨路径化皮肤管理方案在肠造口患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤预防中的应用。方法：纳入2023年1月~2024年6月本院肛肠外科收治的肠造口患者85例，采用电脑随机抽样法分为2组。对照组42例予常规肠造口护理及健康指导，观察组43例则在此基础上实施路径化皮肤管理方案。评价和比较两组造口自我护理能力和生活质量；统计和比较两组患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤的发生情况。结果：干预前两组造口自我护理能力及生活质量评分相似，无统计学差异（P＞0.05）；实施路径化皮肤管理方案后，两组肠造口自我护理能力及生活质量评分均有所上升，以观察组改善更为明显，有统计学意义（P＜0.05）；在造口周围潮湿相关性皮肤损伤发生率的比较中，观察组明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。结论：对肠造口患者实施路径化皮肤管理方案，可有效提高患者的造口自我护理能力，预防并减少造口周围潮湿相关性皮肤损伤的发生，改善造口患者的生活质量。

关键词  路径化皮肤管理方案；肠造口；造口周围潮湿相关性皮肤损伤

结直肠癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居于高位。低位直肠癌由于癌肿位置接近肛门，为彻底切除癌肿，常无法保留肛门结构，需同时行肠造口术，代替肛门行使排便功能。由于出院后患者需独立进行肠造口的自我管理和维护，而肠造口相关知识的缺乏和操作技能不熟练直接影响了肠造口护理质量，导致造口周围潮湿相关性皮肤损伤、造口狭窄、造口旁疝等并发症的发生[1]。造口周围潮湿相关性皮肤损伤（peristomal moisture-associated skin damage,PMASD）是指造口周围皮肤、组织长时间暴露于粪便、伤口渗出物等潮湿源中引起的表皮局限性、不完全性的缺失，可表现为造口周围皮肤发红、疼痛、糜烂等，严重者损伤可达真皮层[2]。PMASD的发生不仅造成患者的身心痛苦，加重护理的难度，频繁更换造口袋还增加了医疗费用的支出，严重降低了造口患者的生活质量[3]。路径化皮肤管理方案是指充分评估皮肤情况，分析可能导致皮肤问题的危险因素，从皮肤清洁、皮肤护理、皮肤问题防护等方面制定计划性、程序性的护理方案，以预防并减少皮肤相关并发症的发生[4]。本文对肠造口患者实施路径化皮肤管理方案，对造口周围潮湿相关性皮肤损伤的预防效果满意。如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：纳入2023年1月~2024年6月本院肛肠外科收治的肠造口患者85例，采用电脑随机抽样法分为2组。对照组42例，男女比例23:19，年龄37岁到76岁，平均（56.3±2.8）岁；观察组43例，男女比例25:18，年龄38岁到74岁，平均（55.9±3.2）岁。纳入标准为：（1）诊断为直肠癌，留有肠造口；（2）经治疗病情平稳；（3）能够有效沟通，有自主行为能力；（4）能够配合研究和问卷；（5）知情同意。排除标准为：（1）接受二次造口手术者；（2）合并有炎症性肠病等可导致腹泻的疾病者；（3）无自主行为能力者；（4）由照顾者协助造口维护，且照顾者为雇佣关系；（5）沟通困难者；（6）无法配合研究者；（7）因病死、转院等因素中途退出或失访者。研究前对比两组患者的基线资料，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规肠造口护理及健康指导，即术后指导患者正确的造口袋更换流程和造口周围皮肤护理方式，予以相应的心理护理，改善患者的负面情绪；出院后嘱患者定期来院复查并评估造口恢复情况，同时护士应予以针对性的指导和干预，处理造口相关并发症。观察组则在此基础上实施路径化皮肤管理方案，具体方法如下：（1）术前评估：肠造口手术前，护士应与手术医生共同进行造口定位，肠造口应位于腹直肌处，注意避开皮肤褶皱、骨隆突处和皮肤瘢痕处，注意避开腰带易磨损处，并以患者在任何体位都能看到造口为宜；根据患者的腹部形状、造口类型和特征、个人生活习惯等选择合适的底盘。同时，通过一对一访谈了解患者及其家属对于肠造口的认知和相关知识掌握情况，予以针对性的健康宣教，明确肠造口的意义和重要性，提高患者及其家属的配合度。（2）系统化造口健康教育：术后应根据患者的恢复情况，手把手指导患者及其家属造口的自我护理要点。首先介绍各类造口护理用品，包括造口底盘、造口袋、造口护肤粉、防漏膏、液体皮肤保护膜等，指导患者正确选择和使用造口护理用品；教会患者造口袋更换的流程。首先应测量造口大小，根据造口的形状和大小对造口底盘进行裁剪，造口底盘的直径应比造口的直径大0.3cm；告知患者造口的大小可发生变化，如水肿消退后，造口会适当缩小。指导患者观察造口周围皮肤，包括有无疼痛、发红、肿胀、皮肤糜烂或破损等；轻柔去除旧的造口袋，避免造口皮肤损伤；清洁造口周围皮肤，使用造口护肤粉和（或）皮肤保护膜后，酌情选择使用防漏膏或防漏贴环，再正确粘贴底盘，安装造口袋。建议患者每周更换造口袋1~2次，可在清晨空腹时更换，或根据需要随时更换。出院前应要求患者或其家属独立进行造口袋的更换，护士对其操作进行评价，对其操作不当之处或掌握不全面之处予以针对性的重点指导[5]。（3）皮肤问题的处理：通过图片展示和视频宣教等形式帮助患者认识造口周围潮湿相关性皮肤损伤的表现，帮助其正确识别，嘱其每日观察造口周围皮肤情况，以便及早发现造口周围皮肤问题。指导患者正确处理造口皮肤问题，皮肤红斑可使用皮肤保护膜、水胶体敷料和低刺激性的面霜；如出现中等或少量渗出液，可使用吸收性较好的亲水胶体粉末；大量渗出液可使用泡沫敷料或其他吸收性较好的敷料。指导患者来院造口门诊寻求专业的护理诊治，如使用造口粉或屏障膜治疗受损皮肤；潮湿性皮炎应使用防漏膏等减少渗出；皮肤问题严重可使用抗炎药物以减轻炎症。（4）风险评估和预见性干预：护士应充分评估患者可能发生PMASD的危险因素，如是否有视听障碍，是否无法独立进行造口的自我护理，评估患者更换造口袋的程序是否正确等，予以针对性的指导，嘱患者及时排放造口袋内的排泄物，避免造口袋中的内容物长时间浸泡并刺激皮肤。嘱患者减少稀糊状、含水量较多的食物的进食，以减少粪便中的含水量，从而避免水样便、糊状粪便外渗的风险，以及可能对皮肤造成的损伤[6]。在患者出院后通过电话回访等形式进行辅助指导。

1.3 观察指标：评价和比较两组造口自我护理能力和生活质量；统计和比较两组患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤的发生情况。

1.3.1 造口自我护理能力：评价采用杜晓妍编制的肠造口患者自我管理行为问卷[7]，用于评价造口患者的饮食行为、信息获取、药物服用、体育锻炼等，共41个条目，采用1~5分评价，总分41~205分，评分与造口患者自我护理能力成正相关。

1.3.2 造口生活质量：评价采用吴雪等译制的肠造口生活质量问卷（Quality of Life Questionnaire for People with Ostomy,The Stoma-QOL）[8]，用于对肠造口患者的心理、社会交往等进行评价，共20个条目，予以1~4分评分，总分20~80分，评分越高表示肠造口患者的生活质量越好。

1.3.3 造口周围潮湿相关性皮肤损伤：根据专家共识和指南建议，PMASD的诊断标准为：患者主诉造口局部瘙痒、疼痛，或有烧灼感；出现皮肤红斑、水疱、皮肤糜烂或剥脱，伴或不伴有渗液；造口袋黏附困难，易脱落。

1.4 统计学方法：数据经整理后录入SPSS22.0统计学软件处理，t检验用于分析造口自我护理能力和造口生活质量，卡方检验用于分析PMASD发生率，以P＜0.05判断两组对比有统计学意义。

2、结果

2.1 干预前两组造口自我护理能力及生活质量评分相似，无统计学差异（P＞0.05）；实施路径化皮肤管理方案后，两组肠造口自我护理能力及生活质量评分均有所上升，以观察组改善更为明显，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1    两组症状评分的比较（分）

2.2 在PMASD发生率的比较中，观察组明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），详见表2。   

表2    两组PMASD发生率的比较n（%）

3、讨论

肠造口术是低位直肠癌患者重要的治疗方式之一，用于解决患者在直肠癌根治术后的排便障碍问题。然而由于肠造口改变了正常的排便方式和结构，加之患者及其家属对肠造口的自我护理缺乏相关知识和技能，极易导致各类造口相关并发症的发生。肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤是最为常见的并发症之一，由于造口及周围皮肤浸渍在潮湿中引起，主要表现为造口周围皮肤发红、水肿、糜烂和皮肤损伤[9]。有调查显示[10]：肠造口患者中PMASD的发生率高达33.3%，严重影响了患者的身心健康和生活质量。

路径化皮肤管理方案是以患者为中心，从术前到术后实施程序化、计划性的皮肤护理措施以保持皮肤的完整性，预防相关并发症的发生。文献支持：准确的术前造口定位有助于造口相关并发症的发生[11]。本文在术前根据患者的生活习惯进行造口定位，确保患者在任何体位都能观察造口，并减少了由于体位、腰带磨损等引起的造口皮肤损伤。此外，指导患者合理选择造口皮肤保护用品，由于造口缝隙中流出的粪便和肠液是造口PMASD的主要原因，因此，指导患者正确裁剪造口底盘，选择合适的防漏膏、防渗漏产品和造口皮肤护理产品能够有效预防造口内容物的渗出，同时减少对于造口周围皮肤的刺激，从而预防PMASD的发生。系统化的健康教育和准确的评估有助于早期识别皮肤问题并予以相应的护理，本文通过多种形式的健康教育明确了PMASD的临床表现和危险因素，有助于患者自我观察和及早发现；同时提供了皮肤问题的处理方式教育，患者能够掌握PMASD的处理方法，从而正确处理，促使创面的及早恢复，减少对患者造成的身心痛苦。本文结果显示，观察组造口自我护理能力在干预后明显优于对照组（P<0.05），分析是由于实施路径化皮肤护理方案从术前、术后到出院后为患者提供连续性的健康教育和健康咨询，提高了患者对于肠造口相关知识的认知和掌握，增强了患者造口自我管理技能。本文结果显示，观察组PMASD发生率明显低于对照组（P<0.05），分析是由于路径化皮肤护理方案帮助患者掌握了PMASD的发病原因、临床表现和预防措施，患者能够自我观察、及早识别，并能正确选择造口用品，进行规范的造口自我护理，有效处理造口相关并发症，从而降低了PMASD的发生。随着患者肠造口自我护理能力的提高和并发症发生率的降低，观察组造口生活质量明显改善。

综上所述，本文对肠造口患者实施路径化皮肤管理方案，有效提高了患者的造口自我护理能力，对预防并减少造口周围潮湿相关性皮肤损伤的发生，改善造口患者的生活质量起到了积极作用。

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